Les risques associ

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Les risques associés aux soins en chirurgie
la place du risque infectieux
XIVème Journée du Resclin Champagne-Ardenne Reims,
24 novembre 2009

• Bruno Grandbastien
• Faculté de Médecine Université de Lille 2
• SGRIVi - CHRU de Lille
• Commission spécialisée  Sécurité des patients
  IN et autres événements indésirables liées aux
  soins et aux pratiques (CsSP), Haut conseil de la
  santé publique

2
Le risque en chirurgie

• Demande forte des usagers
• information
• contentieux
• médiatisation
• Critère de  qualité des soins 
• place importante dans la démarche qualité
• modèle de linfection nosocomiale, en partie
  évitable
• Référentiels des bonnes pratiques
• recommandations dexperts
• place dans lévaluation des pratiques
  professionnelles (EPP)
• check-list  chirurgie 

3
La place du risque infectieux

• Importance des infections du site opératoire
  (ISO)
• fréquence
• impact en santé publique
• Importance du temps opératoire comme facteur de
  risque
• Évitabilité
• Mesures scientifiquement évaluées / expériences
  de terrain

4
Concept de gestion des risques
processus régulier, continu, coordonné et
intégré à lensemble dune organisation, qui
permet lidentification lanalyse le
contrôle lévaluation des risques et des
situations à risques qui ont causés ou auraient
pu causer des dommages à une personne ou des
biens (ISO 9000, version 2000)
5
Pour une organisation générale de la gestion des
risques (GdR) dans les établissements

• Modèle de la lutte contre les infections
  associées aux soins
• expérience des EOH / CLIN
• réseaux
• intra-établissements (correspondants)
• inter-établissements (ARLIN CCLIN, )
• inscrit dans les plans / programmes 2009-2013

6
Intégration de la GdR dans la démarche de
certification V2010

• Manuel et visite recentrés les pratiques
  exigibles prioritaires (PEP)
• Exigences relatives à la mise en place dun
  système de management de la sécurité. PEP sur
• Fonction gestion des risques
• Recueil analyse dévénements indésirables liés
  aux soins
• Gestion des plaintes et réclamations
• Recherche de développement dune culture de
  sécurité.
• Renforcement de la sécurité des processus de
  soins avec PEP sur
• identification du patient
• prise en charge médicamenteuse
• bloc opératoire
• prévention de linfection

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Intégration de la GdR dans la Loi de santé
publique

• Loi de santé publique de 2004 3 objectifs
  (/100)
• Obj. 26 Réduire la proportion des séjours
  hospitaliers au cours desquels survient un
  évènement iatrogène de 10 à 7 d'ici à 2008.
• Obj. 28 Réduire d'1/3 la fréquence des
  événements iatrogéniques évitables à l'hôpital et
  en ambulatoire.
• Obj. 30 Maîtriser la progression de la
  résistance aux antibiotiques, notamment pour
  S.aureus (réduire le taux de souches résistantes
  à la méticilline de 34 à 25).
• Future Loi de santé publique (2010 ou 2011)

8
Pour une culture de sécurité

• Surveillance / signalement faire connaître une
  défaillance, une  erreur , un problème
  (blame-free attitude).  défaillance à
  corriger  vs  responsable 
• Réactivité tout  signal  doit être pris
  en compte sérieusement, sans délai, en pensant
  au pire
• Tout ce qui peut aller mal ira mal,
• Un défaut caché devient apparent dans la pire des
  circonstances possibles Murphy
• Recherche des causes profondes recherche des
   causes racines  organisationnelles (approche
  systémique).

9
Repères épidémiologiques
10
Réalité du risque en chirurgie

• Enquête ENEIS-1 (2004)
• échantillon de 71 établissements 8 754
  patients et 35 234 jours dobserv. 450 EIG ?
  120 à 180 000 EIG estimés par an en France
• causes des EIG motivant lhospitalisation (43)
• 48 produits de santé (38 médicaments)
• 49 acte invasif
• causes des EIG pendant lhospitalisation (57)
• 49 intervention chirurgicale
• 27 produits de santé (20 médicaments)
• 24 infections associées aux soins (5 ISO)

30 000 à 50 000 EIG  chirurgicaux 
3 000 à 5 000 EIG  ISO 
11
Pour lévaluation de la loi de santé publique de
2004

• Evaluation enquêtes ENEIS
• 1ère phase ENEIS-1
• 2ème phase en 2009 (mars juin) ENEIS-2
• Analyse de la fréquence des EIG, description
  fine (lieu de survenue, causes immédiates et
  facteurs favorisants) et analyse de leur
  évitabilité

12
(No Transcript)
13
Réalité du risque infectieux en chirurgie base
Iso-Raisin importance de la base nationale

• nb dinterventions
• 1999 79 803
• 2000 82 348
• 2001 109 419
• 2002 114 579
• 2003 107 576
• 2004 126 451
• 2005 150 006
• 2006 193 946
• Globalement 964 128

http//invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/
iso_raisin_rapport.pdf
14
Réalité du risque infectieux en chirurgie base
ISO-Raisin taux dincidence selon le score NNIS
1999 à 2006
Taux dincidence des ISO 1,54 pour 100
interventions
12
taux dISO pour 100 interventions IC
95 Score NNIS 0 0,85 0,83 - 0,88 1
2,18 2,13 - 2,23 2 5,68 5,47 - 5,89 3
12,92 11,84 - 14,01
10
8
6
Taux d'ISO (/100 interventions)
4
2
0
0
1
2
3
Strates NNIS
http//invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/
iso_raisin_rapport.pdf
15
Évolution des taux dincidence des ISO base
IncISO1998 - 2008
http//www.cclinparisnord.org/Inciso/2008/Rapport_
INCISO08.pdf
16
Évolution du ratio standardisé dincidence (RSI)
base IncISO1998 - 2003
RSI (avec son IC95) Taux brut Taux restreint aux
interventions NNIS-0
Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. J Hosp
Infect 2007
17
GdR illustration dune démarche dévaluation a
priori dun risque
18
Place dune démarche de GdR en chirurgie

• En complément dune surveillance
• Élargie aux autres événements indésirables
  quinfectieux
• 2ème défi mondial de lOMS check-list
  per-opératoire

19
(No Transcript)
20
Place dune démarche de GdR en chirurgie ?

• En complément dune surveillance
• Élargie aux autres événements indésirables
  quinfectieux
• 2ème défi mondial de lOMS check-list
  per-opératoire
• Signalement des Événements Porteurs de Risque
  (EPR) ou des EIG
• accréditation des spécialités à risque
• pilote  signalement EIG , InVS

21
21
22
GdR illustration dune démarche de RMM
 mortalité et infection 
23
Analyse des EIG les revues de morbi-mortalité
(RMM)

• Expérience régionale de revues systématiques de
  mortalité
• Analyse à la recherche dune suspicion
  dinfection
• Évaluation de
• limputabilité du décès à linfection
• lévitabilité
• du décès
• de linfection

PHRC et Pgm de travail HAS A. Decoster
24
Fiche 1 - SELECTION
Y-a-t-il des critères dinfection ?
TempératureExamens microbiologique Prescription
ATBMention lettre de décès
Fiche 2 - INSTRUCTION
Y-a-t-il infection ? Si oui linfection
est-elle nosocomiale (IN) ?
?
Fiche 3 - EXPERTISE
Le décès est-il imputable à linfection
nosocomiale ? LIN était-elle évitable ? Le décès
était-il évitable ?
25
Revues de mortalité et infections

• Décès éligibles (durée dhospit. gt 2 j et MacCabe
  0 ou 1, n2 355) 11 en secteur de chirurgie
• Actes à risque pour les décès éligibles 24 de
  chirurgie

26
Synthèse des résultats
IN 4 des décès 23 des éligibles IN
évitables 0,5 des décès 2,6
des éligibles 11 des IN Mortalité
imputable 1,3 des décès 33 des
IN 8 des éligibles Mortalité évitable
0,3 des décès 1,5 des éligibles
27
Analyse des causes méthode ALARM
28
Principales  causes profondes 
médicale
organisation
soins
29
Principales actions correctives proposées

• Améliorer les transmissions médicales et les
  transmissions ciblées en soins infirmiers
• Programmer des formations complémentaires à
  lantibiothérapie
• Protocoler la préparation pré-opératoire
• BU antibioprophylaxie
• Améliorer la prise en charge médicale
• en chirurgie
• en soins continus
• Remotiver léquipe et augmenter le personnel
• Prévenir la pneumopathie dinhalation
• Diffuser les protocoles mal connus
• Protocole pose, maintenance, surveillance
  cathéters
• Protocole pose sonde naso-gastrique
• Améliorer la traçabilité de la décision de
  limitation des soins

30
GdR illustration dun suivi dindicateurs
31
Suivi dindicateurs de qualité en chirurgie

• Étude IPAQH (Indicateurs de Performance pour
  lAmélioration de la Qualité Hospitalière)
• Méthode 310 dossiers aléatoires analysés
• Ex. de lanalyse du dossier danesthésie

• Phase per-anesthésique
• Identification anesthésiste
• Technique d'abord voies aériennes supérieures
• Phase post-anesthésique
• Identification anesthésiste
• Autorisation de sortie signée
• Prescriptions médicamenteuses
• Incidents ou accidents péri-anesthésiques

• Identification patient sur toutes pièces
• Phase pré-anesthésique
• Identification anesthésiste
• Trace écrite de la visite
• Traitement habituel (ou absence)
• Évaluation du risque anesthésique
• Type d'anesthésie proposé au patient
• Évaluation abord des voies aériennes supérieures

32
Illustration IPAQH  tenue du dossier
danesthésie 
33
GdR illustration dun projet de chemin clinique
34
Description du chemin clinique

• Regard  longitudinal 
• en pré-opératoire consultations chirurgicale et
  anesthésique
• en cours dhospitalisation dans lunité
  dhébergement et au bloc opératoire
• en post-opératoire y compris en
  post-hospitalisation
• Évaluation des différentes  étapes 
• information et organisation pré-opératoire
• préparation cutanée à domicile, en hospit. et
  au bloc
• gestion de la désinfection chirurgicale des mains
  au bloc
• organisation du bloc opératoire
• suivi post-opératoire

35
Items du chemin clinique V1

• Consultation chirurgicale
• information  risque infectieux 
• information  hygiène 
• évaluation risque ATNC
• prescription éventuelle solution moussante
  antiseptique
• Consultation anesthésique
• recherche allergie b-lactamines
• évaluation risque ATNC
• dépistage SARM (chirurgie cardiaque)
• Hospitalisation pré-opératoire
• information  préparation cutanée 
• prise en compte allergie b-lactamines
• réalisation dau moins 1 douche
• pas de dépilation sinon à la tondeuse

• PEC au bloc
• connaissance statut infectieux
• gestion du programme en fonction du risque
  infectieux
• pas de dépilation
• détersion
• désinfection alcoolique
• SSPI
• pas dantibioprophylaxie en sortie de SSPI (sauf
  ATBthérapie)
• Hospitalisation post-op
• surveillance ISO
• Consultation post-op
• surveillance ISO

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Items du chemin clinique V2

• Consultation chirurgicale
• vérification de lidentité
• information  risque infectieux 
• information  hygiène 
• évaluation risque ATNC
• prescription éventuelle solution moussante
  antiseptique
• Consultation anesthésique
• vérification de lidentité
• recherche allergie b-lactamines
• évaluation risque ATNC
• dépistage SARM (chirurgie cardiaque)
• Hospitalisation pré-opératoire
• information  préparation cutanée 
• prise en compte allergie b-lactamines
• marquage éventuel du coté à opérer
• réalisation dau moins 1 douche
• pas de dépilation sinon à la tondeuse

• PEC au bloc
• vérification de lidentité et de lintervention à
  réaliser
• connaissance statut infectieux
• gestion du programme en fonction du risque
  infectieux
• pas de dépilation
• détersion
• désinfection alcoolique
• signalement dun éventuel EI
• SSPI
• pas dantibioprophylaxie en sortie de SSPI (sauf
  ATBthérapie)
• Hospitalisation post-op
• signalement dun éventuel EI
• surveillance ISO
• Consultation post-op
• signalement dun éventuel EI
• surveillance ISO

37
Un programme intégré pour la gestion des risques
chez lopéré (GesRO)
38
Axes du programme

1. assurer une utilisation optimale des locaux
   techniques en fonction de leurs caractéristiques
   carnet sanitaire de chaque salle
2. mettre en place les outils mesurant le risque
   infectieux ainsi que les autres risques avec
   leur communication pour les patients opérés
   fiche de liaison mesurant les risques (infectieux
   et autres) tout au long du cursus ? ISO et autres
   EIG
3. assurer une préparation optimale du patient
   audits
4. identifier et signaler les événements
   indésirables ou presque accidents
5. optimiser le bon usage des antibiotiques audits

39
Exemple de déclinaison opérationnelle dun axe
40
Quelques repères fondamentaux pour une bonne
gestion des risques
41
Pour une bonne gestion des risques

• Savoir hiérarchiser les risques

PHRC et Pgm de travail HAS A. Decoster
42
Criticité des risques

• C1 Acceptable C2 Acceptable sous contrôle
  C3 Inacceptable

Classes de gravité Classes de gravité Classes de gravité Classes de gravité
Mineure Signifi-cative Critique Catastro-phique
Proba-bilité 10-2 C2 C3 C3 C3
Proba-bilité 10-4 C1 C2 C3 C3
Proba-bilité 10-6 C1 C1 C2 C3
Proba-bilité lt10-7 C1 C1 C1 C2
Proba-bilité lt10-7 C1 C1 C1 C1
Mesures de réductions systématiques à traiter
en priorité
Prêter une attention particulière aucune
action de réduction réalisable
Connus et tolérés aucune action de réduction
jugée nécessaire
43
Pour une bonne gestion des risques

• Savoir hiérarchiser les risques
• Travailler en multi-disciplinarité et savoir
  communiquer

PHRC et Pgm de travail HAS A. Decoster
44
Communiquer pour être efficace
44
45
Pour une bonne gestion des risques

• Savoir hiérarchiser les risques
• Travailler en multi-disciplinarité et savoir
  communiquer
• Rester simple et pragmatique

PHRC et Pgm de travail HAS A. Decoster
46
Donald M. BerwickLessons from developing nations
on improving health care - BMJ  2004

• Complexity is waste Simplifier. Lamélioration
  de la qualité et la gestion des risques na pas
  vocation à être compliquée.
• Uncooperativeness is waste Attacher toute
  limportance souhaitable à la notion déquipe.
• Too much counting is waste Etre pragmatique
  quand il sagit de mesurer.
• Dependency is waste Limiter les aspects
  organisationnels au strict minimum.

46
47
Ce que lon a prévu est presque toujours sans
danger Machiavel