OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA

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OXIGENOTERAPIA HIPERBÀRICAINDICACIONS DE LA
TERÀPIA HIPERBÀRICA
Dr.Jorge Galetar Giovannini Metge Adjunt - Servei
dUrgències Corporació Sanitària i Universitària
Parc Taulí Març-2011
2

• ? La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una
  modalidad terapéutica que se fundamenta en la
  obtención de presiones parciales de O2 elevadas,
  al respirar O2 puro, en el interior de una cámara
  hiperbárica, a una presión superior a la
  atmosférica.
• ? Fundamento ? presión parcial O2 arterial ? ?
  O2 disuelto en plasma ? hiperoxia que permita el
  suministro O2 a los tejidos sin depender de la Hb
• ? Es una terapéutica farmacológica, cuyo margen
  de aplicación está determinado por la presión
  máxima alcanzada, la duración de la inhalación,
  la frecuencia y número total de exposiciones.
• ? La aplicación local de O2 carece de eficacia
  demostrada, y aunque la presión de la fuente
  local pueda ser elevada, de ninguna forma puede
  considerarse una modalidad, ni tan siquiera local
  de OHB.
• ? La ozonoterapia tampoco modifica la presión
  parcial del O2 ni aumenta su transporte
  plasmático.

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HISTORIA

• - La OHB es conocida desde hace más de 300
  años, aunque sólo se utiliza con propiedad desde
  hace 25 años.
• - Los documentos y testimonios anteriores a 1961
  tienen solamente valor histórico o anecdótico.
• - En el siglo XIX en Europa y en el primer
  cuarto del siglo XX en EEUU, la OHB alcanzó una
  gran difusión en aplicaciones sin fundamento.
  Publicaciones poco rigurosas y ciertas
  aseveraciones sin resultados ciertos, provocaron
  una corriente general de escepticismo alrededor
  de su papel real en terapéutica.
• - En los últimos veinte años se han producido
  múltiples publicaciones que establecen con rigor
  las bases reales de la OHB.
• - Bases bibliográficas como el Medline, Excerpta
  Medica y Current Contents recogen miles de
  referencias en prestigiosas revistas.
• - Existen libros y manuales de gran calidad
  Davis et al y Wattel y Mathieu.
• - La OHB tiene hoy día una gran difusión
• ? Rusia y EEUU gt 200 cámaras hiperbáricas
  (CH).
• ? En Europa sobre todo en Italia, Francia y
  Alemania. En España el Comité Coordinador de
  Centros de Medicina Hiperbárica (CCCMH) agrupa a
  9 centros hospitalarios de medicina hiperbárica
  de acuerdo al European Committee for Hyperbaric
  Medicine (ECHM).

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TECNOLOGIA HIPERBÁRICATIPOS DE CAMARAS

• La OHB puede realizarse en cámara
  monoplaza o en cámara multiplaza.
• Cámaras monoplaza Son de pequeño volumen,
  aptas para un solo paciente, y suelen ser
  presurizadas con oxígeno puro. El paciente está
  incomunicado del exterior, y la posibilidad de
  aplicación de técnicas de medicina intensiva, por
  ejemplo, o de asistencia urgente en caso de
  problemas es forzosamente limitada. Al alcanzarse
  concentraciones tan elevadas de oxígeno con un
  volumen de expansión relativamente alto, existe
  un cierto riesgo de deflagración
• Cámaras multiplaza Se presurizan con aire
  comprimido, pueden alojar varios pacientes al
  mismo tiempo que respiran oxígeno puro en
  circuito semiabierto mediante mascarilla
  nasofacial hermética o casco integral. De esta
  forma la concentración de oxígeno ambiental se
  mantiene muy cerca de los valores atmosféricos, a
  pesar de que el paciente recibe una concentración
  cercana al 100. La gran ventaja de un sistema
  multiplaza es que el personal sanitario
  especializado puede acompañar y asistir al
  paciente en caso necesario, y mantener dentro de
  la cámara todas las técnicas médicas que el
  paciente precise

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Camara monoplaza
6
(No Transcript)
7
EFECTOS

• - La estancia en una CH a una presión superior a
  la atmosférica produce ciertos
• efectos fisiológicos en todo tipo de persona
  que la ocupa.
• Depende ? presión ambiental per se y ? presión
  parcial del O2.
• ? Efectos volumétricos (ley de
  Boyle-Mariotte) ? presión ambiental ?
• ? volumen de todas las cavidades orgánicas
  aéreas que no están en contacto con las vías
  respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo,
  órgano de la audición y senos paranasales) en
  función proporcionalmente inversa.
• Este efecto es reversible al restablecer el
  valor de la presión atmosférica.
• Todos los objetos huecos o que contengan aire en
  su interior, experimentan las
• mismas variaciones de volumen.
• ? Efectos solumétricos (ley de Henry) al
  respirar O2 puro en medio hiperbárico se produce
  un ? progresivo de la presión arterial de O2
  que puede ser gt 2.000 mmHg a un valor ambiental
  de 3 ATA.
• El volumen O2 disuelto y transportado por el
  plasma, mínimo a presión
• atmosférica ? ? hasta 22 veces, por ello la
  presión venosa de O2 puede superar los 600 mmHg y
  la presión tisular gt 400 mmHg.
• El organismo se protege del exceso de O2
  produciendo radicales libres oxigenados

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INDICACIONES DE LA TERAPIA HIPERBARICA
Listado de posibles indicaciones de la OH, según
lo estipulado en la conferencia de consenso de
la ECHM (European Committee for Hyperbaric
Medicine) Indicaciones aceptadas, según nivel
de evidencia Nivel A Doble ciego, aleatorio,
muestras grandes Nivel B Doble ciego, aleatorio
de una sola muestra o pequeños estudios Nivel C
Opinión o consenso de expertos
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INDICACION
NIVEL
DE EVIDENCIA
Intoxicación por monóxido de carbono (ICO)

B Síndrome de aplastamiento

B Prevención de la osteorradionecrosis
después de extracción dental
B Osteoradionecrosis de mandíbula

B Cistitis radica

B Accidente por
descompresión
C Embolia
gaseosa
C Infección bacteriana anaeróbica o mixta
C Pie diabético B Compromiso
en injertos de piel y músculo cutáneos
C Osteoradionecrosis de otros huesos
C Proctitis/enteritis radioinducido
C Lesión de tejidos blandos, radioinducido
C Sordera súbita C Ulcera
isquemica C Osteomielitis crónica
refractaria C Neuroblastoma en
estadio IV C Encefalopatía
anoxica C Radionecrosis de
laringe C Lesión radioinducida del
SNC C Reimplante de
extremidades C Quemaduras de 2ºgrado
y gt20 de la superficie C
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Embolia gaseosa (EG)

• 
  
• La embolia de gas, se produce cuando las burbujas
  del gas entra en arterias o venas.
• Ciertos traumatismos y algunas técnicas
  medicoquiruricas instrumentales (hemodiálisis,
  circulación extracorpórea, ventilación mecánica)
  pueden permitir la entrada en el torrente
  circulatorio de una cierta cantidad de aire.
• El pronóstico del EG arterial es más grave que la
  venosa, y depende en gran medida del volumen de
  aire inoculado y de la demora en aplicar un
  tratamiento adecuado.
• El ? presión ambiental ? produce de inmediato una
  ? volumen del aire embolígeno inversamente
  proporcional a la presión de la cámara
  hiperbárica.
• El aumento ? presión parcial del O2 y la ausencia
  de nitrógeno en el medio respiratorio ? aceleran
  la reabsorción del aire a favor de gradiente
  tensional.
• La OHB es un agente etiológico.
• Cualquier otro tratamiento físico o
  farmacológico que se aplique no pasará de ser
  sintomático.
• Por razón de su escasa prevalencia, y dado que
  el EG suele ser mayoritariamente iatrogénica a
  menudo se oculta su incidencia la casuística
  española por lo que esta indicación es muy
  reducida y carece de significación estadística.

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• Intoxicación aguda por monóxido
  de carbono (ICO)
• El monóxido de carbono (CO) es un gas incoloro,
  inodoro e insípido características que le han
  valido el sobrenombre de asesino silencioso.
• Se produce durante la combustión incompleta de
  diferentes materiales orgánicos que contienen
  carbono.
• Fuentes más frecuentes tubos de escape de
  automóviles, calefacciones de fuel-oil, madera,
  lana, algodón, papel, aceites y gasolina.
• El cloruro de metileno, que se encuentra
  principalmente en decapantes de pinturas y cuyos
  vapores, una vez absorbidos a través de los
  pulmones, es metabolizados en el hígado,
  produciéndose CO.
• Max. Incidencia de ICO meses de invierno
• Fisiopatología
• ?La hemoglobina se combina con el (CO), por el
  que tiene una afinidad 240 veces mayor que para
  el oxígeno formando carboxihemoglobina(HbCO),
  junto a carboximioglobina y carboximiocardioglobin
  a, que impiden el transporte de O2.
• La presencia de CO desplaza hacia la izquierda
  la curva de disociación de la Hb, compromete el
  transporte de O2, tiene acción celular letal
  directa y provoca desmielinización del SNC.
• Después de un período de normalidad absoluta de
  varias semanas, puede presentarse un cuadro
  neurológico degenerativo que se caracteriza por
  parkinsonismo, extrapiramidalismo, y lesiones
  desmielinizantes irreversibles.

Intoxicación aguda por monóxido de carbono (ICO)
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ICO

• - Tratamiento la OHB acelera la eliminación de
  la HbCO cuya vida media de 5 horas 30 minutos en
  aire pasa a 23 minutos respirando oxígeno 3ATA y
• combate la hipoxia tisular, provocando una rápida
  recuperación y evitando la presentación de
  secuelas y el desarrollo del síndrome neurológico
  tardío.
• - Basta una sola sesión de 90 minutos a 3ATA para
  obtener un restablecimiento total en la gran
  mayoría de los casos, evitando la aparición de
  secuelas tardías.
• La OHB es el único tratamiento plenamente eficaz
  en la ICO.
• De acuerdo con diversas revisiones y en especial
  con las pautas propuestas
• por la Undersea and Hyperbaric Medical Society, y
  por el European Committee
• For Hyperbaric Medicine, la OHB debe aplicarse en
  las siguientes situaciones
• 1- Cuadro clínico claro de ICO con
  independencia de la tasa de HbCO
• 2- Elevación de HbCO incluso en
  paciente asintomático
• 3- Todos los casos de ICO durante la
  gravidez.

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Criterios para recomendar Oxigenoterapia
Hiperbárica (Comité Coordinador de Centros de
Medicina Hiperbárica de Barcelona)

• a) Pérdida de conciencia, cefalea intensa,
  vértigo, otros síntomas neurológicos,
• arritmias o signos de isquemia en el
  electrocardiograma. Síntomas presentes en el
• momento de la exploración o que se han producido
  en las horas anteriores. Todos ellos
• con independencia de la tasa de HbCO.
• b) Elevación patológica de la tasa de HbCO aunque
  el paciente esté asintomático.
• c) Gestación. Toda gestante que haya estado
  expuesta a un ambiente con concentración
• elevada de CO, con independencia de su
  sintomatología y/o de la tasa de HbCO.
• d) Pacientes asintomáticos o con síntomas leves
  y/o valores normales de HbCO que han
• estado expuestos al mismo entorno toxicológico en
  el cual otras personas han resultado
• gravemente intoxicadas (recomendación opcional).

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Errores frecuentes en la intoxicación por CO

• Diagnóstico
• - Son enviados con relativa frecuencia a CH,
  pacientes intoxicados por gas butano en los que
  se confunde un síndrome asfíctico con una ICO.
• - Por el contrario, se olvida a veces que, si
  bien los gases licuados del petróleo no
• contienen CO, éste se puede formar como resultado
  de una combustión incompleta
• en una estufa o calentador defectuoso.
• Cuadro clínico
• - Algunos médicos esperan observar el color rojo
  cereza, indicado
• como tóxico en varios libros, y que se observa
  en realidad en pocos casos.
• Los síntomas de ICO son inespecíficos
  (cefalalgia, vómitos, náuseas. vértigo,
• astenia, alteración de conciencia) y con
  facilidad ocasionan diagnósticos diferentes.
• Interpretación de la GSA
• - Sólo los cooxímetros informan del contenido
  real de O2.
• - En las ICO la GSA es normoxémicas o a lo sumo
  ligeramente hipoxóxicas y pueden inducir a
  actuaciones conservadoras cuando el paciente está
  gravemente hipóxico. Existen métodos
• matemáticos para calcular la PaO2 real según la
  tasa de carboxihemoglobina

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Errores frecuentes en la ICO

• Valoración de la HbCO
• - Su determinación confirma el diagnóstico pero
  no guarda relación con la gravedad del cuadro ni
  con el pronóstico. Es frecuente obtener
  resultados normales en pacientes en coma, o bien
  grandes elevaciones de HbCO en pacientes
  asintomático.
• - En algunos hospitales se condiciona el
  diagnóstico y la actuación terapéutica a las
• tasas de HbCO.
• - En cuanto a las cifras de normalidad, se han
  realizado estudios donde se determinó
• la HbCO basal la media en los 21 fumadores fue
  de 4,6/4,4 (3,2-8,9) y en los 19 individuos
  normales de 2,3/1,3 (1,1-3,2).
• Estimamos en consecuencia que debe ser
  considerada como patológica toda
• tasa de HbCO superior al 4 en la población
  normal, o al 9 en los fumadores??.
• Sobrestimación de la oxigenoterapia normobárica.
• Algunos cálculos matemáticos, no correlacionados
  con observaciones clínicas,
• sugieren que la vida media de la HbCO se reduce a
  80 min.. aplicando O2 al 100.
• En la práctica muchos pacientes que han recibido
  O2 con FiO2 altas, durante a
• veces más de 48 horas, presentan todavía valores
  de HbCO elevados que disminuyen
• rápidamente, tras recibir 76 min. de
  oxigenoterapia hiperbárica (OHB).

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Errores frecuentes en la ICO
Olvido del síndrome neurológico tardío (SNT). En
algunas revisiones hasta el 30 de los pacientes
desarrollan un cuadro degenerativo
desmielinizante, después un período asintomático
de varios días o incluso de semanas, al haber
respondido, al parecer de forma favorable, al
tratamiento normobárico. - Se ha comprobado que
no es excepcional que algunos médicos, incluso
neurólogos, ignoren la existencia del SNT o lo
confundan con las secuelas neurológicas de la
intoxicación aguda. Retraso en solicitar
tratamiento hiperbárico. La OHB ha demostrado en
muchas revisiones ser la forma óptima de
tratamiento de la ICO, por cuanto acelera la
normalización de la HbCO y la recuperación
sintomática, ? días de hospitalización, y
previene la aparición del SNT. - Demasiadas
veces los servicios de urgencia retienen a los
pacientes durante horas en espera de los
resultados de HbCO, o desaconsejan la OHB al
obtener resultados normales en pacientes con
síntomas claros.
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Miocitis y mionecrosis por clostridium gangrena
gaseosa (GG)

• Se trata de una infección de partes blandas con
  necrosis muscular, infiltración intramuscular
  gaseosa, olor podrido, delirio, dolor local, y
  shock, originada la mayor parte de las veces por
  Clostridium perfringens, el cual produce
  numerosas toxinas de gran virulencia.
• El cuadro se caracteriza por necrosis tisular
  masiva de la zona afectada, hemólisis masiva y a
  menudo desenlace fatal fulminante. Con frecuencia
  se diagnostican erróneamente como GG cuadros de
  celulitis anaeróbica tóxica o infecciones mixtas.
• Tratamiento con OH
• Eleva el potencial oxidación-reducción de la
  herida y bloquea de inmediato la producción de
  toxinas tiene acción bactericida directa sobre
  Clostridium, ? el transporte de O2 comprometido
  por la hemólisis tóxica, mejora la oxigenación
  tisular, permite diferenciar con claridad el
  alcance real de la infección y define con mayor
  precisión la viabilidad o no de territorios
  aparentemente comprometidos.
• No desplaza la práctica del desbridamiento ni la
  administración de antibióticos, pero modifica la
  táctica quirúrgica que debe realizarse en 2
  tiempos un primer desbridamiento máximo inicial
  conservador, y una reintervención más amplia, si
  es preciso, a las 28 o 48 horas habiéndose
  practicado ya varios tratamientos OHB. La pauta
  habitual consiste en sesiones de 90-120 minutos a
  3ATA cada 8 o 12horas durante 2 o 3 días.

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Miocitis y mionecrosis por Clostridium gangrena
gaseosa (GG)

• - En un estudio multicéntrico realizado en
  España, en el que participaron todos los centros
  de medicina hiperbárica hospitalarios activos en
  1986, se obtuvo
• Una mortalidad global del 0 en las GG de origen
  postraumático
• Un 20 en las de origen posquirúrgico
• Un 32 en las de localización abdominal y origen
  espontáneo.
• - Estos datos contrastan con la elevada
  mortalidad referida en la literatura nacional e
  internacional, donde con frecuencia la
  supervivencia es nula en los casos que afectan la
  cavidad abdominal.
• La OHB debe aplicarse, junto a un tratamiento
  antibiótico adecuado y un desbridamiento
  quirúrgico correcto, en todos los casos de GG de
  diagnóstico comprobado, como mejor forma de
  disminuir la mortalidad de esta grave enfermedad
  y permitir una mejor calidad de vida para el
  paciente23.

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Lesión por aplastamiento, síndrome compartimental

• - En los grandes traumatismos de partes blandas
  se producen lesiones que afectan a
• diversos tejidos de un compartimiento, de una
  extremidad, o de varios compartimientos
• de un área.
• Fisiopatología
• En todos los casos existe hipoxia local 2º a
  déficit del flujo sanguíneo por lesión o
  compresión de los vasos y ? de la capacidad de
  transporte.
• - En pacientes con lesiones musculares graves, a
  menudo se añade un síndrome de aplastamiento
  caracterizado por shock e insuficiencia renal
  aguda.
• Sus componentes esenciales son ? de presión en
  un espacio limitado, con compromiso de la
  circulación y función de los tejidos, por ? del
  volumen compartimental o bien ? de su contenido o
  por compresión externa 2º.
• Cuadros similares sin traumatismo previo se han
  descrito en pacientes en estado de coma durante
  largos períodos de tiempo, así como en
  intoxicaciones por barbitúricos, monóxido de
  carbono o alcohol.
• La muerte se produce por insuficiencia renal
  aguda, por liberación masiva de mioglobina que
  precipita en el túbulo renal produciendo necrosis
  tubulointersticial, a lo que se añade
  sobreinfección del compartimiento, sepsis y shock
  séptico.

20
Lesión por aplastamiento, síndrome compartimental

• Tratamiento
• - Descompresión quirúrgica, extirpación del
  tejido necrótico y depuración extrarrenal.
• La OH ?? la oxigenación plasmática ?
  vasoconstricción periférica no hipoxemiante, el
  flujo de sangre, la diapédesis y el edema,
  delimita las zonas hipóxicas aún viables de las
  no recuperables, facilita el papel de la cirugía,
  limita su extensión, mejora la recuperación
  funcional de los tejidos afectados y ? la
  biodisponibilidad de los antibióticos.
• Pauta sesiones de 90 minutos a 2,5 ATA, 2 veces
  al día, alternando con los demás tratamientos.
• Existen varias comunicaciones clásicas y un
  reciente estudio prospectivo, aleatorizado y a
  doble ciego, que refieren buenos resultados
  añadiendo OHB al resto de medidas terapéuticas.24
• - La experiencia de los centros de medicina
  hiperbárica españoles es poco amplia aunque
  significativa, dado el escaso conocimiento
  general de esta indicación, a pesar de que la OHB
  contrarresta casi todos los mecanismos
  fisiopatológicos de los síndromes
  compartiméntales.

21
Enfermedad por descompresión (ED)
- En los accidentes disbáricos de los
buceadores se produce un fenómeno de infiltración
aérea en algunos tejidos ricos en grasa, y
polimicroembolismo aéreo multifocal debido a
sobresaturación tisular de nitrógeno. - La
embolización es venosa y produce un colapso
retrógrado e infarto de medular, provocando
sintomatología isquemica irritativa dependiente
del territorio afectado. - La presencia de
burbujas en la sangre da lugar a alteraciones
hemodinámicas y replicas que pueden conducir a un
estado de hemoconcentración, hipovolemia y
coagulopatía de consumo muy graves.La OHB acelera
la reabsorción del nitrógeno intersticial,
disminuye el volumen de las microburbujas
embolígenas y combate la hipoxia tisular.
Tratamiento - Recomprensión a 2,8 atmófseras
absolutas (ATA) mediante OHB discontinua durante
un período de tiempo que varía entre 2-6horas o
de forma discontinua e intermitente en los
accidentes tratados al cabo de varias horas
después de su inicio. - En la experiencia de
CRIS-UTH (505 casos el 31 de diciembre de 1997),
la sintomatología neurológica grave afectaba al
83,1 de los mismos y la respuesta fue favorable
en un 88,8 de los casos, a pesar de que más de
dos tercios la OHB se aplicó al cabo de más de
3horas del comienzo de los síntomas.25
22
Curación de heridas, Ulcera isquémica, pie
diabético
- La hipoxia y la insuficiencia en la curación
de heridas, representa un reto significativo y
creciente de nuestro sistema de salud. - Las
ulceras venosas de las extremidades, las ulceras
por presión y el pie diabético, representan la
mayoría de estas patologías, la OH representa un
complemento importante para el tratamiento. Tratam
iento (secuencia ordenada de pasos a seguir)
control de la contaminación y la infección, la
resolución de la inflamación, la regeneración del
tejido conjuntivo y la angiogenesis, durante
varios de estos procesos se requiere de una
adecuada perfusion y oxigenación de los
tejidos. - Esta demostrada la naturaleza hipoxica
de todas las heridas, lo que enlentece la
curación y favorece la infección. Las tensiones
de O2 local en las cercanías de las heridas es de
aproximadamente la mitad que en los tejidos
sanos. - La velocidad de curación normal de una
herida, la replicación de fibroblastos, el
deposito de colágeno, la angiogenesis, la
resistencia a la infección, etc.. esta demostrado
que es O2 dependiente. - El resultado de una
serie de exposiciones a OH? mejora la respuesta
al tratamiento convencional.
23
Compromiso en injertos de piel y tejidos

• - La OH no es ni necesaria ni recomendable, de
  ser aplicada en estos casos cuando
• tienen una evolución correcta.
• En tejidos comprometidos por irradiación u otros
  casos donde hay ? de la perfusion e hipoxia, su
  utilidad es extremadamente útil.
• - El OH puede ayudar a maximizar la viabilidad de
  dichos tejidos ? es crucial la correcta selección
  del paciente.

24
Efectos secundarios o indeseables de la OHB
- El ? de presión podría provocar lesiones
barotraumáticas sobre el tímpano, los senos
paranasales,las cavidades huecas y los pulmones
si no se adoptasen las medidas preventivas
adecuadas ? el entrenamiento evita este
efecto. - La hiperoxia ?? formación de
antioxidantes enzimáticos que intentan frenar el
? de radicales libres. Si este mecanismo
compensador es insuficiente, se produce el
llamado estrés oxidativo. Afectación neurológica
cuando se alcanza una presión parcial de O2
excesivamente elevada, puede presentarse un
cuadro de irritación cortical que se manifiesta
en forma de crisis jacksoniana (descrita por Paúl
Bert en 1878). Cede de inmediato al retirar la
mascarilla de O2 y pasar el paciente a respirar
aire ambiente. No deja secuelas, salvo la
conocida aura poscomicial que puede mantenerse
durante varios minutos. Afectación respiratoria
en exposiciones muy continuadas al O2 hiperbárico
(gt 10 horas ininterrumpidas o 200 acumulativas)
pueden presentarse efectos tóxicos sobre el
aparato respiratorio que se manifiestan de forma
precoz con una ? de la capacidad vital, descrita
en 1980 y que se conoce como efecto
Lorrain-Smith.
25
Efectos secundarios o indeseables de la OH

• Afectación ocular
• Fibroplastia retrolental descrita en el recién
  nacido al abandonar las incubadoras, es inherente
  a la inmadurez ocular neonatal y no se produce
  pasados los primeros meses de vida.
• Miopía hiperbarica algunos enfermos pueden
  experimentar un trastorno visual transitorio
  conocido como miopía hiperbárica. No se trata de
  un trastorno verdadero de la refracción, pero el
  efecto sobre la función visual es equivalente
  aunque transitorio.
• Dada la frecuente hipermetropía de los pacientes
  ancianos, que a menudo reciben OHB por
  enfermedades metabólicas vasculares, esta
  alteración visual es muchas veces referida como
  un efecto favorable en lugar de indeseable, y
  podría ser también la causa de valoración
  inadecuada de resultados terapéuticos.
• En cualquier caso, se trata de una situación
  transitoria que revierte al cabo de unos días de
  finalizar el tratamiento.
• - Aceleración de la evolución de cataratas ya
  establecidas. No se produce ningún efecto similar
  sobre el ojo sano.
• Utilizando pautas de tratamiento con una duración
  inferior a 3 horas y una presión máxima de 3 ATA,
  la OHB es una modalidad segura y con un margen
  terapéutico muy amplio, pues la presentación de
  efectos secundarios es excepcional.

26
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