Abordaje de un paciente con Anemia

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Abordaje de un paciente con Anemia
Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dra.
Micaela Martínez MIP Silvia Hernández MIP Rodrigo
Rodriguez
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Caso Clinico 1

• Femenina de 35 años de edad con antecedente de Ca
  folicular de
• tiroides tratada por tiroidectomía y yodo
  radiactivo. Gesta 0, sangrados menstruales
  abundantes por miomatosis uterina. Ha recibido
• transfusión previa. Presenta síndrome anémico
  caracterizado
• por palidez de mucosas, atrofia de papilas
  linguales, uñas quebradizas,
• astenia, adinamia. Se solicita Perfil de
  Anemia.

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Caso Clinico 2

• Paciente femenina de 35 años de edad, medio
  socioeconómico
• bajo, multiparidad gesta VI, para VI.
  Padecimiento desencadenado
• durante la última gestación la cual no tuvo
  control prenatal,
• manifestado por palidez intensa y disnea de
  medianos esfuerzos.
• En el posparto inmediato ameritó transfusión. A
  la exploración
• física en el puerperio mediato se encontraron
  mucosas
• intensamente pálidas, atrofia de papilas
  linguales, soplo sistólico
• funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni
  hepatosplenomegalia.

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Anemia

• Definida como una masa de eritrocitos
  insuficiente para transportar el O2 a los tejidos
  periféricos de manera adecuada, así como una
  disminución de los niveles normales de
  hemoglobina.

• Hoffman. Hematology BASIC PRINCIPLES AND
  PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

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Anemia

• Existen 3 parámetros para establecer su
  presencia
• Hemoglobina (OMS mujeres lt 12g, hombres lt13 g a
  nivel del mar).
• Hematocrito.
• Concentración de eritrocitos (menos fiable).

• Hoffman. Hematology BASIC PRINCIPLES AND
  PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

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Hemoglobina

• Formada por
• 4 cadenas polipeptídicas (globinas) unidas a un
  grupo Hemo.
• Hemo esta conformado por
• 1. SuccinilCoA glicina pirrol.
• 2. 1 pirrol x 4 Protoporfirina IX.
• 3.La protoporfirina IX Fe HEMO

• Hoffman. Hematology BASIC PRINCIPLES AND
  PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

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Hemoglobina
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Valores en ancianos

• En el estudio NHANES III (1988- 1994)
• prevalencia de anemia se eleva después de los 50
  años.
• 10 gt 65 años eran anémicos.
• 20 gt 85 años también.
• 1/3 Anemia por deficiencia nutricional.
• 1/3 por enfermedad crónica o IRC.

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Hemoglobina

• Poblaciones a mayor altitud
• Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 - 4 de
  SaO2.
• Fumadores gt 1 cajetilla/día aumenta de 0.5 - 1
  mg/dl.
• Raza negra Valores menores de 0.5 mg/dl.

• Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA
  MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

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Volumen corpuscular medio

• Tamaño promedio de la población eritrocitaria.
• Factores que lo alteran
• Distorsiones de la forma.
• Niveles altos de leucocitos.
• Edema osmótico súbito.

• Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va
  Ed, Books_at_ovid, 2004

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Hemoglobina celular media

• Cantidad de Hb que se encuentra en cada
  eritrocito.

• Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va
  Ed, Books_at_ovid, 2004

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Concentración media de Hb corpuscular

• Concentración relativa de la Hb intracelular.
• Uso principal para esferocitosis hereditaria gt
  36.

• Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va
  Ed, Books_at_ovid, 2004

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Amplitud de distribución eritrocitaria

• Expresa la presencia de anisocitosis.
• gt Anemia ferropénica y megaloblástica.
• Normal Talasemias.

• Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA
  MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

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Cálculo Valores de Biometría Hemática

• Actualmente se miden masa de RBC, Hb y VCM, y se
  calculan

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Anemias
Recordar!! -Valores en limite
inferior no implica optimo en cuanto a morbi
mortalidad. Patel KV, Racial
variation in the relationship of anemia with
mortality and mobility disability among older
adults. Blood.
2007 Feb 6
Limitaciones BH
Rango almplio HB, HTC es tan amplio que perdidas
del hasta 15 de masa eritrocitaria pueden no
detectarse HTC basal 49
Poblacion especial valores normales pueden no
aplicar a ciertos grupos especiales -Gran
altura -Fumadores -Atletas -Edad Mayor -Uso IECA
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Schrier,S.L. Approach to the adult patient with
anemia, UpToDate , 16.2 May 2008
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Clasificación de la OMS
http//www.who.int/en/
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Anamnesis

• Inicio.
• Antecedentes transfusionales.
• Hábitos nutricionales (picaanemia ferropénica).
• Ingestión de alcohol.
• Hiporexia, fiebre, diaforesis, pérdida de peso.
• Parestesias en calcetín Def. B12.

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11va Ed, Books_at_ovid, 2004
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Cuadro clínico

• Fatiga
• Disnea
• Taquicardia
• Palpitaciones
• Insuficiencia cardiaca
• en pacientes con
• enfermedad CV previa

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Manifestaciones Clinicas
8-9 g/dL
Signos/Sintomas
5 g/dL (Htc15 )
Weiskopf RB Viele MK, et al, Human
cardiovascular and metabolic response to acute,
severe isovolemic anemia. JAMA 1998 Jan
21279(3)217-21.
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Exploración física

• Inicio insidioso
• Palidez de tegumentos.
• Choque de punta aumentado.
• Amplia presión de pulso.
• Taquicardia en presencia de ejercicio.
• Soplo mesosistólico u holosistólico en la punta o
  el borde del esternón con irradiación a cuello.

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11va Ed, Books_at_ovid, 2004
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Examen Fisico
(2)68 de personal medico pudo detectar
concentraciones de bilirubina de 3.1 mg/dL
(1) sensibilidad y especificidad varian de19
-70 y 70-100 respectivamente
Rectal
(1) Nardone DA, Usefulness of physical
examination in detecting the presence or absence
of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan150(1)201-4
(2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral
icterus observations of multiple examiners.,
Mil Med 1997 Aug162(8)560-3.
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Exploración física

• Inicio
• Agudo Signos de hipovolemia e hipoxia.
• Pérdida gt 30 en lt12h Hipotensión postural
  taquicardia con ejercicios.
• Pérdida gt 40 Datos de choque.

Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA
MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
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Abordaje
Biopsia
Supresion medular?
Cinetica de hierro
BH
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ALTERACIONES DE LA BIOMETRÍA HEMÁTICA
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Abordaje
Cinetica
Morfologia
Tefferi A, Anemia in adults a contemporary
approach to diagnosis Mayo Clin Proc 2008
Oct78(10)1274-80
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Alteraciones en BH
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PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
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Anemia microcítica hipocrómica

• Deficiencia de Fe.
• Talasemias.
• Anemia
• sideroblástica.

Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA
MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
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Cinética de Hierro

• Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA
  MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

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Anemia macrocítica

• Anemia megaloblástica por deficiencia de vit B12
  o ácido fólico.
• Anemia macrocítica no megaloblástica.

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MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
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Anemia normocítica normocrómica

• Anemia por enfermedad crónica.
• Hemorragia.
• Secundaria a IRC.
• Aplasia de RBC.

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11va Ed, Books_at_ovid, 2004
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(No Transcript)
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Reticulocitos

• Es un eritrocito joven que contiene RNA
  ribosómico residual que puede teñirse con azul de
  metileno.
• Durán aproximadamente 24 h en la circulación de
  ésta forma.
• Nos dice si la falla se encuentra en la
  producción de eritrocitos.

Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA
MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John.
WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed,
Books_at_ovid, 2004
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Reticulocitos
Hoffman. Hematology BASIC PRINCIPLES AND
PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008
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Reticulocitos
Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA
MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
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Clasificación funcional de anemias

• Eritropoyesis eficiente
• Niveles del índice de producción de reticulocitos
  3 veces gt que lo normal.
• Anemia por hemorragia o por hemólisis.
• Solicitar Bilirrubina indirecta LDH.
• Eritropoyesis ineficiente
• Índice de producción de reticulocitos lt 1.

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MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
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Características anemia hemolítica

• Bilirrubina indirecta elevada.
• LDH elevada.
• Niveles de haptoglobina bajos.
• Hemoglobinemia.
• Hemoglobinuria.
• Hemosiderina urinaria.

Hemólisis intravascular
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FROTIS SANGUÍNEO
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Frotis sanguíneo

• Se puede observar
• Forma
• Macrocitosis y microcitosis.
• Tamaño normal Igual que núcleo de linfocito.
• La palidez central es de1/3 a la 1/2 de éste. (
  gt hipocromía).

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Eritrocitos Normales
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Anemia por deficiencia de hierro
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ESTUDIO ANEMIA MACROCÍTICA
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ABORDAJE DE ANEMIA MICROCÍTICA
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• Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va
  Ed, Books_at_ovid, 2004

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GRACIAS
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CASOS CLÍNICOS

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Caso clínico

• Impresión diagnóstica?
• Grado de anemia según la OMS?
• Tipo de anemia?
• Regenerativa o arregenerativa? índice de
  producción de reticulocitos?
• Tratamiento?

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BIBLIOGRAFÍA

• Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA
  MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005
• Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va
  Ed, Books_at_ovid, 2004
• Hoffman. Hematology BASIC PRINCIPLES AND
  PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008