Litiasis Biliar y Colecistitis

1
Litiasis Biliar y Colecistitis

• Dr. Guillermo Robles Díaz

2
Litiasis Biliar

• 80 de estos pacientes son asintomáticos
• La probabilidad acumulada de presentar alguna
  complicación de la litiasis biliar es de 3 a 10
  años
• Epidemiología () (USA)
• Hombres Mujeres
• 8.6 16.6 Blancos (no hispanos)
• 8.9 26.7 Mexicano-americanos
• 5.3 13.3 Afro-americanos

3
Factores de riesgo para la formación de litos
Factores de riesgo para el desarrollo de
cálculos pigmentarios. Factores de riesgo para
el desarrollo de cálculos pigmentarios y de
colesterol.
Am Fam Physician. 2000 611673-80
4
Formación y composición de los calculos biliares
Sobre- saturación

• 90 son litos de colesterol (gt50 de colesterol)
  y Mixtos (20-50 colesterol)
• 10 pigmentarios (lt20 de colesterol, bilirrubina
  amorfa y sales de calcio)

• Factores que favorecen formación de cálculos
• Aumento de la excreción hepática de bilirrubina
  libre
• Deficiencia de factores solubilizadores de la
  bilirrubina libre
• Desconjugación de la bilirrubina en la bilis

Absorción de agua
Moco vesicular
Cálculos
Cristales de colesterol
5
Colecistitis

• Es la inflamación de la vesícula biliar que puede
  ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión
  histopatológica, principalmente dependiendo del
  tipo de infiltrado inflamatorio.
• La colecistitis aguda es la complicación más
  frecuente de la litiasis biliar (10 de la
  población general).
• Diagnóstico gastroenterológico más común en
  pacientes hospitalizados
• Lugar 19 entre las causas de muerte por patología
  digestiva
• Se presenta en 3 de aquellos pacientes con litos
  sintomáticos

6
P A T O G E N E S I S

• Factores desencadenantes
• Obstrucción del paso de la bilis a través del
  conducto cístico por un lito (90)
• Lesión de la mucosa vesical

• Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la
  presión intraluminal y junto con bilis
  supersaturada de colesterol estimulan respuesta
  inflamatoria.
• El trauma intraluminal provocado por litos
  estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que
  median respuesta inflamatoria
• Infección bacteriana secundaria con organismos
  entéricos ocurre en 20 de los casos.

Pared vesicular edematosa
Distensión de la vesícula
Conducto cístico
Aumento en la presión intraluminal
Lito impactado en el saco de Hartman
Secreción de fluidos
Distensión de la vesícula
Secreción de Prostaglandina I2 y E2
7
(No Transcript)
8
VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA,
COLELITIASIS Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL
DEL CONDUCTO CISTICO (macro)
Adenocarcinoma Papilar de la Vesícula Biliar
(micro)
9
Patogénesis y factores de riesgo para la
colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque
Transfusión masiva
Deshidratación
Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad
vascular)
Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad
COLECISTITIS ACALCULOSA
BMJ 2002325639-43
10
Evolución clínica de las diversas patologías
biliares.
11
Manifestaciones clínicas en CCA

• El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa
  rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar
  hasta 3 horas.

• Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre,
  náuseas y vómitos
• Ictericia en 20 de los pacientes, más frecuente
  en los ancianos (compresión del colédoco /
  Síndrome de Mirizzi)
• 25 de los pacientes se presenta sin
  antecedentes relacionados
• En la colecistitis acalculosa el cuadro puede
  ser insidioso y depender de las condiciones
  predisponentes

• 75 de colecistitis aguda tiene antecedente de
  cólico biliar
• Dolor en colecistitis dura gt 6 h
• Al inicio también es de tipo visceral y
  constante a pesar de llamarse cólico
• Dolor localizado en hemiabdomen superior
  (epigastrio e hipocondrios)
• Dolor parietal localizado en hipocondrio
  derecho, irradiado a región subescapular y área
  clavicular derechas

12
Datos en la exploración física

• Paciente febril
• Taquicardia
• Algunos casos con ictericia
• Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede
  palpar la vesícula hasta en una tercera parte de
  los casos
• Limitación de movimientos por el dolor secundario
  a la irritación peritoneal local que da
  resistencia voluntaria e involuntaria a la
  palpación del abdomen.
• Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico
  sensibilidad de esta maniobra es menor en
  ancianos.

13
Características que distinguen a las diferentes
complicaciones inducidas por litos biliares.(1)
(1) Estas características pueden no siempre estar
presentes.
14
Complicaciones de la Litiasis Vesicular
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis
vesicular desarrolla sintomas. (2) Porcentaje
de la incidencia en pacientes con litiasis
sintomática (3) Porcentaje de la incidencia en
pacientes con colecistitis aguda.
Am Fam Physician. 2000
611673-80
15
Secuelas de la colecistitis aguda
Evolución esperada de la colecistitis aguda es
hacia la resolución en 7 a 10 días

• Colecistitis gangrenosa
• Hasta 30 de los casos
• Factores de riesgo Masculino gt50 años con
  leucocitosis gt17,000
• Mas común en fundus
• Cirugía de urgencia
• Perforación vesicular
• 10 de los casos
• Retraso en atención
• Mejoría temporal de sintomas
• Inicia peritonitis
• Mortalidad 30
• Formación de abscesos pericolecisticos

• Fístula colecistoentérica
• - Duodeno y colon (ángulo hepático)
• - Neumobilia en radiografía
• Ileo biliar
• Pacientes ancianos sin causa aparente de
  obstrucción intestinal
• Mortalidad 20
• 1 Neumobilia
• 2 Obstrucción intestinal
• 3 Litos en sitios inusuales

16
Diagnóstico diferencial

• Apendicitis
• Pancreatitis aguda
• Pielonefritis o litiasis renal
• Absceso hepático y úlcera péptica
• Colangitis
• En la colecistitis acalculosa se requiere un
  elevado índice de sospecha, el cuadro puede estar
  enmascarado por la sedación, analgesia o
  condición de base del paciente

17
Características clínicas en el diagnóstico de
colecistitis aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera
posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor
abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo
con base en datos clínicos se va a incluir a una
tercera parte de casos que no corresponden a
colecistitis aguda
Dolor constante en cuadrante superior
derecho (constante gt 12 horas)
Diagnóstico de colecistitis aguda
Dolor en el cuadrante superior derecho Signo de
Murphy (/-), Masa palpable (/-)
Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis PCR y
VSG elevados
BMJ 2002325639-43
18
Laboratorio Gabinete

• Leucocitosis (desviación a la izquierda)
• Persistencia de leucocitosis y mala evolución
  clínica, sospechar colecistitis purulenta o
  gangrenada
• Elevación leve de las aminotransferasas y pueden
  elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2
  y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina
• Amilasa sérica puede estar poco elevada
• gt1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o
  pancreatitis aguda asociada

• Las alteraciones anatómicas son más útiles para
  diagnóstico de colecistitis aguda
• Ultrasonido es el estudio de elección
• Centellografía biliar / prueba de HIDA estándar
  de oro para identificar obstrucción flujo
  vesicular
• TAC
• Utilidad para identificar complicaciones
• No necesario iniciar con este estudio
• Colangiografía por resonancia magnética

19
Hallazgos ultrasonográficos de la colecistitis
aguda
Radiografía de abdomen
Liquido pericolecístico Distensión de la vesícula
biliar Pared vesicular edematosa Litos
20
(No Transcript)
21
Tratamiento

• La mayoría responde al tratamiento conservador
  inicial con el que se logra desimpactar el lito
  causante de la obstrucción

• Manejo médico
• Hidratación y corrección de desequilibrio
  hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno)
• Ayuno y si persiste el vómito se instalará una
  sonda nasogástrica
• Control del dolor
• Indometacina (25 mg tres veces al día)
• Diclofenaco (75 mg IM)
• Ibuprofeno (400 mg).

• Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de
  gravedad, datos de infección o deterioro después
  de 12 a 24 horas de iniciado el manejo
  hospitalario
• Efectivos contra bacterias de la flora entérica
• cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a
  4a generación (cefepime), metronidazol y
  ampicilina
• aminoglucósido y ampicilina se han limatodo por
  desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de
  nefrotoxicidad

22
Tratamiento Quirúrgico

• Tratamiento médico inicial y pueden ser
  programados para el tratamiento quirúrgico
  semi-electivo
• Colecistectomía por vía laparoscópica es el
  tratamiento de elección y se realiza durante las
  72-96 horas de iniciados los síntomas
• 10 a 15 tienen que ser sometidos a
  descompresión biliar de urgencia por falta de
  respuesta
• 20 de los pacientes con colecistitis aguda
  necesitan una cirugía de urgencia
• Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución
  completa del dolor recidivante en la mayoría
  (82) de los pacientes con cólico biliar y
  litiasis
• En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi
  la mitad pueden persistir con manifestaciones
  vagas dolorosas

23
Contraindicaciones para la colecistectomía
laparoscópica.
24
En la persistencia del dolor debe considerarse la
posibilidad de síndrome postcolecistectomía

• Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa,
  dolor en el hipocondrio derecho
• Asociado a dilatación de remanentes del conducto
  cístico, formación de neuroma en la pared ductal
  y granuloma por cuerpo extraño
• Tratamiento con inhibidores de los canales de
  calcio, nitratos de larga duración o la inyección
  del esfínter de Oddi con toxina botulínica puede
  ser benéfico.
• En algunos casos es necesaria la esfinterotomía,
  esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del
  remanente del conducto cístico
• Pensar en SII

25
Manejo de pacientes seleccionados

• Mujeres embarazadas
• Las enfermedades biliares son la segunda causa
  más común de cirugía en el embarazo
• La operación puede retrasarse hasta después del
  parto cuando hay respuesta al tratamiento
  conservador
• Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre
  se indica la colecistectomía (laparoscópica
  durante los dos primeros trimestres).
• Colecistitis acalculosa
• En la colecistitis acalculosa se debe realizar
  una colecistectomía temprana. La mayoría de las
  ocasiones se realiza en forma abierta.
• Otra alternativa terapéutica en casos graves es
  la colecistostomía percutánea que puede
  realizarse guiada por ultrasonido
• Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y
  tratar de extraer los litos por medio de
  radiología intervencionista
• La falta de respuesta después de 48 horas de
  realizada la colecistostomía puede sugerir otras
  causas de sepsis independientes de la
  colecistitis

26
Terapia no quirúrgica para los litos
sintomáticos.
FDA Administración de Drogas y Alimentos de
E.U.A.