Sin ttulo de diapositiva

1
X Reunión SEDIGLAC Gestión de la demanda
Madrid, 14 - 17 Marzo 2006
2
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EVOLUCION CLINICA
E INTERVENCION HISTORICA DEL NEFROLOGO
? GFR
Fallo renal
Dx y Tto. Tto comorbilidad.Enlentecer progresión.
Estimar progresión. Tto complicaciones. Preparar
TRS
TRS (diálisis y TR)
Estadios Enfermedad Renal Crónica
Sarnak MJ and Levey AS - Am J Kidney Dis 2000
(suppl 1), 35 S117 Mod. L Orte
3
INCIDENCIA IRC - TRATAMIENTO RENAL
SUSTITUTIVO
USRDS 2005 Annual Data Report ( ajustada a
edad,sexo y etnia )
Informes de Diálisis y Trasplante (SEN - GRER
1998-2003)
pmp
200
132
127
131
128
132
126
150
123
100
50
IC 95, 123-131
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
4
PREVALENCIA IRC EN ESPAÑA EVOLUCION ANUAL
Informes de Diálisis y Trasplante (SEN-GRER
1998-2003)
2002
2003
2001
2000
1999
1998
Año
895
956
885
845
811
763
PMP
30
Incremento respecto al año anterior
25
Incremento respecto a 1998
20
Incremento Internaual ()
15
10
5
0
1999
2000
2001
2002
2003
5
ERA-EDTA Registry 2004 Annual Report
PMARP
AÑOS
500
70
70
450
Población General
60
60
400
75
50
50
350
65-74
ERA- EDTA
300
Trasplante
40
40
USA
45-64
250
30
30
ALL ages
200
ERA- EDTA
20-44
150
Diálisis
20
20
USA
0-19
100
ERA- EDTA
10
10
50
USA
0
0
0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Incidencia 1991-2001
Esperanza de vida Registro ERA-EDTA vs USA
(blancos)
6
DISTRIBUCION DEL RECUENTO DE PACIENTES Y COSTES
DE LA ERC, ICC, DM E IRCTMEDICARE - Periodo
1992 - 2002 USRDS 2005 Annual Data Report
Población estimada a partir de una muestra (5)
del Medicare e incluye pacientes que
sobrevivieron al periodo completo (1992 - 2002)
con Medicare como pagador primario, más el
periodo prevalente 1993 2003 para ESRD. U.S.
Renal Data System, USRDS 2005 Annual Data Report
Atlas of End-Stage Renal Disease in the United
States,National Institutes of Health, National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases, Bethesda, MD, 2005.
7
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES
PREVALENTES EN TRATAMIENTO RENAL
SUTITUTIVOUSRDS 2005 Annual Data Report
8
September 23, 2004. Vol 351 1296 - 305
Kaiser Permanente Renal Registry (NC) n
1.120.295 adultos, estudio ambulatorio Seguimiento
medio 2.84 años (1.65 4.01)
9
Cardiovascular Outcomes in High-Risk Hypertensive
Patients Stratified by Baseline Glomerular
Filtration Rate Rahman M et al - Annals of
Internal Medicine 2006, 144 172
SUCESOS ADVERSOS E INDICE DE RIESGO
COMPARADO CON FILTRACION GLOMERULAR BASAL
Comparación con grupo Ccr ? 90 ml/min. 1.73
m2. Ajustado para edad, raza, sexo, IMC, TAs,
TAd, HDLc, LDLc, triglicéridos, historia de
diabetes y tabaquismo. Combined CVD muerte por
enf. Coronaria, IAM no fatal, ACVA,
procedimientos coronarios revascularización,
angor hospitalizado o tratado, ICC
hospitalizada o tratada, y enf. arterial
periférica
10
PROBLEMATICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN
ESPAÑA Comité de Registro de Diálisis y
Trasplante de la S.E.N. - Informe 2002.
www.senefro.org
INCIDENCIA POR GRUPOS DE EDAD
ETIOLOGIA POR GRUPOS DE EDAD
11
Effect of hypertension before beginning dialysis
on survival of hemodialysis patients Fernández
Lucas M et al - Am J Kidney Dis 200341814-21
1,0
Log-Rank p0.0066
,8
HTA no controlada
,6
n69
Supervivencia acumulada
,4
HTA controlada
n66
,2
No HTA
n49
0
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
AÑOS
12
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EVOLUCION CLINICA E
INTERVENCION
Normal
Riesgo ?
? GFR
Fallo renal
Detección sistemáticafactores riesgo
Reducción riesgo ERC. Screening ERC
Dx y Tto. Tto comorbilidad.Enlentecer progresión.
Estimar progresión. Tto complicaciones. Preparar
TRS
TRS (diálisis y TR)
Estadios Enfermedad Renal Crónica
Sarnak MJ and Levey AS - Am J Kidney Dis 2000
(suppl 1), 35 S117 - S131 Mod. L
Orte
13
ENFERMEDAD RENAL CRONICA OBJETIVOS DE LA
EVALUACION

• DIAGNOSTICO ( TIPO DE ENFERMEDAD RENAL )
• CONDICIONES COMORBIDAS
• SEVERIDAD, VALORADA SEGUN NIVEL DE
  FUNCION RENAL
• COMPLICACIONES, RELACIONADAS CON NIVEL DE
  FUNCION RENAL
• RIESGO DE PERDIDA DE FUNCION RENAL
• RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic
Kidney Disease Evaluation, Classification and
Stratification Amer J Kidney Dis 39 S1-S000,
2002 (suppl 1)
14
SITUACION CLINICA DEL PACIENTE EN EL MOMENTO DE
INICIAR DIALISIS. ESTUDIO INESIR - FJ Gómez
Campderá y cols - Nefrología 2006, supl 1 (en
prensa)
TIEMPO CONOCIDO DE EVOLUCION DE LA IR (
n398 )

CONTROL POR NEFROLOGO lt 6 meses 26.8 !!!
?
?
?
?
meses
15
INESIR - SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
NEFROLOGIA DESCRIPCION DE LAS PRINCIPALES
VARIABLES DE RESULTADO
Variables HTA severa (n397) Anemia severa
(n405) Trastorno severo Ca/P (n370) Acidosis
metabólica severa (n358) Hiperpotasemia severa
(n401) Hipoalbuminemia severa (n386) Vía
transitoria de diálisis (n403) Fallo evitable
(n383)
35.3 24.4 45.9 10.9 6.5 12.4 30.8 79.6
IC (95) 30.6 - 40.0 20.3 - 28.6 40.9 - 51.0 7.7
- 14.1 4.1 - 8.9 11.4 - 13.5 26.3 - 35.3 75.6 -
83.7
TRES o MAS FALLOS EVITABLES 19 !!!
Fallo evitable cuando sucede alguna de las
situaciones siguientes anemia, trastorno Ca/P,
acidosis metabólica, hiperpotasemia,
hipoalbuminemia o HTA severas, o vía transitoria
en el inicio de diálisis.
Informe Preliminar - Octubre 2002
16
INESIR - SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA
FALLOS EVITABLES - TRASTORNOS SEVEROS ( n362
)
Tiempo de control por nefrólogo
lt 6 meses ? 6 meses
p 0.001

p0.001
plt0.0001
plt0.0001
ns
p0.001
p0.02
Informe Preliminar - Octubre 2002
17
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA REFERENCIA TARDIA
AL NEFROLOGO RAZONES RELACIONADAS CON EL
MANEJO MEDICO

• MEDICO ATENCION PRIMARIA
• Información y formación en enfermedad renal
  crónica deficiente
• Criterio de selección para TRS conservador,
  condicionado por edad o comorbilidad
• Estimación insuficiente
• Beneficio derivado del manejo nefrológico
  fuera de la diálisis
• Utilidad de la consulta nefrológica en fases
  precoces
• Relación específica con una especialidad
  lejana
• Temor a perder responsabilidad clínica en el
  manejo de un paciente crónico
• NEFROLOGO
• Citación dificultosa e insuficiente dedicación
  de tiempo al paciente
• Contacto con el enfermo no satisfactorio con
  información clínica subóptima
• Comunicación de estrategias terapéuticas
  deficiente
• Apropiación del paciente pre- diálisis y una
  vez iniciado TRS
• CENTRO DE DIALISIS
• EDUCACION Y COMUNICACIÓN

18
(No Transcript)
19
NEFROLOGIA AMBULATORIA - GRUPO DE TRABAJO
S.E.N.
20
SERVICIO NEFROLOGIA - HOSPITAL RAMON Y
CAJAL CONSULTA EXTRAHOSPITALARIA - AMBULATORIO
SAN BLAS MOTIVO DE CONSULTA ()
18
24
54
68
28
21
SERVICIO NEFROLOGIA - HOSPITAL RAMON Y
CAJAL CONSULTA EXTRAHOSPITALARIA - AMBULATORIO
SAN BLAS
ALTAS DEFINITIVAS (n)
MOTIVO DEL ALTA ()
2003
2004
AÑOS
22
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA CRITERIOS PARA
DEFINIRLA
NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney
Dis 2002, 39 (suppl 1)S1 - www.kdoqi.org

• 1.- Daño renal durante ? 3 meses, definido como
  alteraciones estructurales o funcionales del
  riñón, con o sin descenso de la filtración
  glomerular, manifestado por
• Anomalías patológicas en biopsia renal, o
• Marcadores de daño renal, incluyendo anomalías
  en la composición de la sangre u orina, o en
  exploraciones de imagen.
• 2.- Filtrado glomerular lt 60 ml/min./1.73 m2
  durante ? 3 meses, con o sin daño renal.

23
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DEFINICION

• Pérdida progresiva, permanente e irreversible
  de la tasa de filtración glomerular a lo largo de
  un tiempo variable, a veces incluso años, y que
  puede ser asintomática hasta que el filtrado
  glomerular se haya reducido al 25 de lo
  normal.
• Reducción lenta, progresiva e irreversible del
  número de nefronas funcionantes, que lleva a una
  incapacidad para realizar las siguientes
  funciones
• Depurativa y excretora de residuos
  nitrogenados tóxicos
• Reguladora del equilibrio hidroelectrolítico
• Reguladora del equilibrio ácido-base
• Endocrino-metabólica

• ASINTOMATICA EN FASES PRECOCES
• EVOLUCION LENTA, PROGRESIVA E IRREVERSIBLE

Ferrer Tomás R y Hernández Jara J - Guía Clínica
de la Insuficiencia Renal en Atención Primaria.
2001
24
POR QUE MEDIR LA FUNCION RENAL ? ? Pacientes
con ER tienen pocos signos y síntomas en las
fases tempranas del curso clínico. La evaluación
de Laboratorio puede ser la única vía para
detectar la ER ? Tests deberían detectar
anomalías mínimas para permitir un tratamiento
corrector ? Importante para medir la
progresión de la enfermedad renal y la eficacia
del tratamiento ? Ayuda a predecir cuando
puede ser necesario el inicio de tratamiento
renal sustitutivo ? Ayuda en la dosificación
apropiada de medicaciones ? Test que mejor
detectan anomalías en la función renal miden la
filtración glomerular
25
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA BIOQUIMICA PARA
DETECCION Y SEGUIMIENTO EN ADULTOS

• MICROALBUMINURIA / PROTEINURIA
• SEDIMENTO URINARIO
• DETERMINACION CREATININA SERICA

26
CORRELACION CONCENTRACION CREATININA SERICA Y
FILTRACION GLOMERULAR MEDIDA MODIFICATION OF
DIET IN RENAL DISEASE ( MDRD )
Levey AS et al - Ann Intern Med 1999, 130 461
27
FACTORES QUE AFECTAN A LA FILTRACION
GLOMERULAR

• ENFERMEDAD RENAL
• EMBARAZO
• EDAD
• MASA MUSCULAR
• DISMINUCION DE LA PERFUSION RENAL
• VARIACIONES MARCADAS DEL VOLUMEN LIQUIDO
  EXTRACELULAR
• AINEs
• CARGA PROTEICA AGUDA E INGESTA HABITUAL
  DE PROTEINAS
• CONTROL DE GLUCEMIA EN DIABETICOS
• SITUACIONES CLINICAS DE HIPERFILTRACION
  DM, Obesidad, Acromegalia
• NIVEL DE TENSION ARTERIAL Y CLASE DE
  ANTIHIPERTENSIVOS USADOS

28
RELACION TASA FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA
Y EDAD POBLACION USA - NHANES III, 1988 -
1994
FILTRADO GLOMERULAR DESCIENDE DE 0.75 a 1.0
ML/MIN/1.73 M2 (0.01 a 0.02 ML/S/1.73 M2) POR
AÑO EN RELACION CON LA EDAD
Ecuación del Estudio MDRD. GFR estimado
(ml/min/1.73 m2) 186 x Crs -1.154 x Edad -0.203
x 0.742 si mujer x 1.21 si afroamericano
29
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA OCULTA
Fernández Fresnedo G et al - Nefrología 2002,
22 144
30
INSUFICIENCIA RENAL OCULTA Pacientes con Cr
sérica normal ( inferior a 1.3 mg/dl para varones
y a 1.1 mg/dl para mujeres ) y aclaramiento de
Cockcroft-Gault inferior a 50 ml/min

Varones Mujeres
años
Fernández-Fresnedo G y cols - Nefrología 2002,
22 144
31
ENFERMEDAD RENAL CRONICA CLASIFICACION Y PLAN
DE ACCION
Estadio 1 2 3 4 5
Descripción Riesgo aumentado Daño renal GFR n o
? Daño renal leve ? GFR ? GFR moderado ? GFR
severo Fallo renal
GFR (ml/min/1.73 m2) ? 90 ( FR ERC) ? 90 60 -
89 30 - 59 15 - 29 lt 15 (o diálisis)
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic
Kidney Disease Evaluation, Classification and
Stratification Amer J Kidney Dis 39 S1-S000,
2002 (suppl 1)
32
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR PREVALENCIA DE
LOS DIFERENTES ESTADIOS EN ADULTOS NHANES III
(1988 - 1994)
GFR estimado
ml/min/1.73 m2
?
60 - 89
30 - 59
15 - 29
90
100

80
60
40
20
0
Años
20 - 39
40 - 59
60 - 69
70
?
ecuación basada en edad, sexo, raza y Cr sérica
33
ENFERMEDAD RENAL CRONICA CLASIFICACION Y PLAN
DE ACCION
Estadio 1 2 3 4 5
Descripción Riesgo aumentado Daño renal GFR n o
? Daño renal leve ? GFR ? GFR moderado ? GFR
severo Fallo renal
GFR (ml/min/1.73 m2) ? 90 ( FR ERC) ? 90 60 -
89 30 - 59 15 - 29 lt 15 (o diálisis)
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic
Kidney Disease Evaluation, Classification and
Stratification Amer J Kidney Dis 39 S1-S000,
2002 (suppl 1)
34
RECOMENDACIONES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE
ECUACIONES PARA LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR EN ADULTOS - I DOCUMENTO DE CONSENSO
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE QUÍMICA CLÍNICA Y LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA - Borrador V.2
EVALUACION DE LA FUNCION RENAL 1.- La
estimación del filtrado glomerular es el mejor
índice para evaluar la función renal 2.- La
concentración de creatinina sérica no debe ser
utilizada como única magnitud biológica para
evaluar la función renal (Nivel de evidencia
A) 3.- El filtrado glomerular debe ser estimado a
partir de ecuaciones que tengan en cuenta la
concentración sérica de creatinina y algunas de
las siguientes variables edad, sexo, etnia, peso
y talla. Estas ecuaciones son más exactas que la
determinación exclusiva de la creatinina en la
evaluación de la función renal. Cockcroft -
Gault, MDRD-7 y MDRD-4 (Nivel de evidencia A)
Consenso para que sea la MDRD-4 o MDRD-IDMS 4.-
La medida del aclaramiento de creatinina mediante
la recogida de orina de 24 horas no mejora la
estimación del filtrado glomerular obtenido a
partir de las ecuaciones (Nivel de evidencia
A) 5.- En aquellas circunstancias en que se
precise una medida más exacta del filtrado
glomerular (ajuste de dosis de fármacos de
eliminación renal y con elevada toxicidad,
estudio de la función renal en donantes vivos) o
en situaciones clínicas especiales Enfermedades
musculoesqueléticas Dietas especiales Hepatopatí
a grave Pérdida masa muscular IMC extremos se
aconseja la utilización de marcadores exógenos
pudiendo ser sustituidos, en su defecto, por el
aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas

35
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ECUACIONES PARA
ESTIMAR LA FILTRACION GLOMERULAR Levey AS et
al NKF Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease Evaluation, Classification and
Stratification. Ann Intern Med 2003, 139 137 -
147
36
RECOMENDACIONES SOBRE LA UTILIZACION DE
ECUACIONES PARA LA ESTIMACION DEL FILTRADO
GLOMERULAR EN ADULTOS - II DOCUMENTO DE CONSENSO
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE QUIMICA CLINICA Y LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA - Borrador V.2
INFORMES DEL LABORATORIO CLINICO 6.- En los
informes del laboratorio clínico la determinación
de creatinina sérica debe acompañarse de una
estimación del filtrado glomerular obtenido a
partir de ecuaciones de predicción 7.- Los
laboratorios que utilizan el Sistema
Internacional de Unidades informarán el resultado
de creatinina sin decimales. Aquellos
laboratorios que expresan la concentración de
creatinina sérica en unidades convencionales
informarán los resultados de creatinina con una
aproximación de 2 decimales 8.- Mientras no
exista una estandarización del método de
creatinina, los laboratorios deben indicar en el
informe clínico que método han utilizado para su
determinación 9.- Los informes de laboratorio
clínico deben indicar que ecuación de predicción
se ha utilizado para la estimación del filtrado
glomerular 10.- Los resultados del filtrado
glomerular deben informarse del siguiente
modo valores de FG superiores a 60
ml/min/1.73 m2 deben ser informados como gt 60
ml/min/1.73 m2 y no con el valor numérico
calculado a partir de la ecuación de
predicción los valores de FG estimado
inferiores o iguales a 60 ml/min/1.73 m2 deben
expresarse con el valor numérico calculado a
partir de la ecuación de estimación 11.- Los
resultados de la estimación del FG no deben
acompañarse de valores de referencia o valores
discriminantes 12.- Los resultados del FG se
deberían acompañar de un comentario que
facilitase su interpretación clínica

37
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA NKF. K/DOQI
Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease Evaluation, Classification and
Stratification. Am J Kidney Dis 39S1-S000, 2002
(suppl 1). www.kdoqi.org

• EVALUACION (todos los pacientes)
• Cr sérica para estimar la filtración
  glomerular
• Cociente proteína/Cr o albúmina/Cr en muestra
  de orina de primera hora de la mañana
• Examen de sedimento de orina o tira reactiva
  para hematíes y leucocitos en orina
• Imagen renal, habitualmente ecografía
• Electrolitos séricos (Na, K, Cl y bicarbonato)

• SEGUIMIENTO
• Debe estimarse la filtración glomerular, a partir
  de la creatinina sérica, por lo menos una vez al
  año en pacientes con enfermedad renal crónica y
  más frecuentemente en pacientes con
• Ccr lt60 mL/min/1.73 m2
• Rápido deterioro de Ccr previo ( ? 4 mL/min.
  por año)
• Presencia de factores de riesgo para
  progresión rápida
• Si están en tratamiento para enlentecer
  progresión
• Exposición a factores de riesgo para deterioro
  agudo de Ccr

38
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA REMISION AL
ESPECIALISTA Levey AS et al NKF Practice
Guidelines for Chronic Kidney Disease
Evaluation, Classification and Stratification.
Ann Intern Med 2003, 139 137 - 147
Los pacientes con enfermedad renal crónica
deben ser remitidos al especialista, para
consulta y manejo conjunto, si el médico
responsable del paciente no puede evaluar y
tratar adecuadamente al paciente. El
nefrólogo debe participar en el cuidado del
paciente con un filtrado glomerular menor de
30 ml/min./1.73 m2 (recomendación nivel B)
39
PLANIFICACION ASISTENCIA AMBULATORIACUESTIONES
POR RESOLVER
IMPACTO DE LAS RECOMENDACIONES Y ACCIONES
EMPRENDIDAS SOBRE DIFERENTES NIVELES ?
MICRO - SALUD ? PACIENTE INDIVIDUAL ? MACRO
- SALUD ? ANALISIS COSTE - BENEFICIO PARA EL
SISTEMA DE SALUD PUBLICA ? ORGANIZATIVO ?
PROVEEDORES DE SALUD, UNIDADES DE NEFROLOGIA...
RECURSOS NEFROLOGICOS
40
Acción Estratégica frente a la Enfermedad Renal
Crónica
41
Estudios epidemiológicos
Otros
Analítica Función renal
ERC
Mediático
A. Primaria
Encuentros Soc. Médicas
Universidad
42
NEFROLOGIA AMBULATORIA
NEFRO DE A PIE
43
(No Transcript)
44
SUSTANCIAS EMPLEADAS PARA CONOCER EL
FILTRADO GLOMERULAR
EXOGENAS Inulina, considerada como el
gold-standard Distintas moléculas marcadas
con isótopos radioactivos 99Tm-DTPA 51Cr-EDTA
125I-iotalamato No isotópicas Iohexol Iota
lamato ENDOGENAS Creatinina sérica Otras
proteínas de baja masa molecular Cistatina
C ß - traza proteína ß2 - microglobulina
45
RECOMENDACIONES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE
ECUACIONES PARA LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR EN ADULTOS - I DOCUMENTO DE CONSENSO
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE QUÍMICA CLÍNICA Y LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA - Borrador V.2
El aclaramiento de creatinina, calculado a partir
de la concentración sérica de creatinina y de su
excreción en orina de 24 horas, es el método
mayoritariamente empleado como medida de FG. Sin
embargo, presenta una serie de limitaciones
importantes 1.- La sobreestimación, en
individuos con función renal normal, del FG entre
un 10-20 al obtenido mediante el aclaramiento de
inulina, debido a la secreción de creatinina a
nivel del túbulo proximal. Dicha secreción es,
además, variable para un mismo individuo y entre
individuos y aumenta a medida que disminuye el
FG, llegando a valores de incluso el 70 para FG
inferiores a 40 mL/min/1,73m2 2.- Los
inconvenientes que suponen para el paciente la
recogida de orina de 24 horas. 3.- Los errores
cometidos durante el proceso de recogida de la
orina de 24 horas, que afectan sobre todo a niños
y ancianos. 4.- La importante carga laboral que
representa para las salas de hospitalización y
para el laboratorio trabajar con orinas de 24
horas
46
RECOMENDACIONES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE
ECUACIONES PARA LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR EN ADULTOS - I DOCUMENTO DE CONSENSO
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE QUÍMICA CLÍNICA Y LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA - Borrador V.2
En general, el comportamiento de las ecuaciones
es distinto en función del valor del FG
Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15
mL/min/1,73m2 (especialmente Cockcroft-Gault).
Presentan mayor exactitud diagnóstica para
valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2 ,
correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (en
especial MDRD). Para valores de FG entre 60 y
90 mL/min/1,73m2 el comportamiento de las
ecuaciones es variable en función del tipo de
población estudiada y del método de creatinina
utilizado. En el caso de población sana, con FG
iguales o superiores a 90mL/min/1,73m2 , o en
pacientes con nefropatía diabética incipiente que
cursan con hiperfiltración, las ecuaciones
infraestiman el valor real del filtrado (sobre
todo MDRD). Para cualquier valor de FG, MDRD es
más precisa que Cockcroft-Gault. En la
actualidad MDRD-4, debido a su facilidad de
implementación en los informes de laboratorio y
sensibilidad en la detección precoz de la ERC,
es la ecuación recomendada por la mayoría de
sociedades científicas
47
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA RECOMENDACIONES
PARA VALORAR LA FUNCION RENAL Levey AS et al
NKF Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease Evaluation, Classification and
Stratification. Ann Intern Med 2003, 139 137 -
147

• Los médicos deben estimar el nivel de función
  renal a partir de ecuaciones de predicción que
  tengan en consideración la concentración de
  creatinina sérica y alguna o todas las variables
  siguientes edad, sexo, raza y superficie
  corporal. El estudio Modification of Diet in
  Renal Disease (MDRD) y la ecuación de
  Cockcroft-Gault proporcionan una estimación útil
  del filtrado glomerular en adultos (recomendación
  nivel A)

48
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA RECOMENDACIONES
PARA VALORAR LA FUNCION RENAL Levey AS et al
NKF Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease Evaluation, Classification and
Stratification. Ann Intern Med 2003, 139 137 -
147

• Los médicos deben estimar el nivel de función
  renal a partir de ecuaciones de predicción que
  tengan en consideración la concentración de
  creatinina sérica y alguna o todas las variables
  siguientes edad, sexo, raza y superficie
  corporal. El estudio Modification of Diet in
  Renal Disease (MDRD) y la ecuación de
  Cockcroft-Gault proporcionan una estimación útil
  del filtrado glomerular en adultos (recomendación
  nivel A)
• Los médicos no deben usar la concentración de
  creatinina sérica como único medio para valorar
  el nivel de función renal (recomendación nivel A)
• Los laboratorios clínicos deben informar sobre
  la filtración glomerular usando una ecuación de
  estimación, además de la concentración de
  creatinina sérica (recomendación nivel C)
• Los fabricantes de autoanalizadores y los
  laboratorios clínicos deben calibrar la
  determinación de creatinina sérica usando
  estándares internacionales (recomendación nivel
  A)
• La medición del Ccr mediante el uso de orina de
  un tiempo determinado no proporciona una
  estimación más precisa de la filtración
  glomerular que las ecuaciones de estimación
  (recomendación nivel A)

49
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EVALUACION CLINICA
DEL ANCIANO CON IRC ESTADIO 2 NKF. K/DOQI
Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease Evaluation, Classification and
Stratification. Am J Kidney Dis 39S1-S000, 2002
(suppl 1). www.kdoqi.org

• Todos los individuos
• Evaluar factores de riesgo de enfermedad renal
  crónica
• Medir tensión arterial
• Determinar cociente albúmina/creatinina en una
  muestra de orina
• Examinar sedimento urinario mediante tirita
  reactiva en búsqueda de hematuria y leucocituria

50
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EVOLUCION CLINICA E
INTERVENCION
Sarnak MJ and Levey AS - Am J Kidney Dis 2000
(suppl 1), 35 S117 - S131
51
PROBLEMATICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN
ESPAÑA. 2002 ETIOLOGIA POR GRUPOS DE EDAD
pmp
Edad (años)
Comité de Registro de Diálisis y Trasplante de la
S.E.N. - Informe 2002. www.senefro.org
52
DISTRIBUCION DE LA FUNCION RENAL EN LA
POBLACION GENERAL USA - NHANES III, 1988-1994
Coresh J et al - Am J Kidney Dis 2003, 41 1 - 12
53
PREVALENCIA INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA POBLACION USA - NHANES III,
1988-1994 RELACION CON PATOLOGIA SUBYACENTE Y
EDAD
Coresh J et al - Am J Kidney Dis 2003, 41 1 - 12
54
PROBLEMATICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN
ESPAÑA. 2002 ETIOLOGIA
No filiada
DM
Vascular
GNC
PNC
Otras
PQR
Hereditarias
0
5
10
15
20
25
pacientes
Comité de Registro de Diálisis y Trasplante de la
S.E.N. - Informe 2002. www.senefro.org
55
PROBLEMATICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
INCIDENCIA - análisis comparativo (pmp)
Fuente USRDS 2002
56
INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE I.R.C.T. EN
EEUU PROYECCION PARA EL AÑO 2010
USRDS 2000 ADR - www.usrds.org
700
Número pacientes
661,330
Proyección
600
95 IC
500
Prevalencia
2
R
99.7
400
Número de pacientes (en miles)
372,407
300
326,217
172,667
200
98,953
86,825
Incidencia
100
2
R
99.8
0
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
57
PROBLEMATICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN
ESPAÑA. 2002 ETIOLOGIA COMPARADA
Pacientes ()
Comité de Registro de Diálisis y Trasplante de la
S.E.N. - Informe 2002. www.senefro.org
58
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y ENF.
CARDIOVASCULAR PREVALENCIA ESTIMADA
IC (sintomática) 5 ? NA 40 ? 40 ? 10 ?
HVI (ecocardio) 20 ? 25 50 ? 75 ? 75 ? 50 ?
Población General Prediálisis Hemodiálisis DPCA Tr
asplante Renal
C. Isq. (sintomática) 5 12 ? NA 42 ? 40 ? 15 ?
? NHLBI 1996 ? Foley - Kidney Int 1995 ?
Parfrey Transplant. 1995 ? Levy NEJM 1990 ?
Levin Amer J Kidney Dis 1996
? Kasiske Am J Med 1988 ? Rigatto JASN 2002
? NHLBI 1996 ? USRDS 1997
59
SERVICIO NEFROLOGIA - HOSPITAL RAMON Y
CAJAL ACTIVIDAD AMBULATORIA
n
n
10115
9850
708
682
621
583
1148
942
VISITAS SUCESIVAS
NUEVOS
60
INESIR - SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA
ENFERMEDADES CONCOMITANTES ( n406 )

Informe Preliminar - Octubre 2002
61
INESIR - SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA
PROCEDENCIA DEL PACIENTE ( n402 )
Hospitalaria
No hospitalaria
No consta
42
50.5
En Hospitales con Nefrología Extrahospitalaria
( n185 ) Area de influencia del nefrólogo
29.7 Manejado por Nefrólogo
Extrahospitalario 8.1
Informe Preliminar - Octubre 2002
62
INESIR - SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA
MEDICO QUE MANEJO LA IRC ANTES DE LLEGAR
AL SERVICIO DE NEFROLOGIA ( n403 )
32.5 19.1 12.7 9.9 7.9 6.2 3.0 1.0 7.7
n 131 77 51 40 32 25 12 4 31
Ninguno Médico de Atención Primaria Otro
Nefrólogo Urólogo Internista Endocrinólogo Otros C
ardiólogo No consta
Informe Preliminar - Octubre 2002
63
NEFROLOGIA EXTRAHOSPITALARIAINICIATIVAS A
COMPARTIR CON ATENCION PRIMARIA

• Impulsar estudios epidemiológicos.
• Elaborar Guías de Actuación.
• Formación sobre la necesidad de una referencia
  precoz.
• Diseñar planes conjuntos sobre patologías
  nefrológicas prevalentes.
• Crear canales de información entre niveles
  asistenciales.
• Promover la formación práctica e interactiva
  en salud renal.
• Emprender la investigación conjunta con
  Atención Primaria.

64
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN
PEDIATRIA FACTORES RIESGO NKF K DOQI clinical
practice guidelines for CRD in children and
adolescents Ronald J Hogg et al - Pediatrics
2003 111 1416
65
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Estadio 1 2 3 4 5
Descripción Daño renal GFR n o ? Daño renal
leve ? GFR ? GFR moderado ? GFR severo Fallo
renal
GFR (ml/min/1.73 m2) ? 90 60 - 89 30 - 59 15 -
29 lt 15 (o diálisis)
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic
Kidney Disease Evaluation, Classification and
Stratification Amer J Kidney Dis 39 S1-S000,
2002 (suppl 1)
66
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIOS Y
PRESENTACION CLINICA
NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney
Dis 39S1-S000, 2002 (suppl 1). www.kdoqi.org
67
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ACTITUD EN MANEJO
AMBULATORIO
NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney
Dis 39S1-S000, 2002 (suppl 1). www.kdoqi.org

• EVALUACION
• Diagnóstico (tipo de enfermedad renal)
• Condiciones comórbidas asociadas
• Severidad (nivel de función renal)
• Complicaciones relacionadas con el nivel de
  función renal
• Riesgo de pérdida de función renal
• Riesgo de enfermedad cardiovascular
• TRATAMIENTO
• Específico, basado en el diagnóstico
• Manejo de condiciones comórbidas asociadas
• Enlentecimiento de la pérdida de función renal
  
• Prevención y tratamiento de la enfermedad
  cardiovascular
• Prevención y tratamiento de las complicaciones
  del descenso de la función renal
• Preparación para la IR y TRS
• Reemplazar función renal con TRS, si están
  presentes signos y síntomas de uremia

68
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA REMISION AL
ESPECIALISTA
Levey AS et al NKF Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease Evaluation,
Classification and Stratification. Ann Intern
Med 2003, 139 137 - 147
69
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA INTERVENCION
CLINICA EN ADULTOS CON Ccr lt 60 ml/min./1.73
m2
NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney
Dis 39S1-S000, 2002 (suppl 1). www.kdoqi.org
70
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TRATAMIENTOS QUE
DISMINUYEN SU PROGRESION EN ADULTOS
NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney
Dis 39S1-S000, 2002 (suppl 1). www.kdoqi.org
Enfermedad Renal

DM
No DM
TR
no ensayos
nd
si
Control glucémico estricto
no ensayos
si (efecto mayor si proteinuria)
si
IECAs o ARA 2
no ensayos
si lt 130/85 mmHg (efecto mayor si proteinuria) lt
125/75 mmHg (si proteinuria)
si lt 125/75 mmHg
Control tensional estricto
no ensayos
no concluyente
no concluyente
Restricción proteica
71
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA INTERVENCIONES
PARA PREVENIR O ENLENTECER LA PROGRESION
NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney
Dis 39S1-S000, 2002 (suppl 1). www.kdoqi.org

• Enlentecer la progresión de la enfermedad renal
  (todos los pacientes)
• Intervenciones probadas efectivas
• Control estricto de la glucosa en diabetes
• Control estricto de la tensión arterial
• Empleo de IECAs o ARA 2
• Intervenciones ensayadas, pero con resultados
  no concluyentes
• Restricción proteica en la dieta
• Tratamiento hipolipemiante
• Corrección parcial de la anemia

• Prevenir y corregir el descenso agudo de la
  filtración glomerular
• Causas más frecuentes
• Deplección de volumen
• Contraste radiológico iv
• Algunos agentes antimicrobianos (p.ej.
  aminoglucosidos y amfotericina B)
• AINEs, incluidos inhibidores cox-2
• IECAs y ARA 2
• Ciclosporina y tacrolimus
• Obstrucción del tracto urinario

72
(No Transcript)
73
DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ATENCION
PRIMARIA CARACTERISTICAS GENERALES DE LA
POBLACION (n3583)
Antigüedad de la DM (años) HbA1c ? 7 TA ? 140/90
mmHg TA ? 130/85 mmHg IMC ? 30 kg/m2 Creatinina
sérica ? 1.2 mg/dl Proteinuria positiva (tira
reactiva) Proteinuria 1 Proteinuria ? 2
Patología cardiovascular asociada Arteriopatía
periférica Cardiopatía isquémica ACVA
8.3 ? 7.1 47 69 83 38 15.5 23.5 17 6.5 21.5 10.5
10.5 5
Marín R y cols . Grupo Estudio PIRDDOS -
Nefrología 2002, 22 152
74
SERVICIO NEFROLOGIA - HOSPITAL RAMON Y
CAJAL CONSULTA EXTRAHOSPITALARIA - AMBULATORIO
SAN BLAS NEFROPATIA DIABETICA
TOTAL ENFERMOS CON INSUFICIENCIA RENAL
N
NECESARIA UNA DETECCION PRECOZ !!!
2000
AÑO
75
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA OCULTA
Fernández Fresnedo et al - Nefrología 2002, 22
144 - 151
76
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ECUACIONES PARA
SU ESTIMACION EN ADULTOS
Cockcroft - Gault (Cockcroft DW, Gault MH.
Nephron 1976, 62 249-256)
MDRD, variables séricas ( Levey AS et al. Ann
Intern Med 1999, 130 461-470)
GFR (ml/min/1.73 m2) 170 x (Cr sérica en mg/dl)
-0.999 x (Edad en años) -0.176 x (BUN en mg/dl)
-0.170 x (Albúmina sérica en gr/dl) 0.318 x
(0.762 si mujer) x (1.180 si raza negra)
77
ECUACIONES PARA PREDECIR TASA DE FILTRACION
GLOMERULAR (ml/min/1.73 m2) A PARTIR DE LA
CREATININA SERICA MODIFICATION OF DIET IN
RENAL DISEASE ( MDRD )
Creatinina sérica GFR 0.69 x
(100/Crs) Formula Cockcroft-Gault GFR 0.84 x
formula Cockcroft-Gault Aclaramiento de
creatinina GFR 0.81 x Ccr Media de
creatinina y aclaramiento de urea GFR 1.11 x
(Ccr Curea)/2 Aclaramiento creatinina y urea, y
variables demográficas GFR 1.04 x Ccr0.751
x Curea0.226 x (1.109 si raza negra) Variables
demográficas, suero y orina GFR 198 x Cr
sérica-0.858 x Edad-0.167 x (0.822 si mujer) x
(1.178 si raza negra) x BUN-0.293 x Urea
orina0.249 Variables demográficas y séricas
solo GFR 170 x Crs-0.999 x Edad-0.716 x
(0.762 si mujer) x (1.180 si raza negra) x
BUN-0.170 x Albúmina sérica0.318
Levey AS et al - Ann Intern Med 1999, 130 461 -
470
78
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ECUACIONES PARA
SU ESTIMACION EN ADULTOS
Cockcroft - Gault (Cockcroft DW, Gault MH.
Nephron 1976, 62 249-256)
MDRD ecuación simplificada ( Levey AS et al. J Am
Soc Nephrol 2000, 11 155A)
GFR (ml/min/1.73 m2) 186.3 x (Cr sérica en
mg/dl) -1.154 x (Edad en años) -0.203 x (0.742
si mujer) x (1.21 si raza negra)
79
ENFERMEDAD RENAL CRONICA FACTORES
SOCIODEMOGRAFICOS DE RIESGO

• Edad avanzada
• Etnia afroamericano, indio americano,
  hispano, asiático o islas Pacífico
• Exposición a sustancias químicas
• Nivel educativo bajo
• Ingresos económicos bajos

80
ENFERMEDAD RENAL CRONICA FACTORES CLINICOS DE
RIESGO

• Diabetes
• Hipertensión arterial
• Enfermedades autoinmunes
• Infecciones sistémicas
• Infecciones tracto urinario
• Litiasis renal
• Obstrucción tracto urinario bajo
• Neoplasia
• Historia familiar de enfermedad renal crónica
• Recuperación de fracaso renal agudo
• Reducción de masa renal
• Exposición a algunos fármacos
• Bajo peso al nacer

81
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EVOLUCION CLINICA E
INTERVENCION
Normal
Riesgo ?
? GFR
Fallo renal
Detección sistemáticafactores riesgo
Reducción riesgo ERC. Screening ERC
Dx y Tto. Tto comorbilidad.Enlentecer progresión.
Estimar progresión. Tto complicaciones. Preparar
TRS
TRS (diálisis y TR)
Estadios Enfermedad Renal Crónica
Sarnak MJ and Levey AS - Am J Kidney Dis 2000
(suppl 1), 35 S117 - S131 Mod. L Orte
82
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN ESPAÑAINFORME
REGISTRO DIALISIS Y TRASPLANTESOCIEDAD
ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA
EVOLUCION 1996 - 2002
INCIDENCIA
PREVALENCIA
Pacientes/ millón población
AÑO
AÑO
Comité de Registro de Diálisis y Trasplante de la
S.E.N. - Informe 2002. www.senefro.org
83
PREVALENCIA DE IRC EN ATENCION PRIMARIA EN
ESPAÑA Estudio descriptivo transversal -
Diciembre 1997
Población estudiada - 12.241 pacientes
TR 8 D 5
Creatinina realizada en último año
ICR en TRS
SI
NO
65 Sin valoración de función renal
Crs lt 1.5 mg/dl
Crs gt 1.5 mg/dl
Factor de Riesgo
No Factor de Riesgo
Dos determinaciones
Una determinación
Si analítica
No analítica
28.5 A pesar de control analítico
42
51
4.190
393
3.490
4.062
Cano Romer A y cols - Aten Primaria 2002, 29 90
84
Using Serum Creatinine To Estimate Glomerular
Filtration Rate Accuracy in Goood Health and in
Chronic Kidney Disease Rule AD et al - Annals of
Internal Medicine 2004 141 929
85
ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIOS Y
PREVALENCIA EN EDAD ? 20 años
Prevalencia
Estadio 1 2 3 4 5
Descripción Daño renal GFR n o ? Daño renal
leve ? GFR ? GFR moderado ? GFR severo Fallo
renal
GFR (ml/min/1.73 m2) ? 90 60 - 89 30 - 59 15 -
29 lt 15 (o diálisis)
3.3 3.0 4.3 0.2 0.1
N (1000s) 5.900 5.300 7.600 400 300
NHANES III (1988 - 1994) - Jones CA et al - Am J
Kidney Dis 1998, 32 992 US Renal Data System.
USRDS 1998 Annual Data Report
86
Using Serum Creatinine To Estimate Glomerular
Filtration Rate Accuracy in Goood Health and in
Chronic Kidney Disease Rule AD et al - Annals of
Internal Medicine 2004 141 929
87
ENFERMEDAD RENAL CRONICA FACTORES
RIESGO Modificado de Guías K DOQI - Amer J
Kidney Dis 2002, 39 S1 S246
Factor Riesgo para
Definición
Factores
88
SITUACION CLINICA DEL PACIENTE EN EL MOMENTO DE
INICIAR DIALISIS. ESTUDIO INESIR - FJ Gómez
Campderá y cols - Nefrología 2006, supl 1 (en
prensa)
MEDICO QUE MANEJO LA IRC ANTES DE LLEGAR
AL SERVICIO DE NEFROLOGIA ( n403 )