CIRROSIS HEPATICA

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CIRROSIS HEPATICA
DRA. ZAIDA COVA. CIUDAD BOLIVAR, JULIO 2008.
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CIRROSIS

• La cirrosis es una enfermedad crónica e
  irreversible.
• Su pronóstico es grave,
• Los pacientes suelen fallecer por hemorragias
  digestivas, insuficiencia hepatocelular, cáncer o
  infecciones.

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CIRROSIS

• El concepto de cirrosis es histopatológico,
  atendiendo a las características que presenta el
  tejido hepático enfermo.
• Se caracteriza por una sustitución del tejido
  parenquimatoso (funcional) por tejido fibroso
  tras el proceso de inflamación.
• Su clasificación puede realizarse según criterios
  morfológicos (apariencia), etiológicos (causas) y
  clínicos.

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EPIDEMIOLOGIA

• La cirrosis suele diagnosticarse entre los 40 y
  60 años.
• Puede manifestarse a cualquier edad.
• Afecta a los dos sexos.
• Más frecuente en el varón debido a las
  características de las dos causas más comunes
  Alcohol y virus.

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CAUSAS

• Fármacos Aunque en pocas ocasiones la
  administración de un medicamento produce este
  tipo de enfermedad, algunos suministrados durante
  largo tiempo si pueden desencadenarla
• Enfermedades de base genética la enfermedad de
  Wilson
• Otras

• Virus de la Hepatitis B y C
• Cirrosis biliar primaria Debida a una enfermedad
  inicial crónica que destruye los conductos
  biliares
• Cirrosis biliar secundaria Debida al bloqueo
  prolongado de los conductos biliares
• Obstáculo al drenaje venoso del hígado es decir,
  bloqueo de la salida de sangre del hígado

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SIGNOS Y SINTOMAS

• SIGNOS Y SINTOMAS
• Arañas vasculares Dilatación arteriolar central
  de la que parten pequeños capilares, en forma
  radiada
• Eritema palmar enrojecimiento de la palma de la
  mano
• Fragilidad de las uñas
• Hepatoesplenomegalia Aumento de tamaño del
  hígado y del bazo
• Atrofia testicular
• Disminución de la líbido (disminución del apetito
  sexual)
• Ginecomastia Aumento del tamaño de los pechos en
  el varón

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SIGNOS Y SINTOMAS

• Impotencia
• Ictericia Color amarillo de la piel y las
  mucosas
• Digestiones pesadas
• Dolor abdominal
• Hemorragia digestiva
• Ascitis Acumulación de líquido en el peritoneo
• Encefalopatía hepática Afectación del encéfalo
  (cerebro) a consecuencia de un mal funcionamiento
  del hígado debido a la presencia de la cirrosis

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Primeros síntomas

• Pocos síntomas al comienzo de la enfermedad.
• Los dos problemas principales que eventualmente
  ocasionan síntomas son pérdida del funcionamiento
  de las células hepáticas y distorsión del hígado
  causado por la cicatrización.
• La persona puede experimentar
• . Fatiga, debilidad y agotamiento
• . Falta de apetito, náuseas, pérdida de peso.

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Síntomas avanzados.

• Edema y ascitis. Según disminuye la función
  hepática, menos proteína es producida por el
  órgano. Por ejemplo, se produce menos albúmina,
  lo que resulta en acumulación de agua en las
  piernas (edema) o en el abdomen (ascitis).
• Sangrado y/o formación de hematomas. Una
  disminución en las proteínas necesarias para la
  coagulación sanguínea ocasiona facilidad de
  sangrado y/o fácil formación de hematomas.
• Ictericia. La ictericia se caracteriza por la
  coloración amarillenta de la piel debido a la
  acumulación del pigmento de la bilis que pasa del
  hígado a los intestinos.

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Síntomas avanzados.

• Prurito intenso. Debido a productos de la bilis
  que son depositados en la piel.
• Litiasis vesícular.
• Encefalopatía. dificultad para remover las
  toxinas, las cuales se acumulan en la sangre.
  Pueden ocasionar confusión mental, cambios de
  personalidad y hasta coma.

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Síntomas avanzados.

• Lentitud para metabolizar medicamentos/fármacos..
  Los medicamentos/fármacos se acumulan en el
  cuerpo por causa de la inhabilidad del hígado de
  metabolizar los mismos con la debida rapidez. Con
  frecuencia, las personas con cirrosis son muy
  sensitivas a los medicamentos y sus efectos
  secundarios.
• Hipertensión portal y/o várices. El flujo normal
  de la sangre se disminuye, causando presión en la
  vena portal.  Esto produce un bloqueo en el flujo
  normal de la sangre, lo que ocasiona que el bazo
  se agrande.

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Síntomas avanzados.

• La sangre que sale de los intestinos trata de
  buscar salida a través de la formación de nuevos
  vasos sanguíneos.
• Algunos de estos vasos sanguíneos se agrandan
  (várices). Las várices pueden formarse en el
  estómago y en el esófago (tubo que conecta la
  boca con el estómago).
• Las várices tiene paredes muy frágiles y tienen
  una presión muy alta.
• Existe gran riesgo de que se rompan y que
  ocasionen un problema serio de sangrado en la
  parte superior del estómago o el esófago.

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DIAGNOSTICO

• Examen físico. Cambio en el tacto y tamaño
  del hígado.
• Percusión. 
• Matidez.
• Cambio en el tamaño y posición del hígado. 
• Hígado se endurece y se reduce en tamaño. 
• Acumulación de líquido en el abdomen y en las
  piernas. 
• Es común el sangrado gastrointestinal agudo
  secundario a várices del esófago.

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DIAGNOSTICO

• Pruebas de función hepática
• Las que son valores reales de la función
  hepática, como seroalbúmina o tiempo de
  protombina.
• Los marcadores de la enfermedad hepática o del
  sistema biliar, como las diferentes enzimas
  hepáticas.
• Además las pruebas de serología viral o las
  pruebas autoinmunes que, cuando son positivas,
  pueden determinar la causa específica de una
  enfermedad hepática.

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DIAGNOSTICO

• Dos categorías generales de enzimas
  hepáticas.
• 1-. Las enzimas transaminasas
  alaninoaminotransferasa (ALT) y la aspartato
  aminotransferasa (AST). Son enzimas indicadoras
  del daño a la célula hepática.
• 2-. Ciertas enzimas hepáticas, como la
  fosfatasa alcalina (alk. phos.) y la
  gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) las cuales
  indican obstrucción del sistema biliar, ya sea en
  el hígado o en los canales mayores de la bilis
  que se encuentran fuera de este órgano.

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DIAGNOSTICO

• 2-. Ciertas enzimas hepáticas.
• La bilirrubina
• En enfermedad hepática o la destrucción de los
  glóbulos rojos, ocasionan un incremento de la
  bilirrubina en la sangre.
• Niveles mayores de 3 mg/dL se pueden manifestar
  como ictericia.
• La bililrrubina puede aparecer incrementada en
  muchos tipos de enfermedad hepática o del tracto
  biliar, y también por razones no-específicas.

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DIAGNOSTICO

• 2-. Ciertas enzimas hepáticas.
• La albúmina es una proteína producida en el
  hígado.
• Una enfermedad hepática crónica ocasiona una
  disminución en la cantidad de albúmina producida.
  
• En casos avanzados de enfermedad hepática, el
  nivel de seroalbúmina disminuye (menos de 3.5
  mg/dL).

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DIAGNOSTICO

• 2-. Ciertas enzimas hepáticas.
• El tiempo de protombina (indicador útil de la
  función hepática) es una prueba que se utiliza
  para valorar la coagulación sanguínea.
• Cuando el hígado tiene daño severo estas
  proteínas no son producidas normalmente.
• Existe una buena correlación entre las
  anormalidades en la coagulación medidas por el
  tiempo de protombina y el grado de disfunción
  hepática.

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DIAGNOSTICO

• Pruebas de imágenes.
• TAC (tomografía axial computadorizada), el
  ultrasonido y
• el escáner del hígado/bazo por radioisótopos.
• Biopsia del hígado. Para confirmar el
  diagnóstico de cirrosis. 
• Cirugía. En ocasiones, el diagnóstico se
  realiza durante una cirugía que le permite al
  médico examinar completamente el hígado.
• Laparoscopía

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TRATAMIENTO

• Está dirigido a detener o retrasar el progreso de
  la cirrosis.
• Minimizar el daño a las células hepáticas y
  reducir las complicaciones.
• En cirrosis alcohólica, suspender el alcohol. 
• En hepatitis viral, administrarle esteroides o
  medicamentos antivirales para reducir el daño a
  la célula hepática.

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TRATAMIENTO

• Dieta equilibrada
• No tomar alcohol
• Desarrollo de una actividad física moderada
• Prohibición de tomar determinados fármacos
• Administración de protectores hepáticos
• Disminuir la ingestión de proteínas ayuda a que
  se formen menos toxinas en el tracto digestivo.
• Laxantes como la lactulosa, ayudan en la
  absorción de toxinas y acelerar su eliminación a
  través de los intestinos.

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COMPLICACIONES

• Fallo hepático--cuando las células hepáticas
  dejan de funcionar--y el sangrado
• Hemorragias, ocasionada por la hipertensión
  portal.
• Para la hipertensión portal, indicar medicamentos
  beta bloqueadores.
• En sangrado de las várices del estómago o del
  esófago, inyectar estas venas con un agente
  esclerozante a través de un tubo flexible
  (endoscopio) que se inserta a través de la boca
  hasta el esófago.

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COMPLICACIONES

• En sangrado de las várices del estómago o del
  esófago, inyectar estas venas con un agente
  esclerozante.
• En casos críticos, podría ser necesario realizar
  un trasplante de hígado. 
• Otra opción de cirugía es la derivación
  portacaval (procedimiento que se utiliza para
  disminuir la presión en la vena portal y en las
  várices).

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ABSCESO HEPATICO
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ABSCESO HEPATICO

• Son lesiones relativamente raras.
• El absceso hepático piógeno con frecuencia es
  polimicrobiano.
• Se han cultivado bacilos gramnegativos entericos
  E.Coli y enterococos de la mayoria de los
  abscesos hepáticos y gérmenes anaerobios en un
  50 de los casos, sobre todo Bacteroides,
  Fusobacterium y Actinomyces.

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ABSCESO HEPATICO

• Etiología de absceso piógeno
• Existen tres grupos de bacterias que pueden
  presentarse de forma aislada o en combinación
• a) cocos piogénicos gran positivos
  (estafilococos y estreptococos)
• b) enterobacterias (E. coli, Klebsiella,
  enterobacter, Proteus, etc.). y
• c) bacterias anaerobias (B. fragilis y
  clostridium)".

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ABSCESO HEPATICO

• Etiología
• Fuente para las infecciones bacterianas del
  higado. Colecistitis, apendicitis, diverticulitis
  y peritonitis.
• Los abscesos por Entoameba histolytica complican
  entre el 3-9 de las colitis amebianas, aunque
  son mas frecuentes los abscesos piógenos.

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ABSCESO HEPATICO

• Etiología
• 20 Los microabscesos por S.aureus o algunas
  especies de Streptococcus generalmente por
  bacteriemias secundarias.
• Microabscesos secundarios a Candidemias de
  cualquier origen, en pacientes tratados con
  quimioterapia anticancerosa o que estan
  neutropénicos.

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ABSCESO HEPATICO

• La incidencia de los abscesos amibianos del
  hígado se ha mantenido sin mayor cambio. La
  incidencia del absceso piógeno ha aumentado,
  especialmente en personas de edad avanzada.
• La etiología del absceso piogeno aparece
  relacionada con enfermedad biliar (colangitis
  secundaria a enfermedad biliar extrahepática es
  la causa más frecuente), neoplasia o condiciones
  generales de inmunodepresión y debilitamiento.

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ABSCESO HEPATICO

• Edad promedio de los pacientes con absceso
  amibiano es de 40.5 años, y de aquellos con
  absceso piógeno 65.1 años.
• El absceso piógeno, es de alta mortalidad (hasta
  40) y con frecuencia requiere drenaje, y el
  amibiano es de nula mortalidad y raramente
  requiere drenaje.
• El absceso amibiano es producido por la Entamoeba
  histolytica.

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ABSCESO HEPATICO

• El absceso piógeno tiende a ser múltiple, y se
  acompaña, en general, de una mayor mortalidad que
  el absceso amibiano, el cual con frecuencia es
  único, usualmente ubicado en el lóbulo derecho.
• En áreas del tercer mundo el absceso hepático
  amibiano prevalece sobre el piógeno. En los
  Estados Unidos el absceso piógeno es más
  frecuente que el amibiano.

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ABSCESO HEPATICO

• Clínica
• Los síntomas predominantes son fiebre y
  escalofrios de dias a semanas de duración, dolor
  en hipocondrio derecho y a veces sintomatologia
  respiratoria, cuando el absceso se localiza en
  parte superior de lóbulo derecho hepático.
• Síntomas inespecíficos como escalofríos,
  anorexia, pérdida de peso, nauseas y vómitos,
  pueden estar presentes.

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ABSCESO HEPATICO

• Clínica
• Hepatomegalia dolorosa hasta en un 50-70 de los
  casos e ictericia frecuente son datos
  significativos.
• Es dificil diferenciar un absceso amebiano de
  otro piógeno, aunque la aparición de diarreas es
  frecuente en los primeros.
• Laboratorio leucocitosis con neutrofilia,
  elevación de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y
  de las enzimas hepáticas de forma ligera.

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Absceso hepático piogénico vías básicas de
infección

• Vía biliar.
• La colangitis ascendente es la causa más
  frecuente de absceso hepático piógeno, es una
  complicación frecuente de las obstrucciones
  biliares, (cálculos y malformaciones como la
  enfermedad de Caroli).
• Es frecuente como consecuencia de instrumentación
  endoscópica y en pacientes con anastomosis
  biliodigestivas.  

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Absceso hepático piogénico vías básicas de
infección

•   Pieliflebitis portal.
• Rara desde la introducción de los antibióticos.
• Su causa principal era la apendicitis aguda,
  enfermedades sépticas de la pelvis, colecistitis
  piógeneas, diverticulitis, peritonitis por
  perforaciones viscerales, úlceras del colon
  dehiscencias amostomóticas y hasta hemorroides
  infectadas.
• Curiosamente, los abscesos hepáticos son raros
  tanto en la enfermedad de Crohn como en la
  colitis ulcerativa.  

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Absceso hepático piogénico vías básicas de
infección

• Arteria hepática.
• Este vaso puede llevar al hígado una infección en
  pacientes con bacteremias, que son la segunda
  causa en frecuencia de los abscesos solitarios.
• Apenas 10-26 de los pacientes con este tipo de
  absceso presentan hemocultivos positivos.  

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Absceso hepático piogénico vías básicas de
infección

• Extensión directa. Ocurre por contigüidad de
  infecciones en órganos adyacentes, tales como
  estómago o duodeno, o en los espacios
  subfrénicos.  
• Lesiones penetrantes o contusas del hígado.  
• Idiopatica en 20-25 de los casos.  
• La vía linfática, es cuestionada por muchos
  autores.

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DIAGNOSTICO

• El diagnóstico del absceso hepático debe ser
  sospechado en todo paciente con fiebre, dolor en
  el cuadrante superior del abdomen, hepatomegalia,
  leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada.
• Elevación de la fosfatasa alcalina, 100 .
• 90 presenta hipoalbuminemia (albúmina lt 3 g/dl).

39
DIAGNOSTICO

• 50 anémico.
• A veces ictericia con hiperbilirrubinemia
• La ictericia, en menos del 25 de los casos de
  abscesos piógenos únicos, pero en más del 75 de
  los casos de abscesos múltiples.

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Diferencias entre absceso piógeno y absceso
amibiano.

• Absceso piógeno
• . edad gt50 años,. ictericia, prurito, estado
  séptico y shock, masa palpable,
  hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa
  alcalina y Rx de abdomen anormal.

Abscesos amibianos raza hispana, viaje
reciente a región endémica, dolor abdominal,
diarrea, dolor a la palpación del abdomen,
hepatomegalia y serología amibiana positiva.
elevación del diafragma y/o anormalidades en la
base pulmonar en el 30 de las Rx. del tórax
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DIAGNOSTICO

• Rx simple de abdomen o tórax.
• Atelectasia basal derecha,
• elevación del hemidiafragma derecho, derrame
  pleural derecho o
• gas en la cavidad del absceso.
• Estudios isotópicos. exploraciones con
  Tecnecio 99 detectar el 85 de las lesiones
  mayores de 2 cm de diámetro, con Galio 67 o
  Indio 111 deben revelar zonas de mayor
  concentración del isótopo de los abscesos
  piógenos.

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DIAGNOSTICO

• Punción-aspiración diagnostica con aguja.
• La aspiración de líquido estéril, pardusco y
  sin olor fétido es caracteristica de absceso
  amebiano frente a la aspiración de material
  purulento y de olor a "rancio" o mal olor en los
  abscesos piógenos.
• En los casos de abscesos amebianos, la serología
  es positiva en más del 90 de los casos.

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DIAGNOSTICO

• ECOGRAFIA capaz de detectar casi el 100 de los
  casos, puede fallar en la detección de algunos
  abscesos del lóbulo derecho.
• La tomografía axial computadorizada (TAC) alto
  índice de precisión y seguridad, especialmente
  cuando se trata de abscesos pequeños o múltiples.
  Abscesos de menos de 2 cm de diámetro
  generalmente no son visibles en gamagrafía. La
  TAC es el método más seguro de diagnóstico.

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DIAGNOSTICO

• La prueba serológica para amibas es positiva en
  aquellos pacientes con absceso amibiano o en
  quienes hayan padecido amibiasis invasiva en el
  pasado.
• La prueba negativa indica que el absceso es
  piógeno, pero debe recordarse que está
  generalmente es negativa en las fases iniciales
  de la enfermedad amibiana hepática.

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TRATAMIENTO

• En cuanto al tratamiento antibiótico, deben
  considerarse empiricamente, antimicrobianos que
• cubran gramnegativos entéricos sobre todo y s
• Se eliminen aceptablemente por via biliar, y
• que sean sensibles a los anaerobios y
  enterococos.

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TRATAMIENTO

• La ceftriaxona y/o quinolonas asociadas al
  metronidazol puede ser una pauta adecuada de
  inicio, hasta la confirmación microbiologica.
• La piperacilina-tazobactam o el imipenem como
  monoterapia o asociadas a aminoglicósidos son
  buenas alternativas.

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TRATAMIENTO

• El absceso piógeno con frecuencia requiere
  drenaje percutáneo o quirúrgico, el amibiano casi
  universal cede al simple tratamiento médico.
• Absceso amebiano
• Metronidazol, en dosis de 750 mg cada 8 horas por
  un mínimo de 10 días.
• Curación cerca de 100.
• La emetina en dosis de 1 mg/kg de peso por 5-10
  días o la dehidroemetina en dosis de 1.0 - 1.5
  mg/Kg, son efectivas.
• Cloroquina en dosis de 500 mg/día por 12-19 días.

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TRATAMIENTO

• El absceso piógeno responde al metronidazol o
  clindamicina, dosis de 300 mg cada 8 horas, por
  un mínimo de 10 días.
• Otros
• cefalosporina y/o un aminoglucósido, deben ser
  añadidos según el resultado del examen del
  material aspirado o de los hemocultivos, puesto
  que ninguno de los antibióticos comunes por sí
  solo puede cubrir todo el espectro de posibles
  gérmenes responsables.

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TRATAMIENTO

• Se recomienda que el protocolo de terapia
  antibiótica comprenda
• a) cobertura para cocos gram positivos
  (cefalosporina)
• b) cobertura para enterobacteriaceae
  (aminoglucósido)
• c) cobertura para bacterias anaeróbicas
  (metronidazol).

50
TRATAMIENTO

• El drenaje percutáneo bajo guía ultrasonográfica
  o de tomografía computadorizada, representa hoy
  el tratamiento de elección junto con los
  antibióticos,
• excepto en casos de abscesos múltiples de difícil
  acceso, o cuando el tratamiento ha resultado ya
  en notable mejoría.
• El método de drenaje percutáneo ha desplazado al
  antiguo drenaje quirúrgico.

51
TRATAMIENTO

• Abordaje quirúrgico
• Sólo en aquellos pacientes en quienes el
  tratamiento médico y el drenaje percutáneo han
  fallado,
• en pacientes con signos peritoneales agudos, y en
  pacientes con abscesos secundarios o colangitis
  por obstrucción biliar, benigna o maligna.
• Manejo combinado con antibióticos y drenaje
  percutáneo se pueden lograr excelentes
  resultados, con notoria mejoría en el pronóstico.

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GRACIAS POR SU ATENCION