La Transplantation R

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La Transplantation Rénale
La Transplantation Rénale
Docteur ALLARD Catherine CHR Bonsecours
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Insuffisance rénale

• Baisse du débit de filtration glomérulaire
• Pertes des fonctions endocrines du rein
• ? sécrétion dérythropoïétine
• Vitamine 1, 25 OH D3 ( défaut en 1 alpha
  hydroxylase)
• Insuline
• Système rénine Angiotensine Aldostérone

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Insuffisance rénale définition
Stades Stades Définitions DFG (ml/min/1,73 m²)
1 Maladie rénale chronique avec DFG ? 60 Maladie rénale chronique avec DFG ? 60 ? 60
2 Insuffisance rénale modérée Insuffisance rénale modérée 30-59
3 Insuffisance rénale sévère Insuffisance rénale sévère 15-29
4 Insuffisance rénale terminale Insuffisance rénale terminale lt 15
ANAES , 2002
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Le traitement de suppléance extra rénale

• Objectifs
• Elimination des toxines urémiques responsables du
  syndrome urémique
• protéines de bas poids moléculaire
• Protéines de poids moléculaires moyen
• Protéines de haut pois moléculaires
• Régulation hydro-électrolytique
• Supplémentation
• Erythropoïétine
• Un alpha hydroxylase

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Les différentes modalités de traitement

• Hémodialyse
• Dialyse péritonéale
• Transplantation rénale
• Préemptive ( avant quun autre traitement ne soit
  initié)
• à partir dun donneur cadavérique
• à partir dun donneur vivant

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Historique

• 1954Joseph Murray, John Merril Hartwell Harrison
• Premier succès durable dune greffe humaine chez
  deux jumeaux homozygotes
• Jean Hamburger, Louis Michon Jean Vaysse.
• Nécessité de progresser dans le traitement immuno
  suppresseur
• Starzl , Denver Colorado ( 1963 azathioprine,
  corticoides, induction par sérum
  anti-lymphocytaire)

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Historique

• 1968
• définition du concept médical et philosophique
  de la mort cérébrale autorisant le prélèvement
  dorganes à cœur battant
• 1963
• Première greffe hépatique
• 1967
• Première greffe cardiaque (Christian Barnard au
  Cap en Afrique du Sud)

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Historique

• 1980 Jean François Borel, larrivée de la
  ciclosporine en transplantation.. Malheureusement
  néphrotoxique
• Années1990 -2000
• Mycophénoate Mofétil réduction de lincidence du
  rejet aigu
• Inhibiteurs de la m-Tor pour diminuer la
  toxicité de la ciclosporine et améliorer la
  survie du greffon à long terme
• Recherche de nouvelles molécules capables
  dinduire une tolérance du greffon par
  lorganisme

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Epidémiologie

• Incidence de linsuffisance rénale en Lorraine
  142pmh (117 ppm en Moselle)
• En France, en 2005, 5232 patients étaient
  inscrits sur liste dattente pour 1
  transplantation rénale
• 2572 ont été transplantés
• En Lorraine, 149 patients étaient inscrits sur
  liste
• 87 ont été transplantés

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Groupe sanguin , Rhésus
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Système HLA la carte didentité tissulaire
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Le donneur

• Origine du greffon
• Cadavérique
• Donneur vivant
• Evolution en France vers la progression des
  greffes donneurs vivants, cf loi de Bioéthique du
  06/08/2004
• La qualité du greffon et du prélèvement
  conditionnent la reprise de fonction rénale chez
  le receveur après la greffe
• Age du donneur
• Co-morbidités (HTA, diabète, cardiopathie
  ischémique)
• La cause du décès
• Les conditions de réanimation (collapsus, choc)
• Durée le lischémie froide (du clampage au
  déclampage des vaisseaux du greffon)

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Le donneur vivant

• Avantages
• Identité tissulaire
• Programmation de lacte chirurgical
• meilleurs résultats en ce qui concerne la
  reprise de fonction rénale chez le receveur

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Lagence de biomédecine

• Les activités de prélèvement et de greffe mais
  aussi de procréation, d'embryologie et de
  génétique humaines, en France s'inscrivent, dans
  le cadre juridique de la loi de bioéthique du 6
  août 2004, intégrée dans le code de la santé
  publique. Ces textes sont à lorigine de la
  création de l'Agence de la biomédecine, agence
  sanitaire de l'État qui reprend les missions de
  l'Etablissement français des Greffes, mais assure
  également des missions dévaluation, de suivi et
  de contrôle dans les domaines de la procréation,
  l'embryologie et la génétique humaines. La
  nouvelle loi de bioéthique modifie le code de la
  santé publique en matière de greffe, notamment en
  associant tous les établissements de santé à
  l'activité de recensement et de prélèvement, par
  lintermédiaire des réseaux. La loi élargit
  également le cercle des donneurs vivants mais
  précise que lautorisation de prélèvement, à
  lexception des pères et mères, doit être
  délivrée par un comité dexperts.La loi de
  bioéthique encourage les débats publics autour
  des questions que posent les nouveaux champs
  dactivité encadrés par lAgence et veille à la
  cohérence des politique médicales, ainsi quau
  respect des principes réglementaires et éthiques
  par la création dun conseil dorientation.

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Le Receveur

• Envisager une transplantation rénale nécessite de
  réaliser un bilan
• De la faisabilité de lacte chirurgical
• Du rapport bénéfices- risques de cette
  transplantation

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Le bilan prégreffe hématologique

• Groupe sanguin ABO, Rhésus
• Carte didentité tissulaire HLA
• Recherche danticorps anti HLA
• Sérologies virales et parasitaire
• HSV, CMV
• EBV
• Hépatite A, B et C ( D)
• VIH1, VIH2
• Toxoplamose, tréponématose

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Le bilan prégreffe radiologie

• Radiographie pulmonaire
• Selon résultat peut être complété par TDM
  pulmonaire, fibroscopie LBA
• Evaluation des axes vasculaires
• Echodoppler des axes aorto-iliaques
• Angioscanner des axes aorto-iliaques
• Ou Angio IRM des axes aorto-iliaques
• Evaluation de la fonction cardiaque
• Echographie cardiaque
• Echographie de stress
• Scintigraphie myocardique
• Coronarographie

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(No Transcript)
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Radiologie

• Evaluation des voies excrétrices urinaires
• Cystographie rétrograde à la recherche dun
  résidu post-mictionnel
• Echographie de la prostate chez lhomme
• Radiographie pulmonaire
• Selon résultat peut être complété par TDM
  pulmonaire, fibroscopie LBA
• Recherche dun foyer infectieux profond

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• Bilan ORL et stomatologique
• Radiographies des sinus et OPT
• Recherche dun foyer infectieux profond
• Bilan gynécologique
• Frottis cervico vaginal
• Mammographie
• À la recherche dune pathologie néoplasique
• Bilan digestif
• Selon antécédents

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Contre indications à la transplantation rénale

• Chirurgicales ou anesthésiques
• Exemple cardiopathie ischémique sévère
• Pathologie tumorale évolutive
• Exemple cancer pulmonaire
• Pathologie infectieuse en cours
• Exemple cardiopathie ischémique sévère
• Pathologie psychiatrique grave

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Lappel de greffe
23
(No Transcript)
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Le choix du receveur

• Se fait selon
• Groupe sanguin
• Degré dimmunisation
• Rang de la greffe
• Incompatibilités tissulaires
• Appariement à lâge du donneur
• Appariement au poids, à la taille
• Durée dattente en dialyse
• Notion de score en vigueur depuis 2006
  harmonise laccès à la transplantation ( diminue
  leffet centre)

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Lintervention
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Le traitement immuno- suppresseur

• Objectif bloquer le système immunitaire au
  niveau du lymphocyte pour éviter les phénomènes
  de rejet
• Séquence thérapeutique
• Induction
• Traitement dentretien

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Les outils
CPA
HLA II
Fragment antigénique
CD4
Récepteur T
Lymphocyte T auxiliaire du receveur
Schémas proposés par les Laboratoires Novartis
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Les outils

• Plusieurs classes de molécules
• Sérums antilymphocytaires polyclonaux
• Globulines de cheval
• Globulines de lapin
• Sérums antilymphocytaires monoclonaux
• Anticorps anti CD3
• Anticorps anti CD25

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Les outils

• Anticalcineurines
• Ciclosporine
• Tacrolimus
• Inhibiteurs de la mTOR
• Sirolimus
• Everolimus
• Antimétabolites
• Azathioprine
• Mycofenolate mofetil

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Signal 3
Signal 2
Signal 1
Signal 4
Sites daction des Immunosuppresseurs en
Transplantation daprès Ph. Halloran. N Engl J
Med 2004 351 2715 29
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Le signal 1 dactivation du récepteur T
Anti-calcineurines Ciclosporine (Néoral R
) Tacrolimus (Prograf R )
Calcium dépendant
Calcineurine dépendant
Fixation du facteur de transcription NFAT sur les
promoteurs de gènes de cytokines
32
Les signaux 1 et 2
Signal 2 de costimulation
Calcium dépendant
Stéroïdes Prednisone (Cortancyl R Solupred R )
MAP kinasesdépendant
Calcineurine dépendant
Fixation des facteurs de transcription AP-1 et
NF-?B sur les promoteurs de gènes de cytokines
33
Les signaux 1 et 2
Signal 2 de costimulation
IL 2
a
Synthèse de Cytokines
34
Le signal 3 signal de progression du cycle
cellulaire
IL 2
a

• mTOR dépendant ()

• Synthèse de protéines de progression du cycle
  cellulaire

• Passage de la phase G1 à la
• phase S

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Le signal 3 signal de progression du cycle
cellulaire
IL 15
Rôle de lIL-15

• Analogie structurale avec IL2

• Origine Macrophages C. Musculaires
• C. Endothéliales Kératinocytes
• C. Tubulaires rénales

• Non inhibée par la Ciclosporine

Anti-TOR Sirolimus (Rapamune R ) Everolimus
(Certican R )
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Anti-Purines Azathioprine (Imurel R
) Mycophénolate (Cellcept R ) Myfortic R
Nécessite la synthèse dacides nucléiques à
partir de bases puriques ou pyrimidiques
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6MP
Bases puriques
Bases pyrimidiques
Guanine
Thymine
Adénine
Cytosine
Schémas proposés par les Laboratoires Novartis
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Sites d Actions des Immunosuppresseurs
IL 2

• Signal 3
• Polyclonaux
• Sirolimus
• Everolimus
• Anti IL-2R

• Signal 4
• Azathioprine
• MMF
• Leflunomide

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Les moyens

• On distingue
• Le traitement dinduction
• Le traitement dentretien
• Le traitement du rejet aigu

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Effets secondaires des médicaments

• Stéroides Poids - Diabète - Ostéoporose...
• Ciclosporine HTA - Tox. rénale - Pilosité
• Hypertrophie gingivale...
• Tacrolimus HTA - Tox. rénale - Diabète
• Azathioprine Myélotoxicité - Tox. Hépatique...
• MMF Diarrhées - Myélotoxicité...
• Rapamycine Aphtes - Hyperlipémie - Acné
• Pneumopathies -Retard de cicatrisation...

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Effets collatéraux des anti-rejets

• Les anti-rejets au long cours
• Inhibent surtout les défenses anti-virales
• et contre les germes intra-cellulaires.
• - Peuvent favoriser ou aggraver toutes les
  infections

• Prophylaxie habituelle les premiers mois
• Pneumocystis carinii
• CMV

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Traitements adjuvants

• Prophylaxie anti CMV
• D/ R-
• Valacyclovir ou Cymévan
• Rovalcyte
• Prophylaxie pneumocystose
• Bactrim

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Le suivi

• Période post opératoire
• Premier trimestre
• Première année
• Années suivantes

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Les complications de la greffe

• On distingue
• Les complications précoces
• Les complications au cours des premiers mois
• Les complications au long cours

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Les complications de la greffe

• Urologiques
• Immunologiques
• Rejet aigu
• Dysfonction chronique du greffon
• Infectieuses
• HSV,CMV
• EBV
• Maladies dites opportunistes
• Tuberculose
• Toxoplamasmose
• Pneumocystose , Nocardiose
• Diabète post transplantation
• Complications cardio- vasculaires
• Complications osseuses

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Thrombose de la veine du greffon
Précoce Facteurs favorisants obésité, vaisseaux
multiples Clinique IRA oligo-anurique gros
greffon douloureux Diagnostic échodoppler
Traitement chirurgical
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Les complications chirurgicales
Intérêt de la sonde JJ uretérale Traitement
Drainage en aspiration Réanastomose
uretéro-vésicale
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Sténose de lartère du greffon
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Rejet dallogreffe
Antigènes HLA du greffon
Mémoire
Cellule présentatrice
IL2
Lymphocyte T4
Lymphocyte T8
Lymphocyte B
Y
Anticorps
Greffon
50
(No Transcript)
51
Les outils
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Complications carcinologiques
Risque de tumeurs plus élevés que dans la
population générale Cancers de la peau EOA
spinocellulairegt EOA basocellulaire incidence
20-25 au cours des 10 premières années,
puis40-50 multiples et récidivants EVICTION DE
LEXPOSITION SOLAIRE Lymphomes non
Hodgkiniens 1,5 des greffes rénales le souvent
tardifs EBV induits Mortalité 30-35
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• Sarcome de Kaposi
• HHV8
• Ttt antiviral et radiothérapie
• Population du pourtour méditerranéen
• Adénocarcinome rénal
• Fréquence acccrue comme chez le dialysé
• Nécessite une surveillance accrue

Toute tumeur nécessite une ?voir un arrêt de lIS
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Résultats

• Rapport 2005 de lactivité du CHU Nancy
• 86 greffes
• 76 à partir dun donneur cadavérique
• 10 par donneur vivant
• Donneurs
• 25 ont gt60 ans
• 50 son DCD dun AVC hémorragique

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• Receveur
• Âge moyen 52 ans
• 23,7 ontgt60 ans
• Durée moyenne dattente 15, 5 mois
• A 11 mois
• B 4 mois
• 0 10 mois
• AB 9 mois
• Greffe préemptive 4

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• Evolution à court terme
• Donneur vivant
• Reprise de diurèse immédiate dans 100 des cas
• Durée moyenne dhospitalisation 10 jours
• Donneur cadavérique
• 1 greffon non fonctionnel
• 3 transplantectomies pécoces
• 1 décès précoce
• 67 De reprise retardée de la fonction rénale
• 45 des cas hémodialyse post greffe ( Moyenne 4
  séances)
• Sur le plan immunologique
• 22 rejet aigu ( PBG) ( DV 33)
• 13 infection CMV

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Conclusion

• La transplantation rénale reste le meilleur
  traitement de suppléance rénale
• Elle permet une meilleure survie ainsi quune
  meilleure qualité de vie pour le patient
• Les progrès chirurgicaux et des ttt IS repoussent
  plus loins les limites de la greffe