ACIL BILIYER PERK

1
ACIL BILIYER PERKÜTAN GIRISIMLER
Dr. Mehmet Inal Çukurova Üniv. Tip Fak. Radyoloji
Anabilim Dali
2
Biliyer Segmental Anatomi
3
PERIHILER DUKTAL ANATOMI
Standart (60)
4
Intrahepatik Biliyer Anatomik Varyasyonlar
5
Sistik kanal baglanim varyasyonlari
Sag lateral (50)
Düsük Lateral
Proksimal
Düsük medial
Posterior spiral
Anterior spiral
Turner MA, Fulcher AS. The cystic duct normal
anatomy and disease processes. RadioGraphics
2001 21 3-22
6
Sag lateral baglanim (50)
Sistik kanal
7
Sistik kanal
Medial baglanim
8
Uzun paralel seyir
Sistik kanal
koledok
9
Düsük sistik baglanim SK ve Koledok taslari
10
Sistik kanal
Sistik kanal
Sistik kanal
DÜSÜK SISTIK BAGLANIM
Sistik kanal
Sistik kanal
Sistik kanal
11
DÜSÜK SISTIK BAGLANIM
12
DÜSÜK SISTIK BAGLANIM
13
BILIYER ACIL

• Safra sisteminde benign veya malign etyolojiye
  bagli OBSTRÜKSIYON veya KAÇAK olmasi ACIL GIRISIM
  GEREKTIRIR.

14
BILIYER ACILLER

• Biliyer Obstrüksiyon
• Tas (en sik)
• Tümör
• Striktür
• Iatrojenik
• Biliyer Kaçak
• Iatrojenik (en sik)
• Perforasyon
• Travma

15
Biliyer Obstrüksiyon

• Tas
• Sistik kanal (Akut Kolesistit)
• Koledok kanali (Akut kolanjit/Kolanjitik abse)
• IHSK
• Tümör
• Kolanjiokarsinom
• SK karsinomu
• Pankreas basi karsinomu
• Ampüller karsinom
• Distan basi veya lokal invazyon (Lenfoma, HCC,
  Met.)
• Benign striktür
• Tas
• Postop
• Iatrojenik
• Ligasyon
• Termal/Iskemik injuri

16
Biliyer Kaçak

• Iatrojenik yaralanma
• Direkt kesi
• Iskemiye bagli
• Enfektif/Inflamatuar Perforasyon
• Akut Kolesistit
• SK Ampiyemi
• Travma
• Kesici-delici alet
• Atesli silah

17
Tas
Klatskin tm
Pankreas Ca
Biliyer Aciller-KolanjiografiÖrnekleri
Striktür
HJ Anastz. darligi
Klx Güdük kaçagi
18
BILIYER ACILLERDE PERKÜTAN GIRISIMLER

• Perkütan Kolesistostomi (PK)
• Perkütan Biliyer Drenaj (PBD)
• Eksternal (PBD-E)
• Internal-Eksternal (PBD-IE)
• Perkütan Koleksiyon Drenaji (PKD)

19
BILIYER ACILLERDE PERKÜTAN GIRISIMLER

• Akut kolesistit (tasli/tassiz)
• PK
• Akut kolanjit/Kolanjitik abse
• PBD
• Biliyer sistem yaralanmalari
• Kaçak Obstrüksiyon PBD
• Saf Kaçak PKD

20
BILIYER ACILLERDE PERKÜTAN GIRISIMLER

• Akut kolesistit (tasli/tassiz)
• PK
• Akut kolanjit/Kolanjitik abse
• PBD
• Biliyer sistem yaralanmalari
• Kaçak Obstrüksiyon PBD
• Saf Kaçak PKD

21
AKUT KOLESISTIT

• Sistik kanalda tasa (95) bagli obstrüksiyon
• SKde inflamasyon ve distansiyon
• SKde iskemi, nekroz, perforasyon
• Mirizzi Sendromu
• EHSKlarinda kompresyon (Tip I)
• EHSKlarinda obstrüksiyon (Tip II)
• EHSKlarina fistülizasyon (Kolesisto-koledokal
  fistül)

22
PK-Tanim

• SK içine drenaj kateteri konmasi

23
PK-Indikasyonlar

• Akut Kolesistitde dekompresyon amaciyla
• Medikal tdvye yanit yoksa
• Cerrahi/Anestezi riskli ise (cerrahi mort.
  23-59)
• Multisistem problem (Yogun bakim hastasi)
• Tas ekstraksiyonu/fragmantasyonu/dissolüsyonu
• Koledok tikanikliginda dekompresyon (PBDgtPK)
• Diagnostik kolanjiografi (PBDgtPK)

24
PK-Kontrindikasyonlar

• Koagülasyon bozuklugu (rölatif)
• Güvenli giris rotasi olmamasi
• Barsaklarla çevrili SK
• KCde vasküler lezyon varligi (hemanjiom vs)
• Atipik lokalizasyonlu (retrohepatik) SK

25
PK-Teknik

• Görüntüleme kilavuzlugunda
• US Fluoroskopi esliginde (ideal)
• Tek basina US (hasta yataginda)
• Giris rotasi
• Transhepatik
• Transperitoneal

26
Transhepatik Rota
27
Transperitoneal Rota
28
PK-Giris Rotalari

• TRANSHEPATIK
• Safra kaçagi nadir
• SK fikse, giris kolay
• Kateter çikma ihtimali düsük
• Intrahepatik injuri riski var
• Fundusa giris zor (non-fikse)

• TRANSPERITONEAL
• Kaçak riski yüksek
• SK mobil, giris zor
• Kateter çikma ihtimali yüksek
• Intrahepatik injuri riski yok
• SKnin istenilen kismina giris mümkün

29
PK-Ponksiyon Teknikleri

• GW-exchange teknigi (en ideal)
• 22 Ga igne ile giris 0.018 GW geçisi 0.038
  GW ile degisim
• Trokar teknigi
• Kateter sertlestirici kanül delici mandren
  içiçe, tek parça olarak direkt ponksiyon
• Direkt igne ponksiyonu
• 18 Ga igne ile giris back-up GW üzerinden
  kateter yerlestirme

30
PK-Teknik

• SKne ilk giriste igne kisa ve hizli itilmeli
• Ponksiyon sonrasi SK içinde oldugu teyid edilmeli
• 8-10 Fr çapta kateter
• Transperitoneal rotada kateter kancalama
• Ilk 24-48 saatte minimal kontrast enjeksiyonu
  veya re-aspirasyon

31
PK-Izlem

• 24-48 saat sonra transkateter kolanjiografi
• Tas yok ve sistik kanal açiksa kateter çikartilir
  (Çikartmadan önce yikama ve re-aspirasyon)
• Tas varsa elektif klxe kadar (8-10 gün) kateter
  kalmalidir
• Kateter kapama testi
• Kateter çikartilirken tractogram (peritona
  safra kaçagi?)

32
PK-Komplikasyonlar

• Major (5)
• Sepsis
• Safra kaçagi (kateter çevresinden sizma)
• Minor
• Safra peritoniti
• Giris rotasinda vasküler, biliyer veya barsak
  yaralanmalari

33
PK Teknik Problemler
PROBLEM ÖNLEM
SK duvari ponksiyone edilemeyebilir (zirh duvar/mobil kese) Fluoroskopide GW loopa dikkat
SK duvari sadece ince (4-5 Fr) kateter geçisine izin verebilir Anjio kateteri ile 24-48 saatte trakt olusturup kalin kateter ile degisim
Karsi duvar perforasyonu Igne geri çekilir
SKde komplet dekompresyon nedeniyle kateterize edilemeyebilir Ilk ponksiyonda minimal aspirasyon
34
Akut Tasli Kolesistit
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
1 gün sonra Transkateter Kolanjiografi
39
Transkateter Kolanjiografi sonrasi Re-aspirasyon
önemli!!!
40
Intrakoledokal pihti/ascarise bagli biliyer
obstrüksiyon-PK
41
Ponksiyon
PK ve Aspirasyon
Kolanjiografi
Akut Tasli Kolesistit-PK
24 st sonra
42
AHD Ligasyonu Hepatosistik kanal Varyasyonu
(oklar)
43
Hepatosistik kanaldan SK kateterizasyonu
44
1 gün sonra Transkateter kolanjiografi
45
BILIYER ACILLERDE PERKÜTAN GIRISIMLER

• Akut kolesistit (tasli/tassiz)
• PK
• Akut kolanjit/Kolanjitik abse
• PBD
• Biliyer sistem yaralanmalari
• Kaçak Obstrüksiyon PBD
• Saf Kaçak PKD

46
AKUT KOLANJIT-Klinik

• Safra sistemini obstrükte eden her etyoloji akut
  kolanjite neden olabilir.
• TasgtTm
• Erken dönem Sarilik olmaksizin ates
• Daha geç dönem Charcot triadi
• (Ates Sarilik Sag üst kadran agrisi)
• Ileri olgularda Pentad
• (Charcot Sok Bilinç bozuklugu)

47
Akut Kolanjit-Fizyopatoloji

• Safra sisteminde bakteri varligi basinç
  artisi
• Endotoksin ve bakteriler kana geçer
• Kolanjite bagli sepsis olusur
• Safra sisteminde belirgin genisleme olmasi sart
  degil!
• Sepsis insidansi TasgtTm

48
Akut Kolanjit-Tdv

• Antbt ve genel destek
• Koledok tasi (endoskopikgtperkütan girisim)
• Hiler obstrüksiyon (perkütangtendoskopik girisim)
• Perkütan Biliyer Drenaj (PBD)
• (PBD-IE gtgt PBD-E)

49
PBD-Giris Rotalari
50
PBD-Teknik
51
PBD Teknik-Darlik Geçilmesi
52
HJ Anastomoz Girisi (Transjejunal)
53
Benign HJ Anastomoz Darligi-PBD
54
Benign HJ Anastomoz Darligi-Balon Dilatasyon
55
Benign HJ Darlik Kolanjitik Abseler (Girisim
Öncesi)
KLINIK 4 yil önce SK tasi nedeniyle
KLX Iatrojenik koledok yaralanmasi nedeniyle HJ
Anastomozu
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
Serbest Drenaj
60
Girisim Öncesi
PBD Sonrasi 7.ci Gün
61
(No Transcript)
62
Basket Fragmantasyon
63
Kontrol Kolanjiografi
64
KONTROL BT
65
SK Ampiyemi Mirizzi Sendromu Kolanjitik
Abseler
66
SK
SK
SK Ampiyemi Mirizzi Sendromu Kolanjitik
Abseler
SK
SK
Tas
Tas
67
SK penetrasyonu? Luschka varyasyonu?
SK
68
Darlik
SK
Mirizzi? Karsinom?
69
SK
PBD-IE
70
Sistik kanal
1 Günlük Serbest Drenaj
71
Operasyon sonucu Benign darlik
72
Benign HJ Anastomoz Darligi
73
Darligin Geçilmesi
74
PBD
75
Balon Dilatasyon
76
Balon Dilatasyon Sonrasi-Supin Projeksiyon
77
Balon Dilatasyon Sonrasi-Oblik Projeksiyon
78
(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
(No Transcript)
81
BILIYER ACILLERDE PERKÜTAN GIRISIMLER

• Akut kolesistit (tasli/tassiz)
• PK
• Akut kolanjit/Kolanjitik abse
• PBD
• Biliyer sistem yaralanmalari
• Kaçak Obstrüksiyon PBD
• Saf Kaçak PKD

82
Biliyer Sistem Yaralanmalari

• Cerrahi
• Iatrojenik ligasyon/kesi (erken dönem)
• Termal/iskemik injuri
• Postop benign striktür (geç dönem)
• Travmatik
• Kesici-delici alet
• Atesli silah
• Endoskopik/perkütan girisim
• Enf/Inflm
• Akut kolesistit
• SK ampiyemi
• Gangren
• Nekroz
• Perforasyon

83
Biliyer Sistem Yaralanmalari

• Lpx Klx komplike olmayan kolesistitlerde açik
  cerrahiye tercih edilir
• Deneyim arttikça komplikasyon orani düser
• Anatomik varyasyonlar önem kazanir
• Anatomik varyasyonlar görüntülemede de
  karisikliga yolaçar

84
Cerrahi yaralanma riski yüksek varyasyonlar

• Aksesuar segmental kanal Sistik kanal 2
• Major segmental kanal Sistik kanal
  5
• Luschka kanallari SK
  ?
• (SK fundusundan KC yatagina küçük kanallar)
• Düsük baglanimli sistik kanal (?)

85
Lpx Klx esnasinda riskli varyasyonlar
86
Lpx Klx esnasinda riskli varyasyonlar
Sag lateral (50)
Düsük Lateral
Proksimal
Düsük medial
Posterior spiral
Anterior spiral
87
Biliyer Sistem Yaralanmalari

• Erken dönem (saatler-günler) yaralanmalara acil
  girisim gerekir
• Prezentasyon sekli
• Saf kaçak (ör. kesiler)
• Obstr kaçak (ör. retained koledok tasi güdük
  kaçagi)
• Saf obstr (ör. ligasyon)
• Prezentasyon sekline göre girisim seçimi
• Küçük kaçak ve distal açik ise PKD
• Kaçaga ek olarak obstr. varsa PBD

88
Opere atesli silah yaralanmasi
89
Rpsd LHD varyasyonu
Darlik
90
(No Transcript)
91
PBD-IE
92
PBD-IE sonrasi 13.gün
93
Biliyer Sistem Yaralanmalari

• Geç dönemde (aylar-yillar) en sik obstrüksiyon
  seklinde ortaya çikar.
• Elektif kosullarda girisim yapilabilir.
• Akut kolanjit/kolanjitik abse klinigi ile
  basvuranlara acil girisim gerekir.

94
KLINIK 27 Yas 7 ay önce Klx 10 gündür
sarilik Akut kolanjit
95
Geç stenoz (7ay)
96
Obstrüksiyon kaçak
97
(No Transcript)