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TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS

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DA O O LESI N AL CEREBRO CAUSADA POR FUERZAS EXTERNAS MEC NICAS. CARACTERIZADO POR ALTERACI N DE LA CONCIENCIA (AMNESIA O COMA) CON CORTO ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS


1
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
2
DEFINICION
  • TRAUMA CRANEAL CON REPERCUSION NEUROLOGICA

3
DEFINICION 2
  • NO EXISTE CONCENSO UNIVERSAL
  • DAÑO O LESIÓN AL CEREBRO CAUSADA POR FUERZAS
    EXTERNAS MECÁNICAS. CARACTERIZADO POR ALTERACIÓN
    DE LA CONCIENCIA (AMNESIA O COMA) CON CORTO
    (MINUTOS) O LARGO (MESES, INDEFINIDO) TIEMPO DE
    DURACION (LEHMKUHL EN 1996)
  • TRAUMA CRANEAL CON REPERCUSION NEUROLOGICA.
    DISMINUCIÓN DE LA CONCIENCIA, SÍNTOMAS FOCALES
    NEUROLÓGICOS, AMNESIA POSTRAUMATICA
  • CUALQUIER LESIÓN FÍSICA, O DETERIORO FUNCIONAL
    DEL CONTENIDO CRANEAL, SECUNDARIO A UN
    INTERCAMBIO BRUSCO DE ENERGÍA MECÁNICA

4
EPIDEMIOLOGIA
  • 1ª CAUSA DE MUERTE e INCAP. EN lt 49 AÑOS 6ª
    CAUSA DE MUERTE e INCAP. EN gt 50 AÑOS
  • AFECTA PRINCIPALM A POBLACION ACTIVA
  • GENERA GRANDES SECUELAS
  • RELACION HOMBRE/MUJER 3 a 1
  • PRINCIPALES CAUSAS ACC TRANSITO, DOMESTICOS,
    DEPORTIVOS, CAIDAS Y SUCESOS BELICOS
  • EN TRAUMATISMOS GRAVES, MORTALIDAD SE APROXIMA
    AL 50

5
EPIDEMIOLOGIA 2
  • EN CUBA CUARTA CAUSA DE MUERTE, OCUPANDO EL
    PRIMER LUGAR LOS ACCIDENTES DE TRANSITO CON UNA
    TASA DE 22.3 X 100 000 HABITANTES EN EL 2001
  • EN ESTADOS UNIDOS DOS MILLONES SUFREN UNA LESIÓN
    CEREBRAL TRAUMÁTICA CADA AÑO Y 80.000 PADECEN
    DISCAPACIDADES A LARGO PLAZO 
  • EN ESPAÑA 200 CASOS POR 100,000 hab

6
ESTUDIO EN HOSPITAL CALIXTO GARCIA
  • 126 HISTORIAS CLÍNICAS POR TCE EN LA UCI 96-98
  • 98 HOMBRES. 28 MUJERES
  • GRUPO ETARIO PREDOMINANTE 21 A 41 AÑOS
  • DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES AL INGRESO CONTUSIÓN
    CEREBRAL 62
  • HEMATOMA SUBDURAL 29
  • EDEMA CEREBRAL 25
  • COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES FUERON
    EMPEORAMIENTO NEUROLÓGICO 4
  • SEPSIS RESPIRATORIA 29
  • 52 FALLECIDOS DE LOS CUALES 33 LLEGARON A LA
    MUERTE ENCEFÁLICA Y 20 DE ELLOS FUERON DONANTES
    DE ÓRGANOS

7
FISIOPATOLOGIA 1
  • EL TCE GENERA DOS TIPOS DE MECANISMOS BASICOS,
    PRIMARIO Y SECUNDARIO, INTIMAMENTE RELACIONADOS
  • MECANISMO LESIONAL PRIMARIO EN EL QUE SE PRODUCEN
    LESIONES NERVIOSAS Y VASCULARES INMEDIATAMENTE
    DESPUÉS DE LA AGRESIÓN, COMO LACERACIONES,
    FRACTURAS DE CRÁNEO, CONTUSIONES, HEMATOMAS
    INTRACRANEALES Y LA LESIÓN AXONAL DIFUSA
  • EL MODELO DE IMPACTO PUEDE SER DE DOS TIPOS
    ESTÁTICO Y DINÁMICO

8
FISIOPATOLOGIA 2
  • MODELO ESTÁTICO, PROVOCA LESIONES ANATÓMICAS EN
    PIEL (DERMOABRASIÓN, LACERACIÓN Y HERIDAS),
    FRACTURAS DE CRÁNEO, LESIONES FOCALES
    (CONTUSIONES, HEMORRAGIA)
  • LES. FOCALES. HEMORRAGIA INTRACRANEAL
    CLASIFICADAS COMO MENÍNGEAS O CEREBRALES.
    ORIGINAN HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL SÚBITA CON
    COMPRESIÓN RÁPIDA DE ESTRUCTURAS CEREBRALES.
  • LA TAC ESTABLECE UN DIAGNÓSTICO CLARO LOCALIZANDO
    LA LESIÓN DE FORMA PRECISA

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FISIOPATOLOGIA 3
  • A) HEMORRAGIA EPIDURAL AGUDA PÉRDIDA DE
    CONOCIA SEGUIDA POR UN PERÍODO LÚCIDO, DEPRESIÓN
    HEMIPARESIA CONTRALATERAL. PUPILA FIJA Y DILATADA
    DEL LADO DEL IMPACTO
  • B) HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
  • F. HIC, COMPRESIÓN DE VENTRÍCULOS LATERALES,
    DESPLAZAMIENTO DE LA LÍNEA MEDIA. ASOCIA H.
    INTRAPARENQ
  • C) HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
  • CEREBRAL

10
FISIOPATOLOGIA 4
  • MODELO DINÁMICO LESIÓN POR ACELERACIÓN-DESACEL
    ERACIÓN
  • ES EL CRÁNEO EL QUE SE DESPLAZA
  • ES RESPONSABLE DE LA LESIÓN AXONAL DIFUSA QUE
    DARÁ LUGAR AL COMA POSTRAUMÁTICO, CONTUSIONES,
    LACERACIONES Y HEMATOMAS INTRACEREBRAL

11
FISIOPATOLOGIA 5
  • UN MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO RESPONSABLE DE
    LESIONES CEREBRALES PRODUCIDAS POR ALTERACIONES
    INTRACRANEALES Y SISTÉMICAS COMO HIPOTENSIÓN
    ARTERIAL, HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA, HIPERTERMIA,
    HIPER O HIPOGLICEMIA, ACIDOSIS, ANEMIA,
    HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL, HEMATOMA CEREBRAL
    TARDÍO, EDEMA CEREBRAL, CONVULSIONES,
    VASOESPASMO, ETC

12
FISIOPATOLOGIA 6
  • UN MECANISMO TERCIARIO EN EL QUE ESTÁN
    IMPLICADOS PROCESOS FISIOPATOLÓGICOS COMPLEJOS Y
    NEUROQUÍMICOS QUE SE INTERRELACIONAN Y SE
    RETROALIMENTAN ENTRE SÍ Y QUE SE INICIAN
    POSTERIOR AL TCE PARA CONTINUAR EN LAS HORAS
    SIGUIENTES Y PRIMEROS DÍAS, COMO LIBERACIÓN
    MASIVA DE AMINOÁCIDOS EXCITADORES QUE BAJAN LA
    FORMACIÓN DE ATP, FACILITANDO LA ENTRADA DE
    CALCIO INTRACELULAR, Y ASÍ SE ACTIVAN DIFERENTES
    ENZIMAS, INICIÁNDOSE UNA CASCADA METABÓLICA
    ANORMAL QUE TERMINA CON LA DISOLUCIÓN DE LA
    MEMBRANA, FRACASO DE LA SÍNTESIS PROTEICA Y
    MUERTE CELULAR

13
CLASIFICACION
  • LA OMS CLASIFICA LOS TCE SEGÚN LA ESCALA DE
    GLASGOW PARA EL COMA (GCS) EN
  • GRAVES (GCS lt 9),
  • MODERADOS (GCS 9-13) Y
  • LEVES (GCS 14-15)
  • EL 10 SERÍAN GRAVES, 10 MODERADOS Y 80 LEVES

14
ESCALA DE GLASGOW
15
  • SITUACIONES QUE DIFICULTAN EVALUAR ALGUNAS
    RESPUESTAS
  • AFASIA, SORDOMUDOS, LENGUA EXTRANJERA, RETARDO
    MENTAL, CUADRIPLEJIA, FRACTURAS MÚLTIPLES, TRAUMA
    FACIAL SEVERO, INTOXICACIÓN ETÍLICA O DE OTRO
    TIPO, INTUBACIÓN OROTRAQUEAL, SEDACIÓN
    TERAPÉUTICA ETC.
  • EN ESTOS CASOS NO SE DEBE DAR PUNTAJE MÍNIMO NI
    APROXIMADO

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SEGÚN ESTADO DE GRAVEDAD
  • LEVE PACIENTE ASINTOMÁTICO EN EL MOMENTO DE LA
    EVALUACIÓN O SÓLO AQUEJA CEFALEA, MAREOS U OTROS
    SÍNTOMAS MENORES
  • MODERADO ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA,
    CONFUSIÓN, PRESENCIA DE ALGUNOS SIGNOS FOCALES
  • GRAVE (GCS MENOR DE 9).

17
TIPOS DE TCE
  • TCE CERRADO CUANDO NO HAY SOLUCIÓN DE
    CONTINUIDAD EN LA DURAMADRE
  • TCE ABIERTO CUANDO SÍ LA HAY. Ej FRACTURAS DE
    LA BASE DEL CRÁNEO QUE SE ABREN A LAS CAVIDADES
    AÉREAS CRANEALES, HERIDAS PENETRANTES Y LAS
    FRACTURAS ABIERTAS DE LA BÓVEDA CRANEAL

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MECANISMOS DE PRODUCCION
  • LOS DOS MAS FRECUENTES SON
  • HERIDAS PENETRANTES EN EL CRÁNEO
  • ACELERACIÓN-DESACELERACIÓN QUE LESIONA LOS
    TEJIDOS EN EL LUGAR DEL IMPACTO O EN EL POLO
    OPUESTO (LESIÓN POR CONTRAGOLPE).

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CRITERIOS DE INGRESO PARA OBSERVACIÓN
  • TCE GRAVE O MODERADO (GCS lt 9
  • TC CRANEAL PATOLÓGICA
  • FOCALIZACION NEUROLÓGICA

20
CONDUCTA ASEGUIR EN EL TCE
21
NORMAS PARA EL MANEJO INICIAL DEL TCE
  • TCE LEVE SI LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ES
    NORMAL, ALTA CON RECOMENDACIONES A ÉL Y A SU
    FAMILIA, EN ESPECIAL DOS
  • DURANTE 24 HORAS (INCLUYENDOEL SUEÑO) VERIFICAR
    CADA 2 HORAS QUE EL PACIENTE ESTÁ ORIENTADO,
    MUEVE LAS CUATRO EXTREMIDADES Y HABLA
  • INDICAR RECONSULTA EN CASO DE CEFALEA PERSISTENTE
    Y PROGRESIVA, VÓMITOS, VISIÓN DOBLE, DIFICULTAD
    PARA CAMINAR, ETC
  • SI LA ANAMNESIS O LA EXPLORACIÓN FÍSICA REVELA
    ALGUNA ANORMALIDAD, SE DECIDE INGRESO PARA
    OBSERVACIÓN Y TRATAMIENTO

22
  • TCE MODERADO Y GRAVE TODOS PRECISAN INGRESO
    HOSPITALARIO
  • CON FRECUENCIA HAY LESIONES ASOCIADAS EN OTROS
    SISTEMAS AJENOS AL NEUROLÓGICO

23
EVALUACIÓN INICIAL
  • EN LA FASE INICIAL EL TCE SE TRATA COMO CUALQUIER
    OTRO TRAUMATISMO GRAVE, SIGUIENDO LAS
    RECOMENDACIONES DEL ADVANCED TRAUMA LIFE
    SUPPORT (ATLS) DEL COLEGIO AMERICANO DE
    CIRUJANOS
  • 1. MANTENER UNA VÍA AÉREA LIBRE Y CONTROL DE
    LA COLUMNA CERVICAL
  • 2. OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN ADECUADA
  • 3. CONTROL DE HEMORRAGIA EXTERNA Y MANTENER LA
    PRESIÓN ARTERIAL
  • 4. EVALUACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO
  • 5. INVESTIGAR OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS

24
ANAMNESIS INICIAL
  • AL PACIENTE O A SUS ACOMPAÑANTES.
  • INTERESA CONOCER
  • EL TIPO DE TRAUMATISMO
  • QUÉ HA SUCEDIDO DESDE EL MOMENTO DEL TRAUMA HASTA
    LA CONSULTA MÉDICA
    - PÉRDIDA DE CONSCIENCIA
  • - CRISIS CONVULSIVAS,
  • - CONFUSIÓN
  • SÍNTOMAS DEL PACIENTE
  • VÓMITOS, CEFALEA, VISIÓN DOBLE, DEBILIDAD EN
    MIEMBROS, ALTERACIÓN DE LA MARCHA, ETC

25
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
  • ES PRECISO RECABAR INFORMACIÓN ACERCA DEL
    HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE, SOBRE TODO EN
    RELACIÓN CON
  • DIABETES MELLITUS
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • ALCOHOLISMO
  • EPILEPSIA
  • DÉFICIT NEUROLÓGICOS PREVIOS
  • DEMENCIA
  • COAGULOPATÍAS

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EXPLORACIÓN GENERAL INICIAL
  • BUSCAR LA PRESENCIA DE PROBLEMAS QUE PRECISEN UNA
    ACTUACIÓN TERAPÉUTICA INMEDIATA
  • ASEGURAR LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA,
    GARANTIZAR UNA RESPIRACIÓN EFICAZ Y UNA BUENA
    SITUACIÓN HEMODINÁMICA
  • (ABC, AIRWAY, BREATHING, CARDIAC).

27
  • LA EVALUACIÓN DE URGENCIA DEBE HACERSE
    SIMULTÁNEAMENTE CON EL EXAMEN DE LAS CONSTANTES
    BÁSICAS (TENSIÓN ARTERIAL, PULSO, PATRÓN
    RESPIRATORIO, FRECUENCIA RESPIRATORIA,
    TEMPERATURA, GLUCEMIA CAPILAR)
  • Y A LA CANALIZACIÓN DE UNA VÍA VENOSA PARA LA
    ADMINISTRACIÓN DE SUEROS (COLOIDES Y CRISTALOIDES
    EN CASO DE SHOCK), FENITOÍNA O BENZODIACEPINAS
    (CRISIS COMICIALES), MIORRELAJANTES (SI SE
    PRECISAN PARA VENTILACIÓN MECÁNICA), ETCÉTERA

28
ATENCION...
  • EL ESTADO DE SHOCK (HIPOTENSIÓN, MALA
    PERFUSIÓN PERIFÉRICA) INDICA QUE HAY UN DAÑO
    EXTRACRANEAL
  • ROTURA HEPÁTICA O ESPLÉNICA
  • TAPONAMIENTO CARDIACO
  • ROTURA DE AORTA
  • FRACTURAS DE HUESOS LARGOS
  • LESIONES MEDULARES CERVICALES Y TORÁCICAS ALTAS

29
OTROS SIGNOS DE COMPLICACIONES GRAVES
  • LACERACIONES DEL CUERO CABELLUDO
  • HUNDIMIENTOS
  • HEMATOMA EN OJOS DE MAPACHE
  • OTORRAGIA, HEMORRAGIA MASTOIDEA
  • RINOLICUORREA EN EL CASO DE FRACTURAS DE BASE DE
    CRÁNEO

30
  • EN CASO DE CRISIS EPILEPTICA, TRATARLA CON
    CARÁCTER DE URGENCIA
  • EL PACIENTE DEBERÁ SER COLOCADO EN UNA POSICIÓN
    SEMI-INCLINADA CON LA CABEZA LIGERAMENTE
    ROTADA (SI NO SE SOSPECHA LESIÓN CERVICAL) PARA
    PREVENIR LA ASPIRACIÓN EN CASO DE VÓMITO

31
EXAMEN DEL RAQUIS
  • PENSAR EN UNA LESIÓN MEDULAR CUANDO EXISTE
  • PARAPLEJÍA O TETRAPLEJÍA (TENER EN CUENTA QUE EN
    LA FASE INICIAL -SHOCK MEDULAR- LOS REFLEJOS
    TENDINOSOS PROFUNDOS ESTÁN ABOLIDOS)
  • ÍLEO PARALÍTICO
  • GLOBO VESICAL
  • TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD CON NIVEL SENSITIVO
    MEDULAR

32
  • UN 20 DE LOS TCE SEVEROS ASOCIAN LESIONES DE LA
    COLUMNA VERTEBRAL
  • LESIONES CERVICALES Y TORÁCICAS ALTAS PUEDEN
    PROVOCAR HIPOTENSIÓN Y ALTERACIONES DE LA
    VENTILACIÓN PULMONAR
  • ANTE LA MÍNIMA SOSPECHA DE LESIÓN
    VERTEBRAL-MEDULAR SE EXTREMARÁN LAS MEDIDAS
    ENCAMINADAS A INMOVILIZAR LAS PARTES MÓVILES DEL
    RAQUIS (FÉRULA RÍGIDA CRANEOCERVICAL,
    MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EN BLOQUE).

33
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA
  • LA ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA (GCS) SIRVE
    PARA VALORAR LA GRAVEDAD DEL TCE Y SU PRONÓSTICO
  • DADO QUE MUCHOS PACIENTES CON TCE MODERADO O
    SEVERO SE ENCUENTRAN ESTUPOROSOS O COMATOSOS, LA
    EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DIFIERE EN GRAN MEDIDA DE
    LA QUE SE HACE EN EL PACIENTE CONSCIENTE

34
  • EN LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DE
    LA CONSCIENCIA DEBE ESTUDIARSE PRINCIPALMENTE
  • RESPUESTA VERBAL
  • RESPUESTA MOTORA ESPONTÁNEA
  • RESPUESTA AL DOLOR
  • TAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR
  • MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS Y DESVIACIÓN DE LOS OJOS
  • PATRÓN RESPIRATORIO
  • RESPUESTA CUTANEOPLANTAR
  • REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS.

35
ESTUDIO PARACLÍNICO BÁSICO
  • ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
  • T.A.C. DETECTA UBICACIÓN, DENSIDAD Y EXTENSION DE
    LA LESION
  • RX SIMPLE DE CRANEO, LESIONES DE BÓVEDA CRANEAL Y
    SU NATURALEZA, PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS,
    DIASTASIS ETC.
  • RX LATERAL DE COLUMNA CERVICAL, PARA VER LEION
    RAQUIDEA
  • RX DE TÓRAX, BRONCOASPIRACION Y CUERPOS EXTRAÑOS
  • ANGIOGRAFIA CAROTIDEA, LIMITADO A CASOS MUY
    ESPECIFICOS CON SOSPECHA DE LESIONES VASCULARES
    (FISTULAS, ETC.)

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ESTUDIOS DE LABORATORIO
  • HEMOGRAMA.
  •      LEUCOGRAMA COMPLETO.
  •      ERITROSEDIMENTACION.
  •      CREATININA Y NITRÓGENO UREMICO.
  •       IONOGRAMA.
  •       GASES ARTERIALES.
  •       PRUEBAS DE COAGULACIÓN.
  •       HEMOCLASIFICACION.

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MEDIDAS GENERALES
  • PROPORCIONAR AL CEREBRO EL MEDIO AMBIENTE MÁS
    FISIOLÓGICO POSIBLE Y EVITAR LAS COMPLICACIONES
  • SONDA NASOGÁSTRICA
  • SONDA VESICAL.
  • LÍQUIDOS ENDOVENOSOS
  • NUTRICION
  • MEDIDAS ANTIEDEMA
  • REPOSO ABSOLUTO

38
CABEZA LEVANTADA Y CENTRADA
  • FACILITA EL RETORNO VENOSO CEREBRAL Y
    DISMINUYE EL EDEMA CEREBRAL. DEBE SER A 30 GRADOS
    YA QUE A UNA ALTURA MAYOR PODRÍA DISMINUIR LA
    PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL. ES MUY IMPORTANTE
    QUE LA CABEZA ESTÉ BIEN CENTRADA. ESTO SE LOGRA
    CON ALMOHADAS LATERALES. UNA INCLINACIÓN LATERAL
    COMPRIME LA YUGULAR Y ESTO AUMENTA LA PRESIÓN
    INTRACRANEANA.

39
  • MANITOL
  • FUROSEMIDA

40
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
  • PULMONAR
  • FISIOTERAPIA RESPIRATORIA CON TÉCNICAS PARA
    ACLARAMIENTO DE SECRECIONES, EL CAMBIO DE
    POSICIÓN, LAS NEBULIZACIONES Y TODAS LAS POSIBLES
    A REALIZAR SEGÚN ESTADO DEL PACIENTE.
  • GÁSTRICAS
  • ÚLCERAS DE ESTRÉS QUE PUEDEN PRODUCIR HEMORRAGIA
    DIGESTIVA CON PELIGRO LETAL

41
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
  • VASCULARES
  • . HEPARINIZACIÓN PARA EVITAR EMBOLISMOS
  • CUTÁNEAS Y OSTEOMUSCULARES
  • MOVILIZACION POSTURAL
  • USO DE COLCHONES APROPIADOS Y SOPORTES BLANDOS EN
    LOS PUNTOS DE PRESIÓN. ACTITUD POSTURAL DEL
    PACIENTE EN POSICIÓN CÓMODA Y ADECUADA PARA
    EVITAR FATIGA Y LA APARICION DE CONTRACCIONES
    MUSCULO TENDINOSAS QUE LE IMPIDAN O DIFICULTEN SU
    REHABILITACIÓN.
  • EPILEPSIA POSTRAUMATICA

42
FACTORES PRONOSTICOS
  • EDAD
  • IMÁGENES DE LA TC
  • PUNTUACIÓN EN LA GCS
  • REACTIVIDAD PUPILAR
  • PRESENCIA O NO DE HIPOTENSIÓN

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FACTORES INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN Y DESENLACE DE
UN TCE
  • SE HAN DIVIDIDO EN DOS GRUPOS
  • FACTORES CONTINUOS SON VARIABLES CONTINUAS
    QUE PUEDEN ALMACENARSE DE FORMA NUMÉRICA.
  • FACTORES CATEGORÍAS, CON DOS SUBGRUPOS SON DATOS
    NO NUMÉRICOS, Y SE AGRUPAN DE LA SIGUIENTE FORMA.
  • - SON ASIGNABLES A PUNTOS FIJOS EN UNA ESCALA
    CON RANGO DEFINIDO, EJEMPLO LA EGC Y EGR.
  • - SON CATEGORÍAS MUTUAMENTE EXCLUYENTES
  • NO OBSTANTE DESDE EL PUNTO DE VISTA PRACTICO,
    DICHOS FACTORES SE AGRUPAN EN DEPENDENCIA DE SU
    FUENTE DE ORIGEN

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FACTORES CLÍNICOS
  • EDAD PARA ALGUNOS AUTORES DICHA VARIABLE
    CONSTITUYE EL ELEMENTO, QUE DE FORMA AISLADA,
    TIENE MAYOR INFLUENCIA SOBRE EL PRONOSTICO
    EVOLUTIVO DEL PACIENTE SIN EMBARGO NO SE HA
    DETERMINADO SI ESTA COMO FUNCIÓN ES CONTINUA O
    DISCRETA. ALGUNOS ESTUDIOS CONCLUYEN QUE LAS
    EDADES EXTREMAS INFLUYEN DE FORMA NEGATIVA EN EL
    PRONOSTICO

45
MECANISMOS DE INJURIA
  • A PESAR DE QUE NO EMERGEN RESULTADOS CONCLUYENTES
    DE LA INFLUENCIA EN EL PRONOSTICO QUE TIENEN LOS
    DIFERENTES MECANISMOS DE LESIÓN, PROBABLEMENTE
    CAUSADO POR LA ACCIÓN SIMULTÁNEA DE VARIOS
    FACTORES, SI ESTÀ DEMOSTRADO QUE DETERMINA EL
    TIPO DE LESIÓN ENCEFÁLICA, POR EJEMPLO LAS
    CAÍDAS PROVOCAN INJURIA POR HEMATOMAS
    INTRACRANEALES Y/O CONTUSIONES SEVERAS, A
    DIFERENCIA DE LOS ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS EN
    LOS CUALES LA FRICCIÓN DEL ENCÉFALO CON LAS
    PROMINENCIAS ÓSEAS Y TABIQUE DURALES, ES EL
    RESULTADO DE LESIONES POR FRICCIÓN

46
MECANISMOS DE INJURIA 2
  • EXISTE UN GRUPO BIEN DEFINIDO DE TRAUMATISMOS Y
    QUE SON AQUELLOS PROVOCADOS POR ARMAS DE FUEGO,
    LOS CUALES SE DISTINGUEN DEL RESTO POR SU
    PRONOSTICO FATÍDICO EN LA MAYOR PARTE DE LOS
    PACIENTES, ALCANZANDO ALREDEDOR DEL 80 DE ESTOS.
    ESTE TEMA HA GANADO EN LA NEUROCIRUGÍA UN SITIO
    INDEPENDIENTE Y QUE COMO CONSECUENCIA DE GUERRAS
    MILITARES E INCLUSO EL PERMISO A LA UTILIZACIÓN
    DE ARMAS DE FUEGO POR LOS CIVILES, SUMINISTRA
    CASUÍSTICA EN GRADO Y MAGNITUD CRECIENTE

47
LESIONES INTRACRANEALES CON EFECTO DE MASA
  • LAS LESIONES DE MASA POSTRAUMÁTICAS TIENEN EL
    PEOR PRONOSTICO, CON UNA ALTA MORTALIDAD DE 40
    VS 23 CON RESPECTO A LAS LESIONES DIFUSAS
  • LOS HEMATOMAS EPIDURALES TIENEN POR LO
    GENERAL BUEN PRONOSTICO, SINO SE ASOCIAN A
    CONTUSIONES SUBYACENTES SEVERAS
  • LOS HEMATOMAS DE OTRAS LOCALIZACIONES, LAS
    CONTUSIONES Y LACERACIONES ENCEFÁLICAS TIENEN
    PEOR EVOLUCIÓN

48
INSULTOS SISTÉMICOS SECUNDARIOS Y TRAUMAS
MÚLTIPLES
  • DISFUNCIÓN RESPIRATORIA
  • APNEA POSTRAUMÁTICA PROLONGADA
  • BRONCOASPIRACIÓN
  • TRAUMA FACIAL Y TORÁCICO
  • INSUFICIENCIA PULMONAR DE CAUSA NEURÓGENA, EDEMA
    PULMONAR
  • DISFUNCIÓN CARDIO-CIRCULATORIA
  • HEMORRAGIA POR LESION VASOS O VÍSCERAS
  • PERDIDA EL TONO VASOMOTOR
  • CONTUSIONES CARDIACAS
  • OTRAS SITUACIONES COMO
  • DESHIDRATACIÓN. DISBALANCES ELECTROLÍ TICOS DE
    CAUSA TRAUMÁTICA, IATROGENIA

49
ESTADO CLÍNICO-NEUROLÓGICO 1
  • LA EGC PARA LA EVALUACIÓN DE LOS TCEG HA
    CONSTITUIDO UN IMPORTANTE FACTOR PRONOSTICO, SIN
    EMBARGO ES DE SEÑALAR QUE SUS ELEMENTOS NO
    TIENEN, DE FORMA INDEPENDIENTE, LA MISMA
    REPERCUSIÓN SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES,
    POR EJEMPLO
  • LA RESPUESTA MOTORA ES LA DE MAYOR SIGNIFICACIÓN,
    Y EL PUNTO QUE MARCA CON MAYOR EVIDENCIA LA
    DIFERENCIA EVOLUTIVA, ESTA ENTRE LA LOCALIZACIÓN
    DEL DOLOR Y LA APARICIÓN DE RESPUESTA
    DECORTICADORA

50
ESTADO CLÍNICO-NEUROLÓGICO 2
  • LA AUSENCIA DE RESPUESTA DE APERTURA OCULAR AL
    DOLOR
  • DENTRO DE LAS PRIMERAS 72 HORAS, CONSTITUYE UN
    SIGNO DE MAL PRONOSTICO, NO OBSTANTE CUANDO
    EVALUAMOS UN PACIENTE EN ESTADO VEGETATIVO QUE
    POR CONCEPTO TIENE CICLOS NORMALES DE SUEÑO Y
    VIGILIA, Y EL CUAL CONSIGUE LA APERTURA OCULAR
    ESPONTANEA, NO SIGNIFICA UN LOGRO EVOLUTIVO

51
ESTADO CLÍNICO-NEUROLÓGICO 3
  • LA RESPUESTA VERBAL, SE ENCUENTRA DE LA MISMA
    FORMA LIMITADA EN SU ALCANCE, PUES PARA SU
    EJECUCIÓN EXISTEN ÁREAS BIEN DELIMITADAS DE LA
    CORTEZA CEREBRAL QUE PUDIESEN ESTAR LESIONADAS
    SIN QUE LAS REGIONES ADYACENTES LO ESTÉN, A
    DECIR AREA MOTORA DE LA PALABRA, BROCA Y LA
    ANÁLOGA SENSITIVA, WERNICKE. ADEMÁS, LA EJECUCIÓN
    DE SONIDOS VERBALES, (QUE SEGÚN LA LITERATURA
    AMERICANA MARCA EL MOMENTO DE LA EMERGENCIA DEL
    COMA), NO TERMINA EL PERIODO DE AMNESIA POSTRA
    UMATICA (APT), SIENDO UNO DE LOS FACTORES
    PRONÓSTICOS DE MAYOR FIABILIDAD

52
ESTADO CLÍNICO-NEUROLÓGICO 4
  • DURACIÓN DEL COMA Y LA AMNESIA POSTRAUMÁTICA.
  • EL PRINCIPAL CONFLICTO PARA EL ANÁLISIS DE ESTE
    ASPECTO LO CONSTITUYE EL DIAGNOSTICO DE "FIN DEL
    COMA" , PUES COMO HEMOS DESCRITO EL PACIENTE
    AFÁSICO O CON UNA TRAQUEOSTOMÍA, PUEDE
    ENCONTRARSE TEÓRICAMENTE CON UNA PUNTUACIÓN MENOR
    O IGUAL DE 8 PUNTOS Y ESTAR TOTAL Y ABSOLUTAMENTE
    CONSCIENTE (27).

53
ESTADO CLÍNICO-NEUROLÓGICO 5
  • TODO PACIENTE SEVERAMENTE DAÑADO O VEGETATIVO,
    ESTUVO EN COMA AL MENOS DOS SEMANAS, A DIFERENCIA
    DE AQUELLOS CON EVOLUCIÓN MAS FAVORABLE Y EN LOS
    CUALES EL ESTADO DE INCONSCIENCIA TUVO MENOR
    DURACIÓN.
  • LA AMNESIA POSTRAUMÁTICASE HA DEFINIDO COMO EL
    PERIODO TRANSCURRIDO HASTA LA RECUPERACIÓN DE LA
    MEMORIA CONTINUA Y AUN ES EL FACTOR QUE PUEDE
    TRADUCIR LA MAGNITUD DEL DAÑO ENCEFÁLICO DE FORMA
    INDEPENDIENTE
  • SE CONSIDERA QUE ESTE PERIODO (APT), DEBE
    DURAR AL MENOS TRES VECES EL TIEMPO DEL COMA 

54
Investigaciones de laboratorio y variables
fisiológicas
  • PRESIÓN INTRACRANEANA(PIC).
  • METABOLISMO CEREBRAL.
  • MEDICIONES NEUROFISIOLÓGICAS
  • ELECTROENCEFALOGRAFÍA
  • POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORI
  • INDICES BIOQUÍMICOS
  • EXÁMENES RADIOGRÁFICOS SIMPLES
  • ANGIOGRAFÍA CEREBRAL.
  • RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL.
  • TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA.
  • VOLUMEN DE LAS CISTERNAS BASALES,
  • VOLUMEN DE LAS LESIONES HIPERDENSAS  

55
COMPLICACIONES
  • LESION CEREBRAL GRAVE INICIAL
  • LESIONES ASOCIADAS
  • EMPEORAMIENTO NEUROLÓGICO
  • SEPSIS RESPIRATORIA
  • TRASTORNOS DEL RITMO
  • ANEMIA
  • HIPERGLICEMIA
  • FMO

56
 
57
TIEMPO DE AMNESIA - GRADO DE LESIÓN
  • MENOR DE 1 HORA DISFUNCIÓN CEREBRAL MÍNIMA, NO
    HUBO INCONSCIENCIA
  • 1 DÍA lt APT lt 1 HORA DAÑO CEREBRAL LIGERO E
    INCONSCIENCIA POR MINUTOS
  • MAYOR DE 1 DÍA DAÑO CEREBRAL MODERADO Y DIFUSO
  • 1 SEMANA DAÑO CEREBRAL SEVERO

58
BIBLIOGRAFIA
  • 1.     Jannett B. Teasdale G Management of Head
    Injuries. Philadelphia, Davis, 1981.
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  • 3.     Gennarelli TA Emergency Department
    Management of Head Injuries. Emergency Medicine
    Clinics of North America 1984 2 749 760.
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    Recomendations by a Multidisciplinary panel and
    validation Study. New England Journal of Medicine
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    Care 1988 324 36, 443 53, 12 165 180.
  • 8.     Colectivo de Autores Terapia Intensiva de
    Hospital H. Ameijeiras 1988.
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  • 13. Ropper AH, Kennedy SF Neurological and
    neurosurgical intensive care. 2nd. Edition.
    Aspen. 1998.

61
ENFERMEDAD DE PARKINSON.
62
CONCEPTO.
  • PROCESO DEGENERATIVO DEL SNC DE INSTALACIÓN
    INSIDIOSA, PROGRESIVA Y DESARROLLO LENTO, DE
    CAUSA DESCONOCIDA POR LESIÓN DEL SISTEMA
    EXTRAPIRAMIDAL Y SE CARACTERIZA POR TEMBLOR,
    RIGIDÉZ E HIPOCINESIA.

63
NATURALEZA ENDÓGENA.ENFERMEDAD CRÓNICA.LESIONES
ATRÓFICAS DE LAS CÉLULAS DEL GLOBO PÁLIDOY DE LA
SUSTANCIA NEGRA PEDUNCULAR.INCIDENCIA 8-18X
10000,000 HAB.PREVALENCIA1 POBLACIÓN.MÁS
FRECUENTE SEXO MASCULINO.AUMENTA DESPUÉS DE 50
AÑOS
64
ETIOPATOGENIA.
  • FACTOR HEREDITARIO Y DEGENERATIVO DE CARÁCTER
    FUNCIONAL Y ESTRUCTURAL AUTOSÓMICO DOMINANTE.

65
ETIOLOGÍA.
  • ATEROESCLERÓTICA.
  • IDIOPÁTICA.
  • POSTENCEFÁLICA.
  • TÓXICO.
  • TUMORAL.
  • POSTRAUMÁTICO.
  • INFECCIOSO.
  • DEGENERACIÓN HEPATOLENTICULAR.(ENF WILSON)

66
CUADRO CLÍNICO.
  • RIGIDEZ.
  • ELEMENTO MÁS CONSTANTE.
  • POSTURA DE FLEXIÓN DE CUELLO Y EXTREMIDADES.
  • FLUCTUACIÓN RÍTMICAS DEL TONO.
  • MÁS MARCADA RAÍZ DE LOS MIEMBROS YMÚSCULOS DE LA
    ESTÁTICA.
  • SIGNO DE LA RUEDA DENTADA.
  • POSTURA CARACTERÍSTICA EN BIPEDESTACIÓN.
  • PERSISTE SIN MOV ACTIVO O PASIVO
  • RIGIDÉZ DE MÁSCARA.
  • MARCHA CARACTERÍSTICA.

67
CUADRO CLÍNICO.
  • ACINESIA.
  • FALTA DE MOV ESPONTÁNEOS.
  • ACTITUD POSTURAL RÍGIDA.
  • BRADICINESIA.
  • PALABRA MONÓTONA SIN ENTONACIÓN PUEDE LLEGAR A
    DISARTRIA.
  • LENGUAJE INCOMPRENSIBLE.
  • ESCRITURA MICROGRÁFICA.
  • DISM DE LA VENTILACIÓN PULMONAR Y RESPIRACIÓN
    SUPERFICIAL.
  • TEMBLOR DE LA LENGUA.
  • EPISODIOS DE PALILALIA.

68
CUADRO CLÍNICO.
  • TEMBLOR.
  • INSTALACIÓN LENTA.
  • APARECE AL REPOSO Y DISMINUYE SUEÑO.
  • PREDOMINA EN MsSs.
  • SIGNO CUENTA MONEDAS.
  • SIGNO PEDALEO.
  • NO AFECTA MÚSCULOS OCULARES.
  • AUMENTA CON FATIGA, EMOCIONES Y ESFUERZO
    INTELECTUAL.
  • PARESTESIAS.
  • TRASTORNOS VEGETATIVOS SUDORACIÓN, SIALORREA
    ESTEATOSIS.
  • RETARDO DEL PENSAMIENTO.
  • ENTORPECIMIENTO DECISIONES.
  • DISM ACTIVIDAD INTELECTUAL.
  • CURSO LENTO Y PROGRESIVO.

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PRONÓSTICO.
  • DEPENDE DE LA ETIOLOGÍA
  • PROGRESIVO POSTENCEFÁLICO.
  • ARTERIOESCLERÓTICO.
  • PÉSIMO INTOXICACIÓN CO2
  • BUENO CEREBROESPINAL BIEN TRATADA.

70
TRATAMIENTO MÉDICO FISIOREHABILITADOR QUIRÚRGICO.
71
FUNDAMENTO DE LA TERAPIA REHABILITADORAAPLICACIÓN
PRECOZ Y MANTENER TRATAMIENTO POR TODA LA VIDA.
72
TRATAMIENTO PRECOZ PREVIENE Y EVITA ALTERACIONES
SECUNDARIAS Y MANTIENE INDEPENDENCIA Y
AUTOMATISMOS PREEXISTENTES.
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PILARES DE TRATAMIENTO.
  • EJERCICIOS DE MÍMICA FASCIAL.
  • FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.
  • CORRECCIÓN POSTURAL FRENTE AL ESPEJO.
  • EJERCICIOS DE RELAJACIÓN.
  • EJERCICIOS DE INDEPENDENCIA.
  • ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA.
  • TRATAMIENTO LOGOPEDIA.
  • TERAPIA OCUPACIONAL.

74
MOVIMIENTOS AMPLIOS RÁPIDOS, REPETITIVOS,
RÍTMICOS Y CON VOCES DE MANDO.
75
MUCHAS GRACIAS.
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