LESIONES QUIR

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LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR

• Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

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• Las lesiones de vía biliar desafortunadamente
  no son raras, y frecuentemente se convierten en
  tragedias.
• Grey-Turner. 1944

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Antecedentes Históricos

• 1882 Langebuch, realiza la primera
  colecistectomía programada
• 1881 Von Winiwater, realiza la primera
  anastomosis de la vía biliar con el intestino
  colecistoenterostomía hacia colon
• 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una
  estenosis de la vía biliar
• 1892 Terrier, el primero en usar un stent

Braasch JW. Historical perespectives of biliary
tract injuries. Surg Clin North Am 1994 74
731-740
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Antecedentes Históricos

• 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduode
  nostomía por litiasis
• 1897 Roux realzia la primera anastomosis de I.
  delgado en Y
• 1905 Mayo, describe la primera operación de
  reconstrucción de la vía biliar tras una lesión
• 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el
  trayecto largo extrahepático del conducto
  hepático izquierdo.

Braasch JW. Historical perespectives of biliary
tract injuries. Surg Clin North Am 1994 74
731-740
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Definición

• Se define la lesión quirúrgica como la
  obstrucción (ligadura, clipado o estenosis
  cicatrizal), sección parcial o total de la vía
  biliar principal o de conductos aberrantes que
  drenan un sector o segmento hepático

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Epidemiología

• La incidencia después de una colecistectomía
  abierta es de 0.2 a 0.7
• La incidencia después de una colecistectomía
  laparoscópica es de 0.5 a 0.97 (1990)
• En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía
  abierta fue de 0.2, y vía laparoscópica fue de
  0.l3

Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001 195
101-125 McMahon. Br J Surg 1995, 82 307-313
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Mecanismos de lesión

1. Errores de identificación de la anatomía del
   tracto biliar, es considerado como el factor
   dominante en torno al 70 de las lesiones
2. Errores de carácter técnico para el sangrado y el
   posterior clipado de la vía biliar / arteria
   principal, fugas biliares por inadecuado clipado
   o tracción y lesión de la pared lateral.

Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of
bile duct injuries after laparoscopic
cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000 2
3-12
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Mecanismos de lesión

1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado
2. La luz de la vía biliar principal puede ser
   oclluida tras la ligadura del cístico
3. La irrigación de la vía biliar principal se puede
   comprometer tras una disección excesiva
4. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras
   una tracción excesiva
5. Uso inadecuado del electrocauterio

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(No Transcript)
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Factores de riesgo

• 1.- Anatomía peligrosa o No identificación
• Inserción baja del conducto hepático
• Conducto cístico paralelo o en espiral
• Variantes vasculares
• COMO SE PREVIENE??
• TRIANGULO DE CALOT
• Nunca seccionar sin haber identificado el cistico
  y su emergencia
• Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla

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Factores de riesgo

• 2.- Asociación a patología del paciente
• Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf
  poliquistica hepática, cirrosis hepática,
  Mirizzi, vesícula escleroatrófica, pancreatitis
  crónica, úlcera duodenal penetrante
• COMO SE PREVIENE?
• No operar en agudo
• En Mirizzi y escleroatrófica, se pierde el límite
  del cístico con el colédoco
• En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir
  el dedo para delimitar el cístico

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r
Factores de riesgo

• 3.- Cirugia peligrosa
• Retracción excesiva, hemostasia, lesiones en la
  disección, lesiones térmicas
• COMO SE PREVIENE??
• Conversión de laparoscopía a abierta
• NO INSISTIR
• Ver las 2 ramas de los clips
• No Bovie en la vía bilar

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Critical View
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Clasificación de Bismuth
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Clasificación de Bismuth
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Clasificación de Strasberg

• Tipo A fuga biliar en pequeño conducto en
  continuidad con el hepático común. En conducto
  cístico o canal de Luschka.
• Tipo B oclusión parcial del árbol biliar. Este
  conducto unilateral es casi siempre el resultado
  de un canal hepático derecho aberrante.
• Tipo C fuga de un conducto en comunicación con
  el hepático común. También es debido a un
  hepático derecho aberrante.
• Tipo D lesión lateral de conductos
  extrahepáticos. Por canulación inadvertida del
  hepato-colédoco durante la realización de la
  colangiografía.
• Tipo E lesión circunferencial de conductos
  biliares mayores. Corresponde a la clasificación
  de Bismuth de estenosis de la vía biliar
• E1 transección a mas de 2 cm del hilio
• E2 transección a menos de 2 cm del hilio
• E3 transección a nivel del hilio
• E4 separación de CHD y CHI
• E5 tipo C lesión del Hilio

Strasberg. An analisis of the problem in biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am
Coll Surg 1995 180 101-125
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Strasberg. An analisis of the problem in biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am
Coll Surg 1995 180 101-125
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Clasificación de Stewart-Way

• Tipo I incisión o transección incompleta del
  colédoco
• Tipo II daño lateral al conducto hepático común
  por cauterio o clip
• Tipo III transección completa del colédoco o
  hepático común
• Tipo IV daño del hepático der. o accesorio

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Presentación Clínica

1. Durante la cirugía
2. Post operatorio temprano menor a 1 semana
3. De 3 meses o más

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery
2001 139-149
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Durante la cirugia

• 15 no se reconocen durante la Qx
• 85 se ven con fuga biliar o peritonitis biliar
  sin evidencia de perforación de la vesícula
• Sospecha?? Convertirla
• Siempre identificar vía biliar principal

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery
2001 139-149
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Post operatorio temprano

• Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia.
  Salida de bilis por drenaje. Ictericia
• Bilioma puede estar antes de que aparezcan
  síntomas
• 3.5 a 7 dias post qx
• 25 ictericia sin dolor
• Mas del 50 fiebre y sepsis
• Pocos con fuga biliar externa

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery
2001 139-149
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3 meses o más

• Ictericia obstructiva sin colangitis
• Estenosis tardías se deberán a isquemia u
  oclusión parcial de la vía biliar
• Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y
  colangitis
• Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a
  duodeno o colon
• Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e
  hipertensión portal

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery
2001 139-149
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Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery
2001 139-149
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Diagnóstico

• Laboratorio
• Leucocitosis
• Elevación de bilirrubinas, FA, GGT
• Transaminasas elevadas relativamente
• Disminución de albúmina
• Alargamiento del TP

Pande H. L bile duct. E medicine Journal.
2002,3 1-30.
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Diagnóstico

• Imagen
• USG abdominal
• Detecta colecciones
• Dilatación de VB intra y extrahepática
• Facilita aspiración percutánea
• Menos exacta para determinar etiología y nivel de
  la lesión
• Sensibilidad del 94 cuando la BT es mayor de 10
  mg/dl y de 47 cuando es menor.

Pande H. L bile duct. E medicine Journal.
2002,3 1-30.
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(No Transcript)
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Diagnóstico

• ColangioIRM
• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción
• Buena intensidad de señal con la bilis
• La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100
  de los casos
• El nivel de obstrucción en caso el 87
• La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se
  distingue en la mayoría de los casos

Pande H. L bile duct. E medicine Journal.
2002,3 1-30.
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(No Transcript)
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Colangio IRM
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Diagnóstico

• TAC abdominal
• En lesiones tardias puede detectar los biliomas,
  abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia
  hepática
• El principal valor de la TAC es identificar el
  lugar de la obstrucción

Pande H. L bile duct. E medicine Journal.
2002,3 1-30.
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(No Transcript)
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Diagnóstico

• CPRE
• Diagnóstica y terapéitica
• Efectiva en 90-95
• Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E
  de 90 y 100
• Complicaciones pancreatitis, sangrado,
  perforación, sepsis y depresión CR (5)
• Detecta grado y nivel de estenosis
• Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede
  mostrar la vía biliar proximal

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(No Transcript)
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Procedimientos Quirúrgicos

1. Reparación termino terminal
2. Hepatoyeyunoanastomosis
3. Plastia de la estenosis tipo Heineke-mikulicz
4. Construcción de la bifurcación biliar
5. Procedimiento de Longmire
6. Hepaticoduodenostomía

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Reparación transquirúrgica

• Menor morbilidad y mortalidad
• Tejido normal
• Buena condición fisiológica
• Posibilidad de un solo procedimiento
• Lesiones laterales sutura directa sobre tubo de
  Kehr, por 3 a 4 semanas

Surg Clin N AM 2008 88 1329-1343
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Reparación transquirúrgica

• En secciones parciales menores a 180 de la
  circunferencia de la vía biliar, se pueden
  reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr
• En secciones mayores a 180 de la circunferencia,
  el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma
  separada al anastomosis

Surg Clin N AM 2008 88 1329-1343
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Reparación transquirúrgica

• Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y
  los extremos pueden aproximarse sin tensión,
  puede realizarse una anastomosis T-T.
• En lesiones altas, se prefiere una hepatico
  yeyuno anastomosis en Y de Roux

Surg Clin N AM 2008 88 1329-1343
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(No Transcript)
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Reparación Quirúrgica

• La reconstrucción de la vía biliar se debería
  realizar tras 6 a 8 semanas
• La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas
  frecuente de reparar la VB
• Exposición de conductos biliares proximales sanos
• Anastomosis directa con mucosa mucosa con
  sutura absorbible y continua
• Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la
  enterostomía
• Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección
  circunferencial es dificultosa

J Am Coll Surg 2005, 193 101-125
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(No Transcript)
41
(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Reparación tipo Heineke Mikulicz

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Procedimiento de Longmire

• Movilización del lóbulo izquierdo
• Abordaje del conducto del segmento III y
  ocasionalmente, del II.
• Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada

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Tubos transanastomóticos

• Ventajas
• Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas
• Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de
  colangitis
• Realizar colangiografías de control
• Impedir estenosis mientras se cicatriza
• Cubrir al paciente de falla de sutura

Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of
preserved bile duct confluence after iatrogenic
injury. Hepatogastroenterology 2005 52 40-44
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Tratamiento NO quirúrgico

• Colangiografia transparietohepática (CPTH)
• Define el lugar y causa dela lesión y permite un
  drenaje biliar externo
• Paliación para pacientes con mal pronóstico
• Identifica muy bien lesiones B3 y B4

Ann Surg 2002 215 203-208
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Tratamiento NO quirúrgico

• CPRE
• Permite la realización de la esfinterotomía para
  disminuir la presión ductal, Stents para
  canalizar fugas y drenajes nasobiliares

Rossi R. Surg Clin North Am 2004 100 825-841
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Resultados

• 90 de éxito con reconstrucción en Y de Roux con
  hepaticoyeyunostomía.
• La reparación primaria con una anastomosis
  termino terminal ha mostrado ser inefectiva

Ahrendet SA. Surgical therapy of iatrogenic
lesions of biliary tract. World J Surg 2006 25
1360-1365
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Pronóstico

• La morbilidad post operatoria de una reparación
  biliar es alta
• Complicaciones hasta en un 30
• La mortalidad en colecistectomia convencional es
  de 5, en laparoscópica es de 7.8
• Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años
  para decir que hay buenos resultados de la
  cirugía
• 12 a 25 presentan estenosis de la anastomosis
  bilioentérica.

Chaundry A. Reoperative surgery for post
cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg
2002 19 22-27
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Conclusiones

• La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave
  de la colecistectomía
• Una técnica Qx cuidadosa, detección temprana,
  manejo adecuado, van a minimizar la frecuencia y
  morbilidad de las lesiones. Tomar en cuenta la
  colangiografía.
• En lesiones reconocidas en el PO temprano, no
  requieren reparación inmediata, salvo que exista
  peritonitis biliar

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Conclusiones

• La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en y de
  Roux es la mejor manera de restaurar el flujo
  biliar
• La reconstrucción tardía (6 a 8 semanas) esta
  asociada a menores complicaciones que una
  reparación temprana

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