Onkolojik Aciller

1
Onkolojik Aciller

• Dr. P. Fulden Yumuk
• Marmara Üniversitesi
• Tibbi Onkoloji Bilim Dali

2
Tanim

• Kanser veya tedavi komplikasyonlari
• Hayati tehdit eder
• Geç kalinirsa geri dönüsümsüz olabilir
• Kanserin herhangi bir dönemde görülebilir
• Ilk tani sirasinda
• Aktif tedavi alirken
• Hastaligin seyrine bagli olarak ilerleme sirasinda

3
Onkolojik Aciller
Kardiyovasküler SVC sendromu Kalp
tamponadi Solunum sistemi Akut hava yolu
tikanikligi Akciger hemorajisi Solunum
yetmezligi Hematolojik Lökostaz Hipervizkosite DIK
Trombositopeni Nötropeni Nötropenik
ates Jinekolojik kanamalar
Renal metabolik Idrar yollarinda tikanma Ürat
nefropatisi Tümör erime sendromu Hiperkalsemi G
astrointestinal Tikanma Perforasyon Kanama Nöroloj
ik Spinal kord basisi Artmis kafa içi
basinci Epilepsi Çesitli Göz göz dibi
metastazi Kemik agrisi
4
Onkolojik Aciller
A - Yapisal ve tikayici aciller B - Metabolik
aciller C Tedaviye bagli aciller
5
A - Yapisal ve tikayici onkolojik aciller

• Superior vena kava sendromu (SVC)
• Spinal kord basisi
• Perikard tamponadi
• Intestinal obstrüksiyon
• Üriner obstrüksiyon
• Malin bilier obstrüksiyon

• Artmis kafa içi basinç
• Neoplastik menenjit (ac, meme ca, melanom,
  lenfoma)
• Epileptik atak
• Kafa içi lökostaz
• Hemoptizi
• Hava yolu obstrüksiyonu

6
SVC Patofizyoloji

• Obstrüksiyonun nedenleri
• Distan basi
• Malin nedenler
• Damar içi tikaniklik
• Tromboz
• Damar duvarinin direkt invazyonu
• Hizla ilerleyen olay Akut SVC

7
SVC Etyoloji - Malin

• Akciger ca 75inde neden
• NSCLC 50
• SCLC 22
• Sigara ve gt50 yas
• Sag kitlede sik
• Ac Canin 3-12sinde SVC
• Lenfoma
• SVCnin 12inde neden
• LAP, lt65 yas
• Lenfomalarin 8sinde SVC

• Metastatik Ca 9
• Meme ca
• Germ-hüc.li tm 3
• Erkek, lt40 yas
• ßHCG, AFP
• Timoma 2
• Myastenia gravis, saf kirmizi hücre aplazisi
• Mezotelyoma 1
• Asbest
• Diger Ca 1

Wilson L, N Engl J Med 2007
8
SVC Etyoloji- Selim

• SVCnin 10-25inde neden
• Substernal guatr
• Mediastinal granulomatöz hast.
• Histoplasmosis
• Tbc
• Diger mediastinal inf.
• Pyojenik
• Actinomysis

• Perikardit
• Idiyopatik mediastinal fibroz
• Selim mediastinal tm
• Bronkojenik kistler
• Santral v kateterler

9
SVC Semptomlar Bulgular

• Ödem sislik
• Boyun
• Yüz 82
• Üst ekstremite 46
• Üst gögüs kafesi

• Pletore 20
• Artan dispne 54
• Öksürük 54
• Ortopne
• Ses kisikligi 17
• Stridor 4

10
SVC Semptomlar Bulgular

• Kollateral venöz dilatasyon
• Boyun venleri 63
• Gögüs kafesi 53
• Abdomen
• Görme bozukluklari 2
• Serebral v. basinci artar
• Senkop 10
• Basagrisi 9
• Basdönmesi 6
• Konfüzyon 4
• Stupor koma

Wilson L, N Engl J Med 2007
11
SVC - Tani

• Anatomik lokalizasyon Torasik BT
• Vasküler özellikler MRI
• Histolojik tani Lenfoma
• Germ hüc. Tm
• SCLC

12
SVC Tedavi

• Destek
• Steroidler
• RT ile semp. artis
• Diüretikler
• Antikuagulan tedavi
• Trombolitik tedavi
• Cerrahi
• Bypass graft, stentler
• Santral venöz kateter çikartilmasi

• Radyoterapi
• Palyasyon
• Küratif
• Lenfoma
• SCLC
• Kemoterapi
• SCLC
• Lenfomalar
• Germ hüc. tm.

13
Spinal Kord Basisi

• Ca hastalarinin 5-10unda
• Etyoloji
• Ac Ca (en sik)
• Meme prostat Ca (çok odak)
• Lenfoma, myeloma
• Dorsal vert 70
• Lumbosakral vert 20
• Servikal vert 10

14
Spinal Kord Basisi

• Semptomlar
• Lokalize sirt agrisi
• Radiküler
• Kusak tarzi
• Asagiya vuran
• Hassasiyet
• Uyusukluk
• Güçsüzlük
• Barsak mesane kontrol kaybi

• Fizik muayene
• Agri
• Spastisite
• Ekstensor plantar refleks
• anal tonus
• perineal sensitivite
• Glob vezikal

15
Spinal Kord Basisi

• Tani
• Direkt grafi
• Vertebra destrüksiyonu, çökme
• Litik / sklerotik lezyonlar
• Kemik sintigrafisi
• MRI
• Tedavi
• Deksametazon (Dekort) 8 mg
• 4x4 mg IV/IM
• RT (melanom, renal hüc. Ca dirençli)
• Laminektomi
• Ketokonazol 400 mg 3x1 (prostat ca) steroid

16
Perikard Tamponadi

• En sik
• Ac meme Ca, Lösemi, Lenfoma
• Ca hastalarinin 50sinde selim nedenlerle
• RT, ilaca bagli perikardit
• Hipotiroidi
• Idiyopatik
• Infesiyon
• Otoimmun
• Üremi

17
Perikard Tamponadi -Tani

• Ac PA lat.
• EKG
• EKO
• BT

18
Perikard Tamponadi

• Tedavi
• Drenaj
• Sitoloji 65-85inde ()
• Perikard biyopsisi
• Perikardda pencere/skleroz

19
Perikard TamponadiKlinik Özellikler

• Dispne
• Öksürük
• Gögüs agrisi
• Ortopne
• Halsizlik
• Plevral efüzyon
• Sinus tasikardisi
• Jugular v. distansiyonu

• Hepatomegali
• Periferik ödem
• Siyanoz
• Pulsus paradoksus
• kalp sesleri
• Pulsus alternans
• Perikardiyal rub

20
Intestinal obstrüksiyon

• Ileri evre kolorektal / over Ca
• Metastaz
• Ac Ca
• Meme Ca
• Melanom
• Patofizyoloji
• Mesenter/barsaga tm.ün infiltre olmasi
• Çölyak pleksus tutulumu
• Paraneoplastik nöropati (SCLC)

21
Intestinal Obstrüksiyon

• Bulgular
• Agri
• Batin distansiyonu
• Hepatomegali
• Bulanti Kusma
• Prognoz çok kötü
• Octreotide
• somatostatin analogu
• sandostatin 0.1 mg amp., LAR formu

22
Üriner Obstrüksiyon

• Etyoloji
• Prostat/GYN Ca (Serviks)
• Met. hastalik
• Fibroz (Post RT)
• Semptomlar
• Bilat. hidronefroz
• Böbrek yetmezligi
• Bögür agrisi
• Üriner infek.
• Proteinüri
• Hematüri

23
Üriner Obstrüksiyon

• Tani
• Kreatinin
• Böbrek US
• Tedavi
• Palyatif üriner diversiyon
• (fistül, sepsis)
• Perkütan nefrostomi
• Suprapubik sistostomi

24
Malin Biliyer Obstrüksiyon

• Etyoloji
• pancreas ca
• ampulla Vateri ca
• safra yollari ca
• kc ca
• kce metas yapmis tm.ler
• Periduktal LN metas olan tm.ler
• (gastrik, kolon, meme, ac ca)

• Belirti
• Sarilik
• Açik renk diski
• Koyu idrar
• Kasinti
• Kilo kaybi
• Palyatif tedavi (stent)

25
Onkolojik Aciller
A - Yapisal ve tikayici aciller B - Metabolik
aciller C Tedaviye bagli aciller
26
B - Metabolik Aciller

• Hiperkalsemi
• Uygunsuz antidiüretik hormon salgilanimi sendromu
  (SIADH)
• Laktik asidoz
• Hipoglisemi
• Adrenal yetmezlik

27
Hiperkalsemi
Normal düzeyi 8.15-10.5 mg/dl (2-2.6
mmol/L) Serbest 4.5-5.1 mg/dl Düzeltilmis Ca
Ca 0.8 (4-alb) Malinite sonucu gelisen
hiperCade sagkalim 3 ay
28
Malin Hiperkalsemi Patofizyoloji

• Kemikten Ca salinimi
• Osteoklast proliferasyonu ve aktivitesindeki
• Distal tübüllerden Ca emilimindeki
• PTHrP
• PTH ile 13 aa benzer, 80 homolog
• PTH reseptörüne baglanir
• Kemik met.de osteolitik faktörler salinir
• Paraneoplastik send.(NHL) olarak
• 1,25-OH D vit

29
Hiperkalsemi Etyoloji
Tüm vakalarin 80i Primer Hiperparatiroidi veya
Malinitedir.
T Thiazide, diger ilaçlar - Lithium R
Rabdomyoliz A AIDS P Pagets hast Parental
beslenme Feokromositoma Paratiroid hast
V Vitaminler I Immobilizasyon T Tirotoksikoz A
Addisons M Süt-alkali sendromu I Inflamatuar
hast. N Neoplastik hast. S Sarkoidoz
30
Malin Hiperkalsemi Etyoloji

• Ac Ca (skuamöz hücreli)
• Meme Ca
• Bas Boyun Ca
• Böbrek Ca
• Multipl myelom
• Lenfoma

31
Malin Hiperkalsemi Klinik

• En sik paraneoplastik
• Bitkinlik
• Istahsizlik
• Konstipasyon
• Polidipsi
• Kas güçsüzlügü
• Bulanti kusma
• Suur bulanikligi

• Lab.
• Elektrolitler
• Ca, PO4, albumin
• Düzeltilmis Ca
• Ca 0.8 (4-alb)
• PTH
• PTHrP
• 1,25-dihydroxy D3

32
Hiperkalsemi Tedavi

• Gallium nitrate
• Steroid
• IV Fosfat
• Diyaliz

• Hidrasyon
• Furosemide
• Bisfosfanat
• Kalsitonin
• (tasiflaksi)
• Mithramycin

33
Hidrasyon

• Ilk yapilacak - isotonic NaCl infüzyonu
• Genellikle Ca 1.6-2.4 mg/dl azalir
• Tek basina yetersiz kalir
• Kardiovasküler duruma göre infüzyon hizi
  ayarlanir
• KCl ve Mg da gerekebilir

34
Loop Diüretikleri

• Idrarla Ca atilimini saglar
• Henle loopunun çikan kolunda Ca emilimini önler
• Volüm fazlasini atar
• Önce sivi verilir, sonra furosemid
• Sik elektrolit ve aldigi/çikardigi sivi takibi
  yapilir

35
Bisfosfanatlar

• Kemikte hidroksiapatite baglanir
• Kristallerin erimesini önler
• Kemik içinde yari ömürleri çok yüksek
• GI sistemden emilmez (lt 10)
• Clodronate
• Pamidronate
• Zolandronic acid (en potent)
• Ibandronate
• Böbrekten atilir, yetm.te doz ayari

36
Tedavi Seçimi
Hafif (lt12mg/dl) - Hidrasyon Orta (12-14mg/dl) -
Hidrasyon Bifos. Hayati tehdit eden (gt14
mg/dl) Hidrasyon Kalsitonin Mithramycin
Bifosfonat Steroidler
37
Tedavi

• Genel yaklasim (Ca gt 12 gr/dl ise tedavi et)
• Izotonik NaCl inf. 2-3 lt/gün
• Furosemide 20-60 mg/gün
• PTHrP
• Zolandronic acid 4 mg (15 dk)
• Pamidronate 60-90 mg (3-24sa)
• Ibandronate 6mg (15-60 dk)
• 1,25-Dihydroxyvit. D3 sentezini azaltmak
• Prednisone 40-60 mg/gün
• Prostoglandin sentezi üzerinden
• Indomethacin 50-150 mg/gün

38
SIADH - Etyoloji

• Calar
• SCLC 38i (kötü prog.)
• Pank., GI Ca, Lenfoma, Timoma
• SSS,
• Pulmoner hast
• Cerrahi
• Ilaçlar
• vincristine, vinorelbine,
• melphalan, cisplatin,
• cyclophosphamide
• levamizole

39
SIADH Semptomlar

• Asemptomatik
• Anoreksi
• Depresyon
• Irritabilite
• Konfüzyon
• Letarji
• Kas güçsüzlügü
• Belirgin kisilik degisiklikleri

• Na 110 mEq/L
• Ekstansor plantar cevap
• Arefleksi
• Psödobulbar palsi
• Koma
• Konvulsiyon
• Ölüm

40
SIADH

• Hiponatremi (lt135 mEq/L)
• Osmolarite Idrar gt Plasma
• idrar Na excretion (gt30 mEq/L)
• Volüm azalmasi yok

41
Ayirici Tani
42
SIADH Tedavi

• Su kisitlamasi
• Distal renal tübüllerde vasopresinin etkisini
  inhibe et
• Demeclocycline 900-1200 mg, 2x1
• Lithium carbonate 300 mg, 3x1
• Epilepsi, koma (Serum fizy. inffrosemide)
• Cau izle ( )
• Altta yatan kanseri tedavisi

43
Hipoglisemi

• Adacik hüc. tm.
• Mezenkimal tm.ler (retroperit./ torax)
• Igsi hüc. sarkom
• Hepatom
• Adrenokortical tm.
• Kc met.
• Kc yetm.
• Tm.ün glukoz kullanimi
• Lösemi

• IGF-II salgilar
• Belirtiler
• Mental degis., koma
• Hipotansiyon,
• Terleme, solukluk
• Tedavi
• Palyatif
• Glukoz
• Diazoksid
• Steroid
• Somatostatin
• Glucagon
• Cerrahi
• Hepatomlara alkol /kriyo tedavi

44
Adrenal Yetmezlik

• Etyoloji
• Bilateral surrenal met.
• Ac, meme, kolon, böbrek ca, lenfoma
• Bilateral surren. alinmasi
• Hemorajik nekroz
• sepsis, antikua.
• Ilaçlar
• mitotane, ketoconazole, suramin,
  aminoglutethimide
• Steroid megestrol acetate tedavisinin aniden
  kesilmesi

• Semptomlar
• Bulanti Kusma
• Anoreksi
• Ortostatik hipotansiyon
• Tani
• Serum ACTH
• Serum kortizol
• Tedavi
• Steroid

45
Onkolojik Aciller
A - Yapisal ve tikayici aciller B - Metabolik
aciller C Tedaviye bagli aciller
46
C Tedaviye bagli aciller

• Tümör erime sendromu
• Insan antikor infüzyonu reaksiyonu
• Hemolitik üremik sendrom (HUS/TTP)
• Nötropeni ve infeksiyon
• Pulmoner infiltratlar
• Tifilit (nötropenik enterokolit)
• Hemorajik sistit (koruyucu Mesna)

47
Tümör Erime Sendromu

• Etyoloji
• Kemoterapiye cevapli hastaliklar
• ALL, KLL
• Burkitts lenfoma
• Yüksek gradli lenfomalar
• Solid tm. (nadir, germ hüc. ve SCLC)

• Yüksek Riskli Hasta
• Lökositgt100.000
• Bulky tm kitlesi
• Yüksek kreatinin (gt2.4mg/dL)
• Yüksek ürik asit
• LDH gt 1000 U/L

• Tam kan sayimi, kreatinin, ürik asit, Na, K, Ca,
  PO4
• Idrar pH
• Aldigi/çikardigi sivi takibi

48
Tümör Erime Sendromu
49
Tümör Erime Sendromu Profilaksi

• Allopurinol 300-600 mg/gün PO
• IV sivi 3000 ml/m²/gün
• Na bicarbonate 50 mEq/lt
• 2-3 amp/lt (84 mg/ml, 10 ml amp.)
• Idrar pH gt 7 (ürik a. nefropatisi ABYden
  korunmak için)
• Ca glucanate
• Hemodiyaliz

50
Febril Nötropeni

• Tani Kriterleri
• Ates
• 38C (1 saaten fazla)
• Oral 38.3C
• Nötropeni
• Nötrofil lt 500mm3
• Nötrofil lt 1000/mm3, fakat ilk 48 saat içinde
  500/mm3ün altina düsme ihtimali yüksek
• Agir nötropeni lt 100/mm3

51
Nötropenik Hasta

• Çok ayrintili anamnez
• Her gün ayrintili fizik muayene
• Oral mukoza, sinus hassasiyeti
• Ac
• Cilt tirnaklar
• Kateter yollari boyunca hassasiyet var mi?
  (periferal ve santral)
• Perianal bölgenin infeksiyon ve abse açisindan
  palpasyonla incelenmesi (agri, dolgunluk,
  fluktuaston)
• REKTAL TUSE HIÇ BIR ZAMAN YAPILMAZ!

52
Tetkikler

• Kc renal fonk.
• Elektrolitler
• Tan kan sayimi periferik yayma
• TIT
• O2 sat.
• ACPA - XR (Gerekirse HRCT)
• Konfüzyonu varsa lomber ponksiyon
• Kültürler
• Kan x2 (1 santral kateter, 1 periferik)
• Idrar
• Diski C. Difficile toksin (ishalde)
• Ciltten sürüntü (inkeksiyon bulgusunda)

53
Nötrofil Sayisi Infeksiyon Riski
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
Eve Gidebilecek Hasta Hangisidir?

• Solid tm
• Oral sivi ve ilaç içebilen
• PEGi olmayan
• 1 saat içinde hastaneye gelebilecek (Hasta ve
  hasta yakinlarinin bunun önemini algilamasi
  önemli)
• 24 saat sürekli yaninda bakici olan (destek
  verilebilen)
• Oturdugu yerde telefon ve transportasyonu olan
• Antibiyotik kullanmakta olmayan
• 15 yasindanbüyük
• Kinolon allerjisi olmayan

57
Vancomycin Indikasyonlari

• Kateter infeksiyon süphesi
• Bilinene methyciline resistant staphylococcus
  aureus (MRSA) kolonizasyonu
• Agir mukozit (yüksek doz ARA-C)
• Kültürde gram () üreme
• Bilinen bir neden olmadan hipotansiyon,vb sok
  bulgulari
• Klinik tablonun kötülesmesi
• Profilaktik ciprofloxacin kullanimi

58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
Sonuç

• Onkolojik acilleri her hekimin bir noktaya kadar
  bilmesi gerekir
• Kanser hastasi da hastaligina bagli olmayan
  nedenlerle acile gelebilir (MI, SVO, vb)
• Terminal hastalara resüsite edilmeden önce ailesi
  ile mutlaka konusulmali
• Çogu aile bu durumun yaklastigindan haberdardir
• Hastanin sadece rahat ettirilmesi çok dogru bir
  seçimdir

62
Tesekkürler