Les infections

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Les infections
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Risque infectieux chez le tranplanté

• Combinaison de deux facteurs
• Facteurs dimmunosuppression
• Exposition accrue à des agents infectieux
• Greffon (CMV)
• Milieu nosocomial

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Facteurs dimmunosuppression chez le transplanté
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Chronologie des infections
Néphropathie BK
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Cytomégalovirus le problème infectieux majeur
en transplantation
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Cytomégalovirus

• 2/3 des donneurs sont chroniquement infectés par
  le CMV
• La primo-infection ou la réactivation du CMV ont
  un impact global sur la mortalité et sur le rejet
  du greffon

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Cytomégalovirus

• Bien distinguer linfection active
  (primo-infection ou réactivation) et les
  atteintes organiques (maladie)
• Critères dinfection active
• Séroconversion IgG avec présence dIgM
• Titre dIgG multiplié par 4
• Antigénémie CMV
• DNA circulant
• Culture

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Manifestations organiques de linfection à CMV

• Fièvre
• Leucopénie (surtout si traitement concomittant
  par azathioprine)
• Pneumonie
• Hépatite
• Colite
• Plus rarement méningite, myocardite
• Plus tardivement (gt6 mois) choriorétinite

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Pneumonie à CMV
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Choriorétinite à CMV
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(No Transcript)
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Le rôle du CMV dans les complications
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Activation du système immunitaire et réactivation

• Le nombre de mismatches DR augmente le risque de
  réactivation du CMV
• LOKT3 (orthoclone) entraîne un risque important
  de réactivation

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Les médicaments anti-CMV

• Peu defficacité de lacyclovir
• Immunoglobulines hyperimmunes
• Protection contre les manifestations graves pas
  contre la primo-infection ou la réactivation
• Traitements de référence
• Ganciclovir (IV PO mais mauvaise
  biodisponibilité)
• Valganciclovir (prodrogue du ganciclovir
  meilleure biodisponibilité)

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Quand les utiliser?

• Prophylaxie sauf si donneur et receveur CMV-
• Traitement IV pendant 3 semaines puis relais per
  os pendant 3 mois
• Alternative valganciclovir per os demblée
• Traitements plus longs si donneur, receveur-
• Prophylaxie lors du traitement par anticorps
  anti-lymphocyte
• Ganciclovir IV
• Approche préemptive
• Pas de traitement prophylactique mais monitoring
  du DNA CMV
• Traitement per os
• Traitement dune manifestation clinique
• Ganciclovir IV

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Que faire avec les traitements immunosuppresseurs
en cas de maladie à CMV?

• Arrêter lantimétabolite (azathioprine ou
  mycophenolate)
• Discuter de larrêt de lantagoniste de
  calcineurine
• Ne pas arrêter les corticoïdes

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La présence dune infection opportuniste chez un
greffé doit faire évoquer une réactivation de CMV
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Pneumonie à Pneumocystis carinii (P. jeroveci)

• Effet particulièrement favorisant des corticoïdes
• Également favorisé par une réactivation/primoinfec
  tion CMV
• Toux sèche, décours subaigu (mais parfois plus
  aigu que dans le SIDA)

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(No Transcript)
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Diagnostic

• Lavage alvéolaire (ou expectorations induites par
  NaCl hypertonique)
• Colorations spéciales (grokott)
• Immunofluorescence
• Biopsie
• Accroissement des LDH non hépatiques sur biologie
  sanguine

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Traitements

• Cotrimoxazole traitement de choix
• 15-20 mg/kg (PO ou IV) pendant 15 jours (en
  quatre administrations)
• Alternative pentamidine (mais plus toxique)
• Prophylaxie par cotrimoxazole PO chez tous les
  transplantés?
• Réduction des infections urinaires
• Réduction des infections à pneumocystis

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Prophylaxie anti-pneumocystis

• Cotrimoxazole pendant un an
• 1 comprimé Fort qd si créat lt 30 mg/l
• 1 comprimé Fort q2d si créat (ou 1 comprimé
  simple qd) si créat gt 30 mg/l
• Si allergie
• Dapsone ou aérosols pentamidine (et quinolone
  pour infection urinaire)

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Autres infections

• Herpès simplex
• Réactivations mucocutanées (y compris génitales)
  sévères
• Hépatites plus précoces et plus sévères que les
  hépatites à CMV
• Traitement
• Acyclovir IV 5 mg/kg tid

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Herpès zoster

• Formes disséminées
• Formes viscérales
• Pneumonies, hépatites, méningoencéphalites
• Parfois sans lésion cutanée (qui apparaît
  secondairement)
• Traitement acyclovir IV 10 mg/kg tid

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Listeria monocytogenes

• La cause la plus fréquente de méningoencéphalite
  chez les transplantés
• Décours subaigu, signes méningés discrets
• Focalisation fréquente (encéphalite)
• Ataxie, tremblements, hémiplégie
• Atteinte nerfs crâniens
• Convulsions (plus fréquentes que dans les autres
  types de méningite)
• Encéphalite et rhomboencéphalite fréquentes

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Listeria monocytogenes

• Diagnostic
• Liquide céphalo-rachidien
• Pléiocytose
• Formule variable (pfs gt 25 lymphocytes cf.
  méningite tuberculeuse)
• Protéinorachie
• Glycorachie souvent abaissée
• Culture de sang ou de LCR (examen direct peu
  sensible)

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Listeria
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Listeria monocytogenes

• Traitement
• Ampicilline (200 mg/kg/jour en six fois) ou
  Pénicilline G (300.000 U/kg/jour en six fois)
• Alternative cotrimoxazole (dans certains cas,
  association ampicillinecotrimoxazole pour
  infections sévères)
• Gentamycine parfois proposée mais difficile en
  transplantation vu toxicité rénale

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Infections mycotiques

• Principal facteur favorisant primoinfection ou
  réactivation CMV
• Deux principaux agents
• Candida
• Aspergillus
• (et plus rarement Cryptocoque (méningites))

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Aspergillus fumigatus

• Introduction fréquente par les voies
  respiratoires
• Pneumonies, sinusites, trachéobronchites,
  endocardites
• Mais aussi prostatites, atteintes cutanées, abcès
  cérébraux

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(No Transcript)
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Aspergillus diagnostic

• Culture et histologie

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Aspergillus diagnostic

• Dosage galactomannan sur le sérum
• Sensibilité et spécificité de lordre de 90

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Traitement

• Amphotéricine B (1-1.5 mg/kg/jour)
• Formulations lipidiques abelcet (2.5-5
  mg/kg/jour) ou liposomales ambisome (3
  mg/kg/jour)
• Itraconazole moins efficace quamphotéricine B
  en première ligne mais traitement de relais
  éventuel
• VORICONAZOLE (Vfend)
• Devenu le traitement de première ligne
• Echinocandines
• Caspofungine (traitement de sauvetage)

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Candida

• Candidose oropharyngée, oesophagite
• Pneumonie, hépatite, candidémie
• De plus en plus souvent candida autres que
  candida albicans (cruzei, glabrata, etc.)
• Traitement
• Triazolés (fluconazole) mais parfois résistances
  chez non albicans (utiliser voriconazole)
• Amphothéricine B
• Caspofungine

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Mycobactéries typiques et atypiques

• Réactivation pulmonaire ou extrapulmonaire à la
  faveur de limmunosuppression
• Aspect radiologique pfs. inhabituel (i.e.
  localisation aux bases)
• Tuberculose du greffon
• Mycobactéries atypiques
• Mycobacterium avium intracellulare (MAC), xenopi,
  chelonae, kansasii
• Traitement attention à la rifadine (qui diminue
  les taux de cyclosporine)

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Polyomavirus

• Petits virus à ADN, ubiquistes
• Chez lhomme, pathogènes chez les immunodéprimés
• Virus JC leucoencéphalopathie multifocale
  progressive
• Virus BK tropisme pour les voies urinaires
• Néphrite tubulointerstitielle
• Sténose uretérale
• Cystite hémorragique (surtout en greffe de
  moelle)
• JC peut aussi donner des lésions urinaires chez
  les immunodéprimés

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Encéphalopathie multifocale progressive
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Virus BK

• Néphrite tubulointerstitielle chez le transplanté
  rénal
• Incidence 1-10
• Facteurs de risque
• Degré dimmunodépression
• Age avancé, diabète, race caucasienne, sexe
  masculin
• Séropositivité BK du donneur, titres élevés
  danticorps anti-BK chez le receveur
• Absence de HLA-C7 chez le donneur et chez le
  receveur

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Néphrite interstitielle à virus BK

• Néphrite interstitielle comparable à celle du
  rejet aigu
• Altération aiguë ou progressive de la fonction du
  greffon, parfois avec fièvre. Sédiment évocateur
  dune néphrite interstitielle
• Survenue le plus souvent tardive
• 10 à 13 mois post-transplantation
• Dans de rares cas, après quelques semaines
  parfois après 5 ans

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Néphrite interstitielle à virus BK

• Diagnostic
• Sérologie difficile à interpréter car
  séroprévalence élevée dans la population générale
  
• Augmentation précoce du titre des anticorps?
• Culture longue et difficile
• Cytologie urinaire
• Morphologie typique des cellules infectées
• Noyau agrandi, inclusion basophile intranucléaire
  unique
• Évoquent cellules du carcinome rénal decoy
  cells
• Suggèrent le diagnostic mais faux positifs et
  faux négatifs

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Néphropathie interstielle à virus BK

• Diagnostic
• PCR qualitative sur plasma ou urine
• Sensibilité 100, spécificité 80 (à confirmer)
• PCR quantitative (plasma ou urine)
• Utile pour attitude préemptive?
• Biopsie rénale
• Cellules infectées, atteinte tubulaire,
  immunohistochimie, microscopie électronique

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Néphropathie interstitielle à BK

• Pronostic
• Très réservé si diagnostic tardif au stade de
  néphropathie clinique (perte du greffon)
• Meilleur si très précoce intérêt de lattitude
  préemptive

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Traitement

• Pas de traitement antiviral efficace
• Données préliminaires
• immunoglobulines intraveineuses
• Cidofovir (mais très toxique pour le rein)
• REDUIRE LIMMUNOSUPPRESSION
• Arrêter lantimétabolite
• Réduire les doses de linhibiteur de calcineurine

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Attitude préemptive

• Screening régulier par PCR ou cytologie urinaire
  (tous les trois mois ou si événement clinique)
• Si positif, confirmer par test quantitatif
• Charge DNA urinaire gt 107 copies/mL
• VP-1 mRNA urinaire gt 6.5 x 105 copies/ng RNA
  total
• Charge DNA plasmatique gt 104 copies/mltotal RNA

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Attitude préemptive

• Si confirmation, biopsie rénale
• Si confirmation à la biopsie, réduction de
  limmunodépression.

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Sténose uretérale sur virus BK

• Incidence 3
• Mêmes approches diagnostiques et thérapeutiques
  que la néphropathie

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Les vaccins

• Dans la mesure du mesure, mettre à jour les
  schémas vaccinaux de base avant la
  transplantation
• Tétanos, diphtérie, coqueluche (pour les
  enfants), polio (inactivé)
• Pneumocoque, influenza
• Hépatite A et B
• Vaccins vivants MMR et varicelle (mais problème
  si transplantation juste après vaccin)

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Les vaccins

• Après la transplantation
• Pas de contre-indication pour les vaccins tués ou
  recombinants mais délais dattente (pour que
  limmunosuppression ne soit pas trop importante)
• Contre-indication aux vaccins vivants