CRITERIOS DE SELECCI

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CRITERIOS DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN FÁRMACOS
EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

• Sara Bordes Galván
• Alberto Díez Montiel
• Patricio González Pizarro
• Jacobo Trébol López

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Esquema general

1. Generalidades dolor y su tto.
2. Ej de dolor agudo dolor postoperatorio.
3. Ej de dolor crónico oncológico.
4. A pensar!!! caso clínico.

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1ª PARTE GENERALIDA-DES DOLOR Y SU TTO
Jacobo Trébol López
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Esquema

• Por qué el dolor?
• Definiciones y clasificación.
• Principios generales de analgesia.
• Recursos terapéuticos.

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POR QUÉ EL DOLOR?
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Por qué el dolor?

• Uno de los principales MC.
• Se cree que podremos controlar 90!!
• Es muy agradecido!!
• Sin embargo, inadecuado manejo
• Conocimiento insuficiente eval y tto?Facultad!
• Poca investigación de calidad.
• Preocupación exagerada efs sec y adicción.
• Centrarse demasiado en dg y tto enf de base
  infravalorando el tto sintomático.

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DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN
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Definiciones

• OMS experiencia sensorial y emocional
  desagradable originada por una lesión o
  alteración funcional de tjs.
• Dolor total s/t para dolor crónico? dolorprobls
  derivados ttosaspectos psicológicosprobls
  socioeconómicos.

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Clasificación del dolor

• Según 3 criterios.
• Categorías no excluyentes.

Origen Evolución Mecanismo
Oncológico No oncológico Agudo Crónico Somático
Oncológico No oncológico Agudo Crónico Neuropático
Oncológico No oncológico Agudo Crónico Psicógeno
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EVOL AGUDO CRÓNICO
Def gt1 mes curac enf, gttpo cicatriz, asoc enf crónica.
Ori Resp fisio. Enf subyac. Entidad per se.
Durac Limitada. Desconocida.
Fact Psi Modulan cómo. Pueden gobernar el cuadro.
Tto Puede justific leve demora Siempre, no entretenerse en dg.
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Dolor psicogénico problemas psicológicos como
ansiedad o depresión en términos de daño tisular,
verbalmente o por su conducta. El daño puede o
pudo existir pero lo fundamental es la
amplificación y distorsión por el estado
psicológico.
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Valoración 1 Introducción

• A diferencia de otras variables no método
  objetivo y directo. 3 tipos
• 1.Informes subjetivos de dolor.
• 2.Mediciones de conducta dolorosa.
• 3. Correlaciones fisiológicas.

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Val 2 informes subjetivos 1

• Los más usados. Se basan en la intensidad
• Escala descriptiva simple verbales, 4, 5 o más
  categorías. Comparar con análogas del alivio
  producido.
• Variante según necesidad de analgésicos (sin
  dolor, dolor que no requiere analgesia y dolor
  que requiere analgesia).
• Escala visual analógica (EVA) línea recta,
  habitualmente de 10 cm, con las leyendas "SIN
  DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. Anota en
  la línea el grado que percibe.
• Varía en el tiempo? mediciones a horarios fijos
  marcando diferencia inicial-medida para sumarlas
  y obtener puntuación de 24 horas (SPID score
  pain intensity difference).

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Val.3 informes subjetivos 2

• Cuestionario de dolor de McGill (CDM). 3
  dimensiones dolor
• sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o
  punzante)
• afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante,
  agotador o cegador)
• cognitiva (intensidad del dolor).
• Diseñado para medirlas
• cerca de 100 palabras que describen el dolor,
  agrupadas en las 3 categorías y una cuarta
  miscelánea.
• El paciente marca los que describen su dolor,
  recibiendo una puntuación en cada uno se suman.

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Valoración 4 ver conductas

• especialmente para dolor crónico.
• Los más utilizados valoran act diaria laboral,
  sueño, sexual y alimentación.
• Destacan signos de dolor (gemido, ), limitación
  funcional, cambios ánimo y relaciones personales.

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Valoración 5 correlaciones FS

• Medición de un proceso fisiológico que
  participara en el dolor.
• Se han usado EMG, ENG, índices autonómicos (FC,
  PA, Tª, conductancia de la piel), potenciales
  evocados y otros.
• Resultados insatisfactorios ? investigación.

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PRINCIPIOS GENERALES DE ANALGESIA
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• Evitable no aceptable por tto insuf o
  incorrecto.
• Conocimiento analgésicos por todos.
• Tto individualizado (percepción desigual).
  Fiarse!!!
• Preferible oral o transdérmica.
• Establecer pauta, evitar admon a demanda. Ej
  nunca Nolotil si precisa.
• Prescribir analgésicos de rescate.
• Evitar asociaciones
• No 2 del mismo grupo.
• No agonista opiáceo parcial o agonista-
• antagonista con puro.
• Sí de grupos diferentes, por ej AINEopioide.
• Tratar ansiedad y el insomnio asociados.
• Profilaxis y tto efectos secundarios.
• Adicción a opiáceos es casi inexistente en este
  uso y los efectos secundarios son frecuentes pero
  leves.

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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
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Planteamiento general

• Tto etiológico.
• Analgésicos.
• Coadyuvantes.
• Bloqueos nerviosos.
• Métodos físicos.
• Psicológicos.
• NeuroQx.

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Tto etiológico

• Sería el ideal.
• Médico-quirúrgico.
• Desde inicio procedimientos dg hasta dg de
  certeza pasa un tiempo, muchas veces largo?
  tratar el dolor como síntoma.

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Analgésicos escalera de la OMS
OP gt /- coadyuv
ANO/OPlt/- coady
GRAVE
ANO

MODERADO
CLAVE -ANO Analgésicos no opiáceos AAS,
paracetamol, AINEs. -OPlt Opiodes menores
codeína, dihidrocodeína, tramadol, -OPgt
Opioides mayores morfina, metadona, fentanilo,
--
LEVE
DOLOR
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ANO AAS, paraceta, AINEs

• Elección leve y moderado.
• Para elegir entre ellos considerar
• comorbilidad y efectos secundarios
• No dependencia ni tolerancia.
• Techo terapéutico.

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OP lt opioides menores

• Dolor moderado.
• Principal efecto secundario estreñimiento,
  prevenido y tratado con dieta y laxantes.

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OP gt Opioides mayores

• los más potentes ? EVA 7-8. Anestesista!!
• Pese a múltiples tipos, los más usados son
  realmente morfina y fentanilo.
• útiles para tto de base y de rescate con
  dispositivos de liberación continua programados
  para dosis previamente calculada (apretando un
  botón) PCA ( analgesia controlada por el
  paciente).
• Dependencia física puede aparecer en tto
  prolongados y dosis altas. Prevenir ? dosis y ?
  intervalos de admon.

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OP gt Opioides mayores

• tolerancia tarda meses si aparece.
• morfina no techo terapéutico.
• Efectos secundarios
• depresión respiratoria. Se antagoniza con
  naloxona que a dosis bajas no afecta a la
  analgesia.

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Ttos coadyuvantes

• en casos concretos para
• Potenciar.
• ? efs adversos
• Tto síntomas acompañantes dolor crónico.

de analgésicos
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Otros tratamientos

• Bloqueos nerviosos.
• Físicos FST, electroestimulación (TENS),
  Acupuntura, RT paliativa.
• Psicológicos relajación, hipnosis.
• NeQX proceds ablativos y estimulantes.

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Bloqueos nerviosos

• Técnicas
• Bloqueos dg
• B. diferenciales con los anteriores para
  identificar origen.
• B. pronósticos valorar posibles beneficios Qx
  neuroablativa.
• B. terapeúticos
• AL tipo amida
• Neurolíticos (alcoholes y fenoles)
• GCs
• Mórficos
• Agonistas alfa2 adrenérgicos
• Generalmente Unidad del Dolor o anestesistas.

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Ttos físicos

• FST.
• Manipulación.
• TENS (electroestimulación).
• Acupuntura.
• RT paliativa.

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Tto psicológicos

• Relajación.
• Hipnosis.
• Psicoprofilaxis.

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Neurocirugía

• Procedimientos neuroablativos y
  neuroestimuladores.
• Junto con los bloqueos para algunos, 4º escalón
  escalera analgésica.
• Ejs
• Dolor crónico oncológico cordotomía percutánea y
  morfina intraV.
• Crónico no oncológico neurectomía por radiofrec,
  lesión DREZ,

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Categóricas
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EVAs
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Mc Gill
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(No Transcript)
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PCA
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

• Dolor postoperatorio

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Decálogo del dolor

• 1.- El dolor puede evitarse totalmente con fcos.
  analgésicos. Muchos pacientes reciben un tto
  insuficiente.
• 2.- Cada paciente puede tener un dintel doloroso
  diferente y tb. una respuesta más o menos
  favorable. Individualización.
• 3.- Los sedantes (depresores del SNC como las
  benzodiacepinas o los neurolépticos) nunca son
  sustitutos de los analgésicos. Con su
  administración el paciente puede estar más sedado
  o adormecido, pero no deja de tener dolor.
• 4.- Siempre que sea posible se deben dar los
  analgésicos por VO. I no, IM o IV.
• 5.- La eficacia del analgésico es mayor cuando se
  administra para prevenir la aparición de un dolor
  esperable, y menor cuando se administra para
  tratar un dolor ya establecido.

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• 6.- Así, el mejor efecto analgésico se obtiene
  utilizando los fcos. en dosis e intervalos
  adecuados, con una pauta prefijada. La pauta de
  analgésicos si dolor, o si precisa (a demanda),
  aumenta la angustia del enfermo y las necesidades
  de analgésicos.
• 7.- Generalmente se suele sobreestimar la
  duración de los efectos analgésicos (xej morfina
  0.1-0.15 mg/kg, duración de analgesia 4-6h).
• 8.- Excepto cuando el dolor tenga un origen
  múltiple, los analgésicos se utilizarán aislados,
  no asociados entre ellos.
• 9.- Los opiáceos se deben emplear en F(x) del
  origen y la intensidad del dolor, no de la
  gravedad de la enfermedad. El uso de opiáceos
  suele necesitar la administración simultánea de
  laxantes y a veces antieméticos.
• 10.- La adicción a opiáceos no es tan frecuente
  como se presupone. En gral., es inversamente
  proporcional a la intensidad del dolor y en
  ningún caso aparece con ttos de menos de una
  semana de duración.

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PRINCIPIOS

• Mayor eficacia?dolor esperable
• Pauta establecida (dosis e intervalos fijos)
• Primeras 72 horas
• Analgésico de rescate

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PRIMERAS 72 HORAS
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PRIMERAS 72 HORAS

• Inmediatamente tras cirugía
• Diferenciamos
• - Dolor grave
• - Dolor moderado y leve

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Dolor grave Dolor moderado y leve
Tipo de cirugía Torácica, cardiovascular, abdominal alta, ortopedia grandes articulaciones, urológica, Cirugía menor, abdominal baja, ginecológica, traumatología gral, ORL, maxilofacial,
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PRIMERAS 72 HORAS

• DOLOR GRAVE
• PCA determinados pacientes (anestesista)
• AGONISTAS OPIÁCEOS PUROS (morfina,
  meperidina y fentanilo), pauta fija cada 4 horas,
  AINE (metamizol, paracetamol, ketorolaco),
  pauta fija, IV.
• Si continúa? ? gradualmente la dosis de
  morfina, partiendo de 0.1mg/kg/4-6h.
• Si continúa? qué hacemos?

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PRIMERAS 72 HORAS

• DOLOR MODERADO-LEVE
• MODERADO (IV o VO)
• - AINES o PARACETAMOL pauta fija opiáceo
  como rescate.
• LEVE (VO)
• - AINES o PARACETAMOL pauta fija

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A PARTIR DE LAS 72 HORAS
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A PARTIR DE LAS 72 HORAS

• ?? necesidades (pauta DESCENDENTE)
• VO
• ? progresivo de los intervalos adm.
• 5º día? analgésicos a demanda

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SITUACIONES ESPECIALES
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SITUACIONES ESPECIALES

• gt 70ª ? susceptibilidad a efectos depresores
  centrales? dosis reducidas.
• ? riesgo de patología GI? mejor paracetamol o
  metamizol.
• Si ? riesgo de depresión respiratoria grave
  (asmáticos, EPOC, FQ)?opiáceo menor o por vía
  espinal morfina con incrementos de dosis
  prudentes y vigilancia F(x) resp.
• Insuficiencia hepática grave?encefalopatía
  hepática por opiáceos-hepatopatía por
  paracetamol.
• AO y heparina? no AAS (paracetamol,
  metronidazol,)
• Hipersensibilidad a AINES? paracetamol,
  opiáceos,
• IR? evitar AINES.

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TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
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PREMISAS

• El dolor crónico es difícil de diagnosticar el
  intento tradicional de investigar una enfermedad
  orgánica oculta suele ser infructuoso.
• El paciente con dolor crónico a menudo está
  emocionalmente angustiado la evaluación
  psicológica y los procedimientos terapéuticos
  dirigidos al dolor como emoción suelen ser útiles.

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FACTORES QUE GENERAN-PERPETÚAN EL DOLOR CRÓNICO

• Enfermedad característicamente dolorosa e
  incurable en el momento actual cáncer, artritis,
  jaqueca, fibromialgia, neuropatía diabética.
• Factores de cronicidad que se inician con la
  enfermedad y perduran una vez curada ésta
  lesiones de nervios sensitivos, contracciones
  musculares reflejas dolorosas.
• Procesos psicológicos que pueden agudizar o
  incluso originar el dolor.

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ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO

• Pistas de que el dolor crónico de un paciente
  pueda estar favorecido por algún trastorno
  emocional importante
• Dolores en múltiples puntos del cuerpo no
  relacionados entre sí.
• Problemas dolorosos recurrentes desde la infancia
  o adolescencia.
• Dolor que se inicia simultáneamente a un
  trastorno emocional, como la pérdida del cónyuge
  o uno de los padres.
• Antecedentes de abusos físicos o sexuales.
• Consumo de sustancias tóxicas.

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ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO

• Exploración física
• Explorar la sensibilidad profunda al dolor para
  determinar su localización
• Músculo
• Estructuras ligamentosas
• Articulación
• Identificar el tipo de dolor
• Dolor miofascial crónico (puntos desencadenantes
  del dolor muy localizados)
• Dolor neuropático (hipoestesia, hipersensibilidad
  de la piel, debilidad, atrofia muscular)
• Dolor crónico con participación del SNS ( cambios
  de coloración y Tª de la piel, hipersensibilidad
  cutánea, hinchazón difusa)

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TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
multidisciplinario y jerarquizado
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FÁRMACOS EMPLEADOS

• Analgésicos no opiáceos
• Opiáceos menores
• Opiáceos mayores
• Corticoides
• Antidepresivos
• Anticonvulsivantes
• Fenotiacinas

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ANTIDEPRESIVOS (Amitriptilina)

• Tienen acción analgésica
• Potencian la acción analgésica de los opiáceos
• Tratamiento de la depresión asociada al dolor
  crónico
• Procesos dolorosos que responden a los
  antidepresivos tricíclicos
• Neuralgia postherpética
• Neuropatía diabética
• Jaqueca
• Artritis reumatoide
• Dolor lumbar crónico
• Cáncer

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ANTICONVULSIVANTES (Fenitoína, Carbamacepina,
Gabapentina)

• Especialmente útiles en dolores neuropáticos con
  carácter lancinante como un latigazo o una
  descarga eléctrica (neuralgia del trigémino)

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ADMINISTRACIÓN PROLONGADA DE OPIÁCEOS

• El uso A LARGO PLAZO de los opiáceos se acepta en
  aquellos pacientes que padecen dolores debidos a
  un enfermedad maligna.
• Su empleo prolongado en dolores crónicos de
  origen no neoplásico es más discutible, aunque
  para muchos pacientes los opiáceos constituyen la
  única posibilidad de lograr un alivio eficaz.
• Consumo prolongado de opiáceos ? cierto grado de
  tolerancia y dependencia física.

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• En el tratamiento farmacológico del dolor
  crónico se emplea una pauta ascendente de
  analgesia, basada en la escalera analgésica de la
  OMS

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PRIMER ESCALÓNAAS/paracetamol/AINES

• Vía oral
• AAS 500-650 mg/6 h
• Paracetamol 500-1000 mg/4-6 h
• Metamizol 500-1000 mg/4-6 h
• Ibuprofeno 400-600 mg/4-6 h
• Naproxeno 250-500 mg/6-8 h
• Diclofenaco 100 mg/8-12 h
• Pacientes con riesgo de toxicidad GI (ancianos,
  antecedentes de ulcus, uso concomitante de
  anticoagulantes, corticoides) añadir omeprazol 20
  mg/24 h v.o.

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SEGUNDO ESCALÓNAINES/paracetamol opioides
menores tratamiento coadyuvante

• Vía oral
• Codeína 30-60 mg/4-6 h
• Dihidrocodeína 60-120 mg/12 h
• Tramadol 50-100 mg/4-6 h

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SEGUNDO ESCALÓN AINES/paracetamol opioides
menores tratamiento coadyuvante

• Corticoides
• Dexametasona 8 mg/día
• Prednisona 4-6 mg/6-8 h
• Antidepresivos
• Amitriptilina 25 mg/día aumentando 25mg/3-5 días
  (dosis máx 150 mg/día)
• Anticonvulsivantes
• Carbamacepina 200 mg/día, aumentando 200 mg/3
  días (dosis máx 200 mg/8 h)
• Gabapentina 300 mg/día, aumentando 300 mg/3 días
  (dosis máx 1800 mg/día)
• Fenotiacinas
• Clorpromacina 25-50 mg/día

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TERCER ESCALÓN AINES/paracetamol tratamiento
coadyuvante opioides mayores

• Vía oral
• Morfina ( laxante antiemético)
• Tratamiento inicial morfina de liberación
  inmediata 5-10 mg/4 h
• Tratamiento de mantenimiento morfina de
  liberación retardada, iniciando con 10-30 mg/12 h
  y aumentar 30-50/día si necesario morfina de
  liberación inmediata como analgésico de rescate
  si dolor intenso

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TERCER ESCALÓN

• Vía transdérmica (en parches)
• Fentanilo 2,5-10 mg/72 h
• Indicación
• Imposibilidad de usar la vía oral (disfagia,
  vómitos incoercibles, estupor)
• Efectos adversos y/o intolerancia a la morfina
  oral
• Vía transmucosa oral
• Fentanilo
• Indicación
• Como analgésico de rescate cuando no se tolera la
  morfina oral

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CUARTO ESCALÓNUnidad del Dolor

• Criterios de derivación
• Dolor que no cede tras el tratamiento escalonado
• Intolerancia a opioides
• Dolor visceral intenso supraumbilical (ca
  páncreas, gástrico, hepático)
• Dolor neuropático rebelde
• Neuralgia postherpética
• Neuralgia trigeminal

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Eficacia de los analgésicos más comunes
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ALTO!
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CASO CLÍNICO

• Niña de 13 a con Artritis Idiopática Juvenil
• Grave limitación funcional de ambos hombros
• Se le propone Cirugía sinovectomía bilateral
  mediante artroscopia
• (2 tiempos)
• Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ,
  Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

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CASO CLÍNICO

• 1ª OPERACIÓN Hombro Dcho
• Analgesia intraoperatoria
• Anestesia general (Halogenados sevoflurane)
• Bloqueo plexo braquial paraescalénico
  (Bupivacaina)
• Analgesia postoperatoria
• ?

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CASO CLÍNICO

• 1ª OPERACIÓN Hombro Dcho
• Analgesia intraoperatoria
• Anestesia general
• Bloqueo plexo braquial paraescalénico
• Analgesia postoperatoria
• Infusión iv continua PCA de fentanilo,
  metamizol, AINES y paracetamol
• Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ,
  Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

73
CASO CLÍNICO

• RESULTADOS ESPERABLES?

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CASO CLÍNICO

• 2ª OPERACIÓN Hombro Izqdo
• (Mismo equipo, misma intervención, misma
  paciente, periodo de lavado de 1 mes)
• Analgesia postoperatoria
• Catéter paraescalénico
• (ropivacaina 0.2)
• Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ,
  Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

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CASO CLÍNICO

• Relación beneficio-riesgo
• Catéter paraescalénico es extremadamente seguro y
  eficaz
• Francois J. Singelyn. Anaesth Analg 2004
  99598-92

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ALGUNA PREGUNTA?

• Sara Bordes Galván
• Alberto Díez Montiel
• Patricio González Pizarro
• Jacobo Trébol López