Cardiopat

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Cardiopatía Isquémica

• Presenta Jairo Alfonso Ceballos Polanco
• Coordinador Dr. Eduardo Bonnin Erales
• Profesor invitado Dr. Carlos Souto
• Médico Residente invitado Rafael Vera

2
Importancia

• 1ª Causa de muerte en México.
• 1 de cada 3 mexicanos tiene al menos un factor de
  riesgo cardiovascular.
• Mortalidad de 30 en los primeros 30 días tras un
  IAM, la mitad de esos pacientes mueren antes de
  la primera hora.
• 5 de mortalidad a un año después de sobrevivir
  un IAM.

A. Ruesga, R. Aguilar, G. Saturno.
Cardiologia.Ed. Moderno, Mexico, 2005
3
Anatomía
4
Dolor torácico isquémico de origen cardiaco

• ? suplemento de O2
• Aterosclerosis coronaria (aterosclerosis
  significativa o trombosis coronaria).
• Coronariopatía no aterosclerosa (disección
  aórtica o coronaria, espasmo coronario, espasmo
  microvascular, vasoconstricción inducida por
  cocaína).
• ? demanda de O2
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Miocardiopatía dilatada.
• Estenosis aórtica.
• Insuficiencia mitral o aórtica.
• Taquicardia.
• Anormalidades congénitas de la circulación
  coronaria.
• Puente miocárdico coronario.

BMJ 20073341265-9
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Cardiopatía isquémica

• La presentación clínica de los pacientes con
  cardiopatía isquémica (CI) es variable
• Asintomáticos (sin y con isquemia silente).
• Angina estable.
• Angina inestable.
• Infarto agudo al miocardio sin elevación del ST.
• Infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
• Muerte súbita.

SCA
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Ateroesclerosis, trombosis y biología vascular
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Definición

• Enfermedad inflamatoria en donde los mecanismos
  inmunológicos interactúan con factores
  metabólicos que inician, propagan y activan
  lesiones en el árbol arterial.

N Engl J Med 20053521685-95.
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Response-to-retention hypothesis
Cardiovascular Research (2008) 79, 1423
9
Estría grasa
10
Progresión de la lesión
11
(No Transcript)
12
Fases de la lesión
13
Trombosis
This image taken from the Textbook of
Cardiovascular Medecine, 2nd Ed.
14
Trombosis
N Engl J Med 20053521685-95.
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Factores de Riesgo
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Enfermedad arterial coronaria
Factores de riesgo modificables Factores de riesgo no modificables Nuevos factores
? colesterol LDL ? colesterol HDL ? triglicéridos Tabaquismo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Sedentarismo Sobrepeso y obesidad Síndrome metabólico Estrés Depresión Edad Sexo (MgtF) Historia familiar (de enfermedad arterial coronaria prematura) Proteina C reactiva FNT a IL 1 y 6 Homocisteina Fibrinógeno LDL (pequeñas y densas) Lipoproteina (a) Chlamydia, CMV, HP
BMJ 20073341265-9
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Escala de Framingham

• El riesgo para padecer enfermedad arterial
  coronaria a 10 años.
• Edad.
• Sexo.
• Colesterol LDL.
• Colesterol HDL.
• Presión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Tabaquismo.

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Cuadro Clínico y Abordaje Diagnóstico
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• Asintomáticos (sin y con isquemia silente).
• Angina estable.
• Angina inestable.
• Infarto agudo al miocardio sin elevación del ST.
• Infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
• Muerte súbita.

SCA
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• Asintomáticos (sin y con isquemia silente).
• Angina estable.
• Angina inestable.
• Infarto agudo al miocardio sin elevación del ST.
• Infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
• Muerte súbita.

SCA
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Angina Estable

• La angina es la expresión clínica más frecuente
  de isquemia miocárdica.
• Es un diagnóstico CLÍNICO.
• La angina se considera estable cuando sus
  síntomas no han cambiado en un periodo de tiempo
  determinado (60 días), se origina con un
  esfuerzo o estrés predecible y se alivia con el
  reposo o nitroglicerina ( rápido).

BMJ 20073341265-9
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Angina Estable

• Las 3 características del dolor anginoso típico
  son
• Dolor retroesternal.
• Dolor asociado a esfuerzo o estrés.
• Dolor que cede con reposo o nitroglicerina.
• Dolor anginoso atípico (2/3) (gt?, ancianos, DM,
  AI).
• Dolor torácico de origen no cardiaco (0-1/3).

BMJ 20073341265-9
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Probabilidad () de padecer enfermedad coronaria por edad, sexo y síntomas Probabilidad () de padecer enfermedad coronaria por edad, sexo y síntomas Probabilidad () de padecer enfermedad coronaria por edad, sexo y síntomas Probabilidad () de padecer enfermedad coronaria por edad, sexo y síntomas Probabilidad () de padecer enfermedad coronaria por edad, sexo y síntomas
Sexo Edad Angina típica Angina atípica Dolor de origen no cardiaco
Masculino 30 39 83 46 3
Masculino 40 49 88 57 12
Masculino 50 59 94 71 18
Masculino 60 69 95 78 31
Masculino 70 97 94 63
Femenino 30 39 - 20 4
Femenino 40 49 56 31 4
Femenino 50 59 68 30 6
Femenino 60 69 81 48 10
Femenino 70 96 56 -
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Dolor Anginoso

• Aparece y progresa rápidamente.
• Dura de 2 a 30 minutos.
• Desaparece gradualmente (decrescendo ? 5 15
  min.).
• Frecuentemente descrito en términos de un dolor
  opresivo (opresión, presión, compresión,
  constricción o apretón), o en ocasiones como un
  malestar, dolor sordo y contínuo, indigestión o
  dolor ardoroso.
• Región retroesternal o precordial.
• Intensidad variable.
• Comúnmente irradia al cuello, hombro y brazo
  izquierdos.
• También puede irradiar al brazo derecho,
  mandíbula, dientes o epigastrio.

Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine.
Vol.35, Num 5. May 2000
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• Equivalentes de angina (pacientes sin dolor)
• Falta de aire.
• Mareo.
• Fatiga.
• Sudoración.
• Molestias gastrointestinales.
• Clasificaciones de severidad (CCS y NYHA).

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Síndromes Coronarios Agudos

• Asintomáticos (sin y con isquemia silente).
• Angina estable.
• Angina inestable.
• Infarto agudo al miocardio sin elevación del ST.
• Infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
• Muerte súbita.

SCA
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Síndromes Coronarios Agudos

• Los Síndromes Coronarios Agudos son la
  complicación aguda de una enfermedad
  aterosclerótica crónica de las arterias.
• Se dividen en
• Con elevación del ST.
• IAM transmural.
• SICA sin elevación del segmento ST.
• IAM no transmural.
• Angina inestable.

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Angina Inestable

• La angina se considera inestable cuando se
  necesita un esfuerzo menor al habitual para
  desencadenarla, progresa en frecuencia,
  intensidad o duración. También si es de reciente
  inicio, se presenta en reposo o después de un
  infarto.
• Sinónimos de angina inestable angina de reciente
  inicio, angina progresiva, angina prolongada,
  angina en reposo o angina postinfarto.
• El dolor dura menos de 30 minutos y no hay
  elevación de las enzimas cardiacas.

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• Dolor con elevación de enzimas cardiacas y sin
  elevación del ST infarto agudo al miocardio sin
  elevación del ST.
• Infarto agudo al miocardio con elevación del ST.
  Tiempo es músculo.

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Abordaje

• Abordaje inicial del paciente.
• Historia clínica Exploración Física
• ECG inicial
• Marcadores bioquímicos

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ECG

• Se debe tomar un trazo a TODO paciente con dolor
  torácico que llega a urgencias.

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Electrocardiograma
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Localización en el ECG

• Anterior
• Anteroseptal V1-V4 DA Proximal
• Anteroapical V3-V4 DA Media a Media
  
• 
  distal
• Anterior extenso V1-V6 DA Proximal mas
• 
  1era diagonal
• Inferior
• DII, DIII, aVf CD
• Lateral
• Alto DI, AvL Diagonal o Ramo
• 
  intermedio
• Bajo V5, V6 CX o CD
• Posterior
• V1-V2 (R altas) CD
• VD
• V1- aVr, Precordiales derechas CD

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Localización en el ECG
D I Lateral Alta aVR V1 Septal V4 Anterior
D II Inferior aVL Lateral Alta V2 Septal V5 Lateral Baja
D III Inferior aVF Inferior V3 Anterior V6 Lateral Baja
Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine.
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(No Transcript)
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Marcadores séricos
Marcador Sens / Esp Elevación inicial (h) Pico Duración de la elevación
Mioglobina / 1-4 6-7 h 24 h
TnI / 4-8 10-24 h 5-10 d
TnT / 4-8 10-24 h 5-14 d
CPK / 4-8 8-58 h (24) 3-4 d
Ck-MB / 3-8 9-24 h 48-72 h
Isoformas Ck-MB / 2-6 8-18 h 12-24 h
LDH / 8-18 24 48 h 10-14 d
ONeil, et al. Emergency Medicine Clinics of
North America. Vol. 19, Num 1. 2001
37
Clasificación de Killip y Kimball
Clase Hallazgos clínicos Mortalidad
I Sin signos clínicos de falla cardíaca 6
II Estertores infraescapulares, S3 o ingurgitación yugular 17
III Edema agudo pulmonar 38
IV Choque cardiogénico 81
Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine.
Vol.35, Num 5. May 2000
38
Monitoreo Invasivo

• Clasificación de Forrester

-

PCP 18mm Hg

I
II
IC gt 2.2lt/m2SC
III
IV
-
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SICA

• Alteraciones de la movilidad ventricular.
• FEVI

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Cateterismo cardiaco
ANGIOGRAFIA CORONARIA. ESTANDAR DE ORO PARA
DIAGNOSTICO DE EAC.
41
Prevención y Tratamiento
42
Prevención y Tratamiento

• Prevención primaria
• Prevención secundaria

43
Prevención y Tratamiento

• Objetivos prevenir SCA y muerte, reducir los
  episodios isquémicos, mejorar la calidad de vida
  y retrasar o revertir el proceso de
  aterosclerosis.
• 1. Cambios en el estilo de vida
• Alimentación sana y control de peso.
• Suspender tabaquismo.
• Actividad física.
• Manejo del estrés.

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Prevención y Tratamiento

• 2. Reconocer y tratar enfermedades que puedan
  causar o exacerbar la cardiopatía isquémica
  (anemia, infecciones, EPOC, diabetes,
  insuficiencia renal, HAS, depresión, etc.).
• 3. Reconocer y tratar enfermedades cardiacas
  asociadas (valvulopatías, arritmias,
  insuficiencia cardiaca, etc.).

N Engl J Med 200735647-54.
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Prevención y Tratamiento

• 4. Medicamentos y procedimientos eficaces en
  prevenir los eventos adversos y mejorar la
  evolución de la CI
• Antitrombóticos.
• Estatinas.
• Antihipertensivos.
• Procedimientos de revascularización.

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Antitrombóticos

• Aspirina.
• En todos los pacientes con cardiopatía isquémica
  (si no existe contraindicación).
• Dosis inicial de 300 mg, seguida de 80 160
  mg/día.
• En prevención secundaria ? el riesgo de IAM 22,
  IAM 35, EVC 22, EVC 25, muerte (por
  enfermedad vascular) 22 y muerte 15. En
  prevención primaria la ? de riesgos es menor.
• Aparentemente, no previene la progresión de la
  ateroesclerosis.

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Antitrombóticos

• Clopidogrel.
• Dosis inicial de 300 mg, seguida de 75 mg/día.
• Discretamente mas efectivo que la aspirina.
• .
• Aspirina Clopidogrel.

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Antitrombóticos

• Warfarina.
• Igual de efectiva que la aspirina en prevención
  secundaria, pero con mayor riesgo de sangrado.
• Warfarina aspirina es superiror a aspirina,
  pero hay que valorar el riesgo-beneficio
  (protección vs sangrado).
• La fibrilación auricular en una indicación
  precisa.

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Estatinas

• ? LDL 30, ? riesgo de evento coronario mayor
  30, ? riesgo de muerte 21.
• También ? el riesgo de EVC y la necesidad de
  procedimientos de revascuarización.

N Engl J Med 200735647-54.
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Antihipertensivos

• Los inhibidores de la enzima convertidora de
  angiotensina (IECA) están indicados en todos los
  pacientes con cardiopatía isquémica DM ó HAS ó
  disfunción sistólica del VI. ? el riesgo de
  padecer un evento adverso cardiovascular en 14.
• Los beta bloqueadores (BB) ? la mortalidad en
  pacientes con IAM previo, HAS o disfunción VI.
  Mejor control de la isquemia.

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Tratamiento y prevención

• 5. Medicamentos y procedimientos para el control
  de los síntomas
• Nitratos.
• Betabloqueadores.
• Calcio antagonistas.
• Procedimientos de revascularización.

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Procedimientos de revascularización

• Angioplastia coronaria transluminal percutánea
  (stents).
• Cirugía de revascularización (injertos).
• Número de vasos enfermos.
• Localización y característica de las lesiones.
• Función ventricular izquierda.
• Diabetes y otras comorbilidades.
• Edad.
• Experiencia del médico y del centro hospitalario.
• Opinión del paciente.

Storrow, et al. Annals of Emergency Medicine.
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Reperfusión

• Mecánica.
• ACTP.

• Farmacológica.
• Fibrinolíticos.

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Reperfusión Mecánica ACTP

• Terapia IDEAL en los pacientes con SICA con
  elevación del ST.
• Tiempo puerta-balón de 90min.
• Mayormente efectiva en las primeras 6hrs tras un
  IMCEST.

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(No Transcript)
56
(No Transcript)
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(No Transcript)
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Fibrinolíticos

• Estreptokinasa.
• Urokinasa.
• RTPA Alteplase.
• TNK Tenecteplase.

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Fibrinolisis

• Muy útil en los primeros 30 minutos tras un SICA,
  comparable a la ACTP.
• Recanalización en un 75-85 de los casos.
• Fácil de administrar.
• Relativamente económica.

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Contraindicaciones Fibrinolisis

• Absolutas
• Hemorragia activa.
• Transtornos de la coagulacion.
• Traumatismo mayor reciente.
• Procedimiento quirurgico lt10 dias.
• Procedimiento invasivo lt10 dias.
• Proc neuroquirurgico lt2 meses.
• Hemgrragia GI/GU lt6 meses.
• RCP prolongada gt10 min.
• EVC/CIT lt12 meses.
• Ant de tumor SNC, aneurisma o MAV.
• Pericarditis aguda.
• Sospecha de aneurisma disecante.
• Ulcera peptica activa.
• Enfermedad intestinal inf activa.
• Enfermedad cavit pulmonar activa.
• Embarazo.

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Contraindicaciones Fibrinolisis

• Relativas
• PA sistolica gt180 mmHg.
• PA diastolica gt110 mmHg.
• Endocarditis bacteriana.
• Retinopatia diabetica hemorragica.
• Antec hemorragia intraocular.
• AVC o CIT gt12 meses atras.
• RCP breve lt10 min.
• Tratamiento cronico con warfarina.
• Enf renal o hepatica grave.
• Hemorragia menstrual profusa.

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(No Transcript)
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Gracias