Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

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Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

• Beatriz Ossa Montoya.
• Residente Gineco-obstetricia.

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Objetivos

• Identificar las principales causas de sangrado
  vaginal en la segunda mitad del embarazo.
• Reconocer causas emergentes.
• Enfoques de manejo.

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Definición

• Sangrado del tracto genital, que se presenta
  entre la semana 24, hasta la primera y segunda
  fase del trabajo de parto.

Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2 121127
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Introducción

• Resultados perinatales Prematuros y de muertes
  perinatales.
• Riesgo para la vida materna.
• Morbilidad quirúrgica.
• Complica el 6 de los embarazos.

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Placenta previa

• Definición Implantación de la placenta sobre el
  orificio cervical interno
• Parcial
  Total
• Marginal Implantación placentaria a
• máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.

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Epidemiología

• 1 de cada 200 embarazos (0.5)
• 5 de los US realizados entre las 16 a 20
  semanas, 90 a las 30 semanas no tendrán
  implantación anormal.
• Factores de riesgo Cesárea (0.9, 1.7 a 3),
  instrumentación uterina, multíparas, edad materna
  avanzada, fumar y embarazos múltiples.

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Patofisiología

• No entendida en su totalidad.
• Circulación.
• Ruptura o cicatriz de la cavidad uterina.
• Migración

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Clínica

• Hemorragia indoloro, intermitente,
• Inmotivado (70- 80)
• Puede exacerbarse después de las relaciones
  sexuales, tactos vaginales, contracciones
  uterinas(10)
• Sangrado centinela 26 a 28 semanas
• Usualmente asociado a mala
• Presentación fetal. 10 Asintomatica.

American Family Physician, Volume 75, Number 8 ?
April 15, 2007
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Examen físico

• Vaginoscopia.

Clinical manifestations and diagnosis of placenta
previa, UpToDate review version 18.2 mayo 2010
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Diagnostico por US.

• La USTV permite una medición más precisa
• Termino usado a partir de la semana 28
• lt 3 cm del OCI o sobre este.

Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD
EDITION
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Diagnostico diferencial

• Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4
  de los embarazos. 
• Desprendimiento prematuro de placenta (31)
• Placenta previa (22 )
• Otras causas (47 ), tales como hemorragia
  decidual o cervical asociado con el trabajo o
  neoplasias

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD
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Manejo placenta previa
Confirmación ecográfica
Sin sangrado
Parto vaginal
lt 28 sem
Instrucciones, repetir US sem 30
Resolvió
No resolvió
Resolvió
Reposo, repetir US sem 36
28 35 sem
No resolvió
cesárea
si
Amniocentesis para madurez pulmonar
gt 36 sem
Repetir 1 semana
no
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Manejo placenta previa
Confirmación ecográfica
Reanimación materna
Cesárea
Con sangrado
Inestable
Estado materno/ fetal
lt 37 sem
Estable

• lt 34 sem maduración
• gt 34 sem hospitalizar
• Hematocito seriado

Cesárea
gt37 sem
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UpToDate review version 18.2 mayo 2010
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Recomendaciones finales.

• Nivel adecuado de atención.
• Recurrencia 4 al 8 .
• Alta asociación a placenta acreta.
• Siempre evalúe la POSICION de la placenta.

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Abrupcio placentario.
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Introdución

• Definición Desprendimiento prematuro de la
  placenta, puede ser parcial o completo despues de
  las 20 semanas y antes del nacimiento.
• 2 de los embarazos
• 1 de cada 100 nacimientos.
• 50 ocurre antes de la semana 36

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Factores de riesgo

• SHAE
• RPMO prolongada 2 a 5
• Abusos de sustancias
• Trauma
• útero sobredistendido
• AP de abrupcio 5 a 15
  
• Alta paridad
• Trombofilias.

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Clínica

• Dolor abdominal.
• Sangrado externo que puede no reflejar la
  cantidad de sangre perdida, por retención (20)
• Sangre oscura, rutilante, líquido
  amniótico sanguinolento.
• Clasificación
• Grado I Leve , lt 30, posparto.
• Grado II Moderado , 30 a 50 .
• Grado III gt 50 , A y B.

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April 15, 2007
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Examen físico

• Buscar signos de inestabilidad.
• Útero hipertónico, con contracciones cortas y
  frecuentes súper impuestas.
• Áreas de hipersensibilidad uterina.
• Evidencia de estrés fetal

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Diagnóstico

• Por clínica y examen físico.
• HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno),
  exámenes de preeclampsia y detección de drogas en
  orina.
• Ecografía Colección retroplacentaria ecogénica
  mal definida
  Apariencia de engrosamiento placentario.

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Tratamiento
Ab.P leve Feto pretermino
Manejo conservador
Ab. P II con feto vivo Ab. P III
Parto vaginal
Evidencia de estrés fetal No progresión rápida
del parto Hemorragia severa
Cesárea
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Consecuencias.

• Fetales
• Muerte fetal 10- 30 de los casos, prematuridad.
• Hemorragia fetomaterna.
• Restricción del crecimiento (con desprendimiento
  crónico)
• Hipoxemia fetal o asfixia

• Materna
• Hipovolemia
• Necesidad de transfusión
• CID 10
• Insuficiencia renal
• Falla multisistémica
• Útero de Couvelaire
• Muerte

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Ruptura de cicatriz uterina
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Definición

• Puede ser la separación oculta, delgada, o
  dehiscente que se descubre al repetir la cesárea
• Ruptura completa, sintomática y que requiere de
  una laparotomía de emergencia. Con extrusión
  fetal o de la placenta.

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Epidemiología

• Espontánea 0.03 a 0.08
• Previa cicatriz uterina 0.3 a 1.7
• Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.
• Factores de riesgo Precesáreada, legrados, uso
  inadecuado de oxitocina, anomalías congénitas
  uterinas, mola , adenomiosis, presión
  intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad
  en la extracción.

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Clínica

• Hemorragia vaginal
• Dolor
• Sensación de contracción
• Ausencia de FCF
• Pérdidas de la posición de las partes fetales.
• Hipotensión y taquicardia.

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Manejo

• Reanimación intrauterina.
• Cesárea

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Vasa previa
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Vasa previa

• Definición cuando los vasos sanguíneos del feto
  se presentan por delante de la presentación.
• Causa rara de hemorragia obstétrica
• Asociado a placenta de inserción baja ,
  velamentosa o lobulo succentoriado.

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Clínica

• Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de
  membranas ovulares.
• Evidencia de estrés fetal agudo
• Tacto vaginal.
• Doppler
• Detección de sangre fetal (coloración de Wright)

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Causas de sangrado en ultima mitad del embarazo.
Placenta previa Abruptio Ruptura de vasa
previa Ruptura de cicatriz uterina
Hemorragia severa
Cervicitis Polipo cervical Cáncer
cervical Ectropion cervical Trauma vaginal
Otras causas
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Gracias.