La thrapeutique chez lenfant Le mdicament pdiatrique Pharmacologie nonatale

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La thérapeutiquechez lenfant-Le médicament
pédiatrique-Pharmacologie néonatale

• Dr. Pascale Monfort pharmacien
• SIH de Réanimation Néonatale et de Néonatologie
  de Metz
• et
• Hôpital Bon Secours de Metz
• -
• 6 mars 2007 / école de sage-femmes

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Plan

• Problématique du médicament pédiatrique
• Les particularités du nouveau-né
• Indications
• Cinétique
• Interactions
• Tolérance
• Médicaments reçus in utero
• Médicaments reçus avec le lait maternel
• Formes galéniques en pédiatrie
• Adaptation des médicaments pour lenfant

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Rappels - définitions

• Prématuré âge lt 35 semaines de gestation
• lt 37 sem. daménorrhée âge post-natal lt 1
  mois
• Nouveau-né NN de 0 à 1 mois
• Nourrisson de 1 mois à 2 ans
• Enfant de 2 ans à 18 ans
• RCP Résumé des Caractéristiques du Produit
• ? données officielles Vidal ouvrage non
  exhaustif
• AMM Autorisation de Mise sur le Marché

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1 - Problématique 1/2

• En France, actuellement, peu de médicaments
  adaptés à lusage pédiatrique sont disponibles
• Il faut distinguer les spécialités
• Avec AMM pédiatrique
• Avec AMM pédiatrique et restriction dâge
• Avec AMM pédiatrique pour une autre forme
• galénique, ou indication ou posologie
• Avec AMM adulte
• Préparations hospitalières ou magistrales
• Sans AMM en France (nouveau, orphelin, importé)
• Avec AMM adulte et contre-indication enfant
• pour absence de données,
• ou toxicité, ou forme galénique non adaptée

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Problématique 2/2

• Ce problème concerne les médicaments anciens et
  récents
• Suppression de médicaments utiles mais peu
  rentables (ex Digoxine inj pédiatrique), pas de
  nouvelles commercialisations
• sur 110 médicaments innovants ayant reçus une AMM
  en France en lan 2000,
• 49 sont utilisés chez ladulte
• et chez lenfant, alors que
• seulement 15 ont une
• indication officielle chez lenfant

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Problématique en pratique 1/2

• Lhôpital pédiatrique parisien Robert Debré a
  analysé en 2001 son livret thérapeutique
• Sur les 1850 médicaments référencés,
• 41 sont autorisés chez lenfant (/- limite
  dâge)
• 35 nont pas dindication chez lenfant
• 8 sont contre-indiqués chez lenfant
• 16 nont pas dAMM, donc pas de RCP

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Problématique en pratique 2/2

• Pourcentage des médicaments utilisés hors AMM
  chez lenfant
• En médecine de ville 15 à 20
• Avec risque que la sécurité sociale ne rembourse
  pas le traitement
• En médecine hospitalière (gravité et rareté des
  pathologies)
• Réanimation néonatale 75 à 95
• Oncologie pédiatrique 50 à 55

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Problématique étude PEDIAD 1/3

• Etude PEDIAD réalisée par la pharmacie de
  lhôpital R. Debré et la société Française de
  Pharmacie Clinique
• dans 14 hôpitaux pédiatriques de France
• en 2001-2002
• Objectif identifier les difficultés rencontrées
  par les infirmières pour administrer les
  médicaments à lenfant
• Résultats
• Dans 58 des cas, lindication est hors AMM
• Voie orale 8 des médicaments administrés per
  os sont prévus pour la voie injectable

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Problématique étude PEDIAD 2/3

• Injectables
• la moitié des médicaments administrés sont hors
  AMM pour posologie et dilution
• Une double dilution est nécessaire dans 15 des
  cas
• la dose administrée est inférieure au quart du
  dosage de la spécialité, dans 38 des cas. Le
  reste est jeté dans 77 des cas gt risque
  microbiologique, gachis, risque derreur, pb
  détiquetage
• Le temps de préparation est denviron 4 minutes
  pour linfirmière

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Problématique étude PEDIAD 3/3

• Linadaptation concerne
• La forme galénique
• Comment administrer la moitié dun comprimé
  pelliculé ?
• La voie dadministration
• Comment utiliser un produit prévu pour voie IM
  chez le NN ?
• le dosage ou la posologie
• Comment injecter 10µg dadrénaline (ampoule à
  0,25mg/ml), soit 0,04ml ?
• Comment administrer un quart de suppositoire ?

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Problématique qui ?

• Classes de médicaments les plus concernées
• Cardiologie Cancérologie Douleur
• Système digestif Anti-rejet greffe dorgane
• Infection à VIH Psychiatrie Neurologie
• Seuls les antibiotiques et les antipyrétiques
  sont assez bien développés pour lenfant
• Enfants les plus concernés
• Prématurés, NN et nourrissons

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Problématique pourquoi ?

• Rentabilité économique
• Manque dessais cliniques chez lenfant
• (lenfant est pris en compte dans seulement 7
  des essais, alors quil représente 20 de la
  population), car
• problème du recrutement suffisant dans chaque
  catégorie dâge, complexité
• Problème du consentement éclairé des 2 parents
  (peur dêtre un  cobaye , des prises de sang)
• Manque de motivation des industriels

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Problématique conséquences ? 1/2

• Les pédiatres se privent de molécules
  potentiellement utiles, ou prescrivent souvent
• hors AMM (au niveau indication, posologie, forme)
  
• Responsabilité médico-légale partagée de la
  prescription,
• de la dispensation et de ladministration
  (liberté de
• prescription)
• Pas de preuve defficacité, toxicité inconnue
• (rapport bénéfice risque non évalué)
• Obligation dinformer les parents (trace écrite)

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Problématique conséquences ? 2/2

• Suivant une documentation scientifique plus ou
  moins disponible et validée
• En choisissant arbitrairement une posologie, par
  extrapolation
• Des formes galéniques adultes
• Risques derreur, problèmes pratiques, gâchis
• Des préparations magistrales ou hospitalières, au
  rapport bénéfice/risque mal évalué, de qualité
  variable

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Problématique risques derreurs médicamenteuses
1/4

• 1. Etapes prescription et dispensation
• ! Vigilance
• gt ordonnance lisible, précise, complète
• Produit (caféine benzoate / citrate,
• base/sel), dci/spécialité
• Dosage / posologie, en particulier en cas de
  dilution
• calculs erreurs de calcul, erreur dunité,
  déplacement de la virgule
• par méconnaissance, étourderie,
  retranscription

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Problématique risques derreurs médicamenteuses
2/4

• 2. Etape Administration idem, plus
• Parents intermédiaires supplémentaires
• Particularité refus dadministrer en crèche,
  école ?
• Illisibilité de la prescription risque de
  confusion
• Exemples mg / ml, g /dg /cg /mg, ? mcg µg ou
  mg ?
• mauvaise présentation des médicaments
• manque dinformation
• étiquetage insuffisant (ex morphine 1
  1g/100g 1g/100ml 1cg/1ml 10mg/ml)

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Problématique risques derreurs médicamenteuses
3/4

• Imprécisions, liée à
• utilisation dun mauvais volume de seringue,
  imprécision des graduations (ex 0,1ml)
• volume aléatoire des poches de solvants (ex
  poche 50 et 100ml)
• oubli du volume mort (filtre, tubulure, seringue
  embase, perfuseur)
• imprécision du perfuseur, du régulateur de débit,
  liée au délai de démarrage du pousse-seringue
• oubli du facteur de déplacement en cas de
  reconstitution de poudre pour solution injectable

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Problématique risques derreurs médicamenteuses
4/4

• Confusion entre seringues orales classiques et
  graduées en dose/kg (spécifique de chaque produit
  !)
• Surcharge hydrique du NNé (utilisation de grand
  volume de diluant)
• En tenir compte dans les apports journaliers
• Mauvaise dilution (choix du diluant, volume trop
  faible) gt risque précipitation, hyperosmolarité
• Surcharge sodée du NNé (si utilisation de sérum
  physiologique systématiquement pour rincer ou
  tester les veines si oubli du sodium apporté
  par les autres M)

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2 - Les particularités du NN

• Les enfants ne sont pas des adultes en
  miniature, en particulier les NN, et encore plus
  les prématurés
• immaturité organique, évolution des paramètres
  pharmacocinétiques et pharmacologiques
• croissance physiologique évolution rapide et
  non linéaire de la taille et du poids

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2.1 - Indications

• Spécifiques NN
• Maladie des membranes hyalines (MMH) gt
  surfactants exogènes
• Persistance du canal artériel gt ibuprofène
• Apnée du nourrisson gt caféine
• Dysplasie bonchopulmonaire gt corticoïdes
• Malformation digestive, cardiaque

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2.2 - Pharmacocinétique 1/7

• Pour calculer une posologie enfant, la règle de
  trois appliquée à la posologie g/kg (ou g/m² de
  surface corporelle) de ladulte peut être
  dangereuse
• 221. Résorption
• Voie orale
• la vitesse dabsorption intestinale est diminuée
  chez le NN
• Le pH gastrique est neutre à la naissance, et
  baisse lentement, jusquà égaler celui de
  ladulte vers 3 ans
• Le temps de vidange gastrique devient égal à
  celui de ladulte vers lâge de 6 mois
• peut influencer labsorption de certains
  médicaments

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Pharmacocinétique 2/7

• Voies veineuses centrales
• Cathéter ombilical veineux spécifique au NN de
  moins de 10 jours (prématuré ou non) utile en
  cas durgence
• Cathéter épicutanéo-cave au niveau du bras
  très utilisé chez le NN et le prématuré
• Voies artérielles
• Cathéter ombilical artériel spécifique au NN de
  moins de 3 jours seulement pour les
  prélèvements et la mesure de la pression
  artérielle
• Voie IM
• douloureuse et aléatoire chez NN et nourrisson,
  contre-indiquée si anesthésique local associé
  rare en pratique

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Pharmacocinétique 3/7

• Voie cutanée passage très augmentée chez le NN,
  car
• Lépiderme est très fin, voire inexistant chez le
  prématuré
• Hydratation importante de la couche cornée
• la surface cutanée est plus grande (par rapport à
  taille et poids)
• les couches /- occlusives augmentent le passage
  systémique
• Ex hexachlorophène antiseptique dans le bain
  des NN encéphalopathie
• Ex iode en topique risque dhypothyroïdie

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Pharmacocinétique 4/7

• Autres voies locales
• passage systémique augmenté, exemple
• collyre datropine gt convulsions et tachycardie
• instillation nasale dadrénaline gt tr.
  cardiovasc.
• Voie rectale
• la biodisponibilité est proche de celle de
  ladulte, cest-à-dire très aléatoire ( risques
  dexpulsion)
• gt intérêt seulement pour les solutions
  (anticonvulsivant diazépam en urgence), pour
  les médicaments à large index thérapeutique, ou
  en cas de vomissements

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Pharmacocinétique 5/7

• 222. Distribution
• Le pourcentage deau totale est plus élevé
• 85 chez le prématuré, 75 chez le NN, 60 gt 1 an
• Le pourcentage de graisse corporelle varie avec
  lâge
• 1 chez le prématuré, 15 chez le NN, 25 à 1
  an, 10 à 4 ans, 18 vers 10 ans (exception
  enfant de mère diabétique)
• Lalbuminémie est faible, influençant la fraction
  libre des produits fixés aux protéines
  plasmatiques gt les médicaments fortement liés
  aux protéines plasmatiques entraînent des ictères
• le volume de distribution de la majorité des
  médicaments hydrosolubles est augmenté, diminué
  pour les médicaments liposolubles

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Pharmacocinétique 6/7

• 223. Métabolisme hépatique
• Chez le NN, certaines voies de métabolisation
  sont immatures (déficience en enzymes, défaut de
  glucuronoconjugaison)
• Métabolisation imprévisible
• Augmentation ou diminution des concentrations
  plasmatiques des médicaments
• Certaines voies de métabolisation sont
  spécifiques
• (ex caféine métabolisée en théophylline selon
  un mécanisme inexistant chez ladulte)

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Pharmacocinétique 7/7

• 224. Elimination
• le rein est immature à la naissance
• et surtout chez le prématuré
• normalisation vers 2-3 ans
• il nest pas capable déliminer rapidement
• certains médicaments
• risque daccumulation de certains
  produits
• Besoin en eau journalier 240 ml/kg à la naissance
• soit 7 x plus grand que ladulte
• favorise lélimination de certains produits

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2.3 Interactions / incompatibilités

• Incompatibilités physicochimiques, en cas de
  mélange de médicaments (voie veineuse)
• exemple Calcium Rocéphine précipitations
  dans le réseau veineux du NN mortel
• Incompatibilités avec un filtre 0,2 µm sur voie
  IV (en néonatologie utile pour stérilité,
  rétention bulle et précipité)
• Non respect des normes de dilution, en
  particulier trop forte concentration
• risque de précipitation,
  dhyperosmolarité embolies, irritation
  des veines périphériques
• Destruction à la lumière ou aux UV (photothérapie
  en néonat) des vitamines, oligoéléments risque
  de sous-dosage, toxicité des produits de
  dégradations ?
• Le calcium du lait chélate certains produits per
  os

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2.4 - Tolérance 1/7

• Les effets indésirables (EI) sont aussi fréquent
  chez lenfant que chez ladulte
• fréquents pour le NN et le prématuré
• fréquents chez les personnes âgées
• (polymédiquées, polypathologiques)
• Les EI sont responsables de 1 à 4 des
  hospitalisations de lenfant (5 chez ladulte)

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Tolérance 2/7

• Les EI concernent 7 à 20 des enfants
  hospitalisés (idem adultes) (30 en réanimation
  néonatale)
• Sous-notification /- (in)volontaire
• les NN et nourrissons ne pouvant exprimer
  clairement leurs symptômes
  difficile didentifier certain EI
• Les plus fréquents troubles digestifs, cutanés,
  du système nerveux central, cardio-vasculaires
• Le mécanisme de lEI peut rester inconnu
• cataracte provoquée par les corticoïdes
• effets paradoxaux des benzodiazépines
• Syndrome de Reye avec aspirine pendant grippe,
  varicelle

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Tolérance 3/7

• Barrière hémato-encéphalique très perméable
• passage méningé facile pour certains
  médicaments
• Atropine convulsions
• Camphre, eucalyptus neurotoxicité, convulsions
• Morphine dépression respiratoire
• Propranolol cauchemars
• Métoclopramide syndromes extrapyramidaux
• Système nerveux central en cours de maturation de
  la naissance à lâge de 5 ans
• très sensible aux toxiques (phénobarbital
  pb cognitifs)
• à lhypertension intracrânienne (vit A)

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Tolérance 4/7

• Paramètres pharmacocinétiques très variables ou
  inconnus
• ex chloramphénicol collapsus
  cardiovasculaire grey baby syndrom
• les médicaments à index thérapeutique étroit
  sont difficiles à manier gt surdosage ou
  sous-dosage fréquent pour
• digoxine, théophylline, caféine, Doxapram,
  antirétroviraux, aminosides, antiépileptiques

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Tolérance 5/7

• Organe de Corti fragile chez le nourrisson
• ototoxicité des aminosides, vancomycine
• Email dentaire colorable par les cyclines
• contre-indiquées jusquà 8 ans (dyschromie)
• Tube digestif du NN sensible aux solutions
  hyperosmolaires (saccharose trop concentré)
• entérocolite ulcéronécrosante, diarrhée
• Capital veineux périphérique fragile
  veinites
• Croissance
• retard de croissance avec les corticoïdes
• ossification des cartilages de conjugaison avec
  quinolones

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Tolérance 6/7

• Barrière cutanée inefficace
• intoxication aux dermocorticoïdes pour dermite du
  siège, avec hypertension intracranienne
• hypothyroïdie induite par liode (alcool iodé,
  Bétadine)
• Coma éthylique après pansement alcoolisé
• Intoxication salicylée par vaseline salicylée
• Convulsions en cas de surdose dEmla (prématuré)
• Faible albuminémie chez le NN
• un médicament fortement lié à lalbumine va
  déplacer la bilirubine et favoriser un ictère
  nucléaire (Emla, Bactrim, sulfamides, excipient
  acide benzoïque)

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Tolérance 7/7

• Principe de précaution gt nutiliser que les
  produits nécessaires, pas de Teinture de Benjoin,
  de Remove
• Importance des déclarations aux centres régionaux
  de pharmacovigilance !
• Le ftus et le NN peuvent subir des EI provoqués
  par un médicament administré à la maman en fin de
  grossesse (arrêt brutal du processus
  délimination par la mère)
• A linverse, le NN peut présenter un syndrome de
  sevrage (morphiniques, benzodiazépines)

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3 - Médicaments reçus in utero 1/2

• Effets bénéfiques pour le NN de médicaments
  donnés à la femme enceinte
• Folates pour prévenir la spina bifida
• Corticoïdes en cas de menace daccouchement
  prématuré, pour augmenter la maturation
  pulmonaire du NN et le risque de MMH
• Anti-arythmiques dans certains troubles cardiaque
  du foetus
• Aspirine faible dose en cas dantécédent de
  prééclampsie
• Antirétroviraux en prévention de la transmission
  maternofoetale du VIH
• Antiinfectieux pour prévenir la toxoplasmose

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Médicaments reçus in utero 2/2

• Effets négatifs pour le NN de médicaments donnés
  à la femme enceinte le placenta est une
  barrière très inefficace contre les médicaments
  (sauf grosses molécules comme lhéparine ou
  linsuline)
• Risque tératogène
• Risque ftal
• Risque néonatal
• Risque à long terme cancer (Distilbène)

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Risque tératogène 1/2

• Seulement 5 des malformations sont dorigine
  médicamenteuse
• Risque maximal en période embryonnaire
• Conséquences à évaluer IMG ?
• Rapport bénéfice/risque pour la femme et
  lembryon à évaluer diagnostic anténatal,
  arrêt du traitement ?
• Exemples de M tératogènes
• Thalidomide
• Diéthylstilbestrol DISTILBENE

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Risque tératogène 2/2

• Certains anticancéreux ( radiothérapie)
• Isotrétinoïne ROACCUTANE système nerveux
  central, oreille, cur
• Acitrétine SORIATANE squelette
• Lithium TERALITHE, NEUROLITHIUM gt cur
• Valproate DEPAKINE, carbamazépine TEGRETOL
• spina bifida, dysmorphie
• Anticoagulants oraux os du nez, phalanges,
  calcifications osseuses, microcéphalie, il
• ? Antidépresseurs IRS cur ?

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Risque ftal ou néonatal 1/2

• AINS et aspirine (inhibiteurs prostaglandines)
• mort in utero, constriction canal
  artériel, insuffisance cardiaque et pulmonaire,
  oligoamnios, insuffisance rénale, risque
  hémorragique
• IEC et sartans oligoamnios, insuffisance
  rénale
• Inducteurs enzymatiques (rifampicine,
  antiépileptiques)
• syndrome hémorragique par déficit en vitK,
  hypotonie, anomalie phosphocalcique par déficit
  en vit D
• Antirétroviraux AZT toxicité
  mitochondriale
• Anesthésique local (pour épisiotomie)
  apnée

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Risque ftal ou néonatal 2/2

• Valproate troubles coagulation
• Neuroleptiques dystonie, imprégnation
  atropinique
• Antidépresseurs hyperexcitabilité, détresse
  respiratoire
• Benzodiazépines détresse respiratoire,
  hypotonie, troubles succion, syndrome de sevrage,
  apnées
• Lithium cyanose, hypotonie, hypothyroïdie
• Sulfites (excipients) risque de neurotoxicité
• Béta-bloquants hypoglycémie, bradycardie,
  insuffisance cardiaque
• Povidone iodée par voie vaginale
  hypothyroïdie

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4 - Médicaments reçus avec le lait maternel
1/2

• Problématique peut-on autoriser une femme à
  allaiter son enfant si elle prend ou va prendre
  tel médicament, et inversement ?
• bénéfice / risque pour la femme ?
• Bénéfice / risque pour le NN ?
• ! Ne pas oublier la voie locale topiques sur le
  sein, ou ailleurs mais avec passage systémique
  important (ex béta-bloquant collyre)
• A-t-on le choix pour traiter la femme ? La
  pathologie de la femme permet-elle lallaitement
  ?

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Médicaments reçus avec le lait maternel 2/2

• Réponse il faut estimer le risque
• Données cinétiques y-a-t-il passage ?
• Si oui (gt1 de la dose maternelle) combien
  (rapport des concentrations lait / plasma) ?
• Combien de temps va durer le traitement de la
  femme ? à quelle posologie ? Dose unique ou doses
  répétées ?
• Données cliniques / toxicologiques si passage,
  est-ce dangereux pour lenfant ?

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Passage des médicaments dans le lait 1/2

• Cinétique le passage du M est dautant plus
  important que
• Le M est une petite molécule, est liposoluble,
  est faiblement lié aux protéines du plasma, a de
  fortes concentrations plasmatiques, a une longue
  demi-vie
• La femme est en phase de sécrétion du colostrum
• Recherche du pic lacté pour choisir le
  meilleur moment pour la tétée en général, la
  tétée est moins risquée juste avant la prochaine
  prise de la femme éviter le pic lacté, les M à
  longue durée daction

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Passage des médicaments dans le lait 2/2

• ! un M peut passer de façon importante chez le NN
  mais être immédiatement détruit dans son tube
  digestif héparine, insuline, adrénaline
• ! le passage est bidirectionnel (réabsorption)
• ! très peu détudes sur le sujet, très grande
  variabilité par exemple entre 2 femmes, entre 2
  jours, entre 2 tétées, entre 2 seins, au cours
  dune tétée, entre 2 NN
• les doses reçus par le NN sont donc
  difficilement quantifiables en pratique

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Conséquences pour le NN (1/2)

• Clinique / toxicologie
• Historiquement, le M est connu pour ne pas être
  dangereux (paracétamol)
• gt Utilisable sans problème
• Le M est utilisé par ailleurs chez le NN per os
  sans toxicité trop importante (antibiotiques)
• gt Utilisable avec surveillance du NN
• Le M est-il métabolisable par le NN ou va-t-il
  saccumuler ? Est-il toxique pour le NN ou a-t-il
  une grande marge thérapeutique ?
• gt Utilisable avec surveillance ou non utilisable

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Conséquences pour le NN (2/2)

• Le M est-il connu en néonatologie, contre-indiqué
  chez lenfant, connu pour saccumuler dans le
  lait ou chez le NN ? A-t-il été responsable
  daccident par le passé ?
• gt éviter lallaitement
• Lenfant présente-t-il une pathologie
  (prématurité, déficit en G6PD, ictère) ?
• La toxicité est-elle dose-dépendante ou de
  mécanisme allergique (chloramphénicol)?
• En cas de doute, et si le traitement est court,
  suspendre lallaitement et le reprendre après
  élimination du M par la femme (5 ½ vie)

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Exemples de toxicité pour le NN allaité

• Sédation, troubles de la succion, apnée,
  dépression respiratoire, hypotonie dus aux
  benzodiazépines, morphiniques (morphine, codéine,
  dextropropoxyphène), anesthésiques,
  antiépileptiques, Lithium
• Bradycardie due aux béta-bloquants
• Agitation due à fluoxétine, pseudoéphédrine
• Aggravation de la carence en Vit K due aux
  antiépileptiques et anticoagulants
• Diarrhée, constipation, colite pseudomenbraneuse
  dues aux antibiotiques

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Informations médicaments et allaitement

• Se méfier des listes chaque cas est individuel,
  mise à jour ?
• Ou trouver linformation ?
• Vidal, fabricant du M
• ouvrages spécialisés (peu
• existent en français)
• centres de pharmacovigilance
• Internet medline, IMAGE

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5 - Formes galéniques

• Principales formes pharmaceutiques utilisées en
  pédiatrie
• mode demploi, précautions à prendre
• Conservation
• Doses unitaires éliminer les doses entamées
  (maxi 24 heures)
• Flacons multidoses à patient unique, noter la
  date douverture sur le flacon, se documenter sur
  les modalités de conservation (T, délai)

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Formes galéniques voie orale

• Solution buvable, gouttes, sirop
• Suspension buvable à agiter !
• Poudre
• ! Ne pas confondre les pipettes ou cuillères
  doseuses spécifiques de chaque produit
• ! Si aqueux 20 gouttes codex / ml
• ! cuillère à café 5 ml, à dessert 10 ml, à soupe
  15 ml aléatoire !

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Formes galéniques voie orale

• Gélules capsules dures à ouvrir, chez
  lenfant de moins de 6 ans
• sauf si forme LP
• (exception microgranules LP)
• Comprimés
• nus, enrobés, sécables gt broyable !
• Dragéifiés, gastro-résistants, à libération
  modifiée gt ne pas broyer !

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Formes galéniques autres voies systémiques

• Voie rectale
• Suppositoires
• gt conservation ! sens dintroduction !
• Solution gt comment ladministrer ?
• Voie parentérale
• Solution aqueuse ou non !
• Suspension, microémulsion gt à agiter, non
  filtrable à 0,2µm !
• Lyophilisat pour solution

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Formes galéniques voies locales

• ! Ne pas banaliser !
• Voie nasale solution
• Voie auriculaire solution, poudre
• Voie oculaire collyre, pommade
• Voie externe crème ou émulsion, pommade, gel,
  pâte à leau, solution
• ! Risque corps gras oxygène !
• Voie pulmonaire spray gt chambre dinhalation
  ou nébuliseur

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6 - Adaptation des médicaments à lenfant
1/10

• Préparation du médicament avant administration
• Puéricultrice, infirmière, sage-femme, parents
• Pharmacie
• (Importation de spécialités étrangères (ATU
  nominative))
• Préparations magistrales
• Préparations hospitalières
• Exemple Captopril 1 mg LOPRIL (anti-HTA,
  insuffisance card.)
• cp 50mg ou susp buv importée sur ATU Nominative
• Exemple diphémanil 7 mg (prévention mort
  subite, bradycardies) anciennement PRANTAL
  AGEPS propose comprimé soluble 2 et 10 mg

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Adaptation des médicaments 2/10 gt voie
parentérale

• Fabrication centralisée à la pharmacie
• gt nutrition parentérale bien développée, car
• Importance de la stérilité (précédents mortels)
• complexité et instabilité des mélanges
• formules à la carte quotidienne (les mélanges de
  nutrition industriels pour NN et enfants sont des
  formules standards peu connues et mal adaptées
  aux souhaits des pédiatres)
• gt anticancéreux bien développée, car
• Toxicité dose-dépendante pour malade /
  manipulateur

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Adaptation des médicaments 3/10 gt voie
parentérale

• Fabrication centralisée rare et partielle pour
  les autres médicaments injectables
• Avantages de la centralisation en pharmacie
• Seringues, flacons ou poches prêts à lemploi
• qualité et sécurité pharmaceutique (stérilité,
  validation des posologies, recherche des
  incompatibilités, suivi des lots, doubles
  contrôles des calculs, des doses)
• Économies générées (1 flacon / plusieurs malades)
• Gain de temps infirmier

58
Adaptation des médicaments 4/10 gt
voie parentérale

• Problèmes liés à la centralisation
• organisation lourde horaires à convenir,
  permanence de nuit, WE et jours fériés
• infrastructure lourde
• hotte à flux laminaire ou isolateur (coût )
• personnel qualifié et nombreux
• nécessite une standardisation des pratiques
• délais de fabrication
• gestion des péremptions si préparé à lavance
• dilution des responsabilités ? Qui est
  responsable ?

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Adaptation des médicaments 5/10 gt voie
parentérale

• Exemple de centralisation en pharmacie SIH de
  néonatologie de Metz
• Production aseptique de tous les médicaments
  injectables, sauf produits instables ou urgents
• En isolateur, 1 fois par jour, 6 jours sur 7
• Préparations prêtes à lemploi, étiquetées au nom
  de lenfant et emballées stérilement
• Mode opératoire et calculs standardisés,
  contrôlés
• Traçabilité des préparations

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Adaptation des médicaments 6/10 gt voie orale
boire linjectable

• Administrer per os une solution injectable
• Avantages solution prête à lemploi, stérile,
  stable, exemples bien validés ranitidine,
  furosémide
• Problèmes la solution est parfois inadaptée à
  la voie orale, source dintolérance
• pH trop élevé ou trop faible, osmolarité trop
  grande
• excipients indésirables, mauvais goût
• concentration en principe actif trop élevé ou
  trop faible
• La biodisponibilité devient hasardeuse risque
  de bio-inéquivalence
• exemple du Mopral injectable, détruit dans
  lestomac

61

Adaptation des médicaments 7/10 gt voie
orale gélules

• Préparation magistrale ou hospitalière
• Avantages
• présentation unitaire de la dose exacte, à
  administrer en ouvrant la gélule et en mélangeant
  extemporanément la poudre à un liquide ou à
  lalimentation
• péremption lointaine
• formule simple
• formule idem comprimé de départ
• principe actif excipient (lactose) colorant

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Adaptation des médicaments 8/10 gt voie
orale gélules

• Problèmes
• Délai (1 à 2H00 par série)
• impossible pour les comprimés gastrorésistants ou
  retards
• dose fixe (ne convient que pour posologie stable)
• cinétique non garantie
• non  prêt à lemploi 
• lourd pour produits délicats ou dangereux à
  manipuler (anticancéreux, antiviraux)
• Disponibilité du principe actif en poudre ?
• suite du traitement en ambulatoire ? Non autorisé
  pour les pharmaciens dofficine (il est interdit
  de déconditionner une spécialité de liste I ou II
  pour lincorporer à une préparation destinée aux
  voies systémiques)

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Adaptation des médicaments 9/10 gt
préparation de solution/suspension buvable

• Avantages
• SVO prête à lemploi ou flacon multidose, à
• administrer à laide dune seringue (directement
• dans la bouche ou mélangée à lalimentation)
• pratique en cas de posologie variable
• Problèmes
• Formule délicate à mettre au point, impossible
  avec certains produits (non solubles, instables
  en milieu aqueux)
• Péremption courte, avec risque de contamination
  microbienne (flacon multidose)
• Nécessité dutiliser des excipients parfois non
  souhaités par pédiatres conservateurs,
  solubilisants, édulcorants

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Adaptation des médicaments 10/10 Notion
dexcipients à effet notoire

• Acide benzoïque, alcool benzylique, benzoate de
  sodium (conservateurs) hypersensibilité,
  ictère, neurotoxicité ?
• Ethanol (solubilisant) hypoglycémie, troubles
  neurologiques, sédation
• Propylène glycol, diéthylèneglycol et dérivés
  (solubilisants, améliorent la saveur et la
  texture) neurotoxicité
• Sulfites (conservateurs) hypersensibilité,
  bronchospasmes, neurotoxicité
• Liste consultable au JO du 29/08/1999

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CONCLUSION

• Lenfant, en particulier le NN et le prématuré,
  présente des particularités importantes à
  connaître
• Aucun médicament nest anodin
• Les médicaments commercialisés ne sont pas
  souvent utilisables dans le cadre de lAMM, ou
  adaptés à ladministration
• solliciter la pharmacie
• Importance de
• Couple mère / enfant avant et après la naissance
• Vigilance
• Collaboration pédiatre / soignante / pharmacien