Presentacin de PowerPoint

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• PROBLEMA Doctor, me he puesto amarilla!
• ENUNCIADO 1/2
• La Sra. Liti de 50 años de edad y madre de tres
  hijos, acude a urgencias por dolor abdominal
  intermitente de dos días de evolución. El dolor
  se ha presentado ahora de manera brusca e intensa
  en la región epigástrica a la una de la madrugada
  durante una fiesta en casa de una amiga. El dolor
  ha cedido espontáneamente y en este momento está
  asintomática.
• Que preguntas plantea a la paciente?
• Qué datos considera importantes en la
  exploración física?
• Cuáles son los diagnósticos diferenciales a
  considerar?
• Qué pruebas complementarias solicita?
• Cuáles son las opciones terapéuticas?
• Y las medidas preventivas?

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Que preguntas plantea a la paciente?
Nuestra paciente........
Actualmente asintomática Dolor de aparición
súbita y desaparición rápida Persiste durante 3-4
horas Irradiación a hipocondrio y omóplato
derechos Dieta rica en grasas Antecedentes de
cuadros parecidos Probable historia
familiar Presencia o ausencia de otros síntomas
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Qué datos considera importantes en la
exploración física?
Consciente y orientada. BEG Obesidad.
Normocoloración Afebril Abdomen blando y
depresible No dolor abdominal a la palpación
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Cuáles son los diagnósticos diferenciales a
considerar?
Complicaciones Colelitiasis
Otras causas
Ulcera péptica RGE Cardiopatía Neumonía basal
dcha. Cólico renoureteral
Colecistitis aguda Colangitis Pancreatitis
aguda Ca. Vesícula
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Qué pruebas complementarias solicita?
Rx simple de abdomen visualización cálculos
(20) Ecografía Abdominal litiasis
vesicular Analítica HG normal BQ normal o
alterada
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Cuál es su sospecha diagnóstica?
Cólico biliar simple por Colelitiasis
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Como tiene lugar...?
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Grasas
Enclavamiento de cálculo en cístico
Mediadores entéricos n. vago
Contracciones de la vesícula
Cólico biliar
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Cálculos biliares?

• De colesterol
• 70-80

• Pigmentarios

• Mixtos

• Calcio

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Colelitiasis

• Asintomáticas el 30.
• Es una patología frecuente.
• Proporción mujer/hombre es de 2/1.
• A partir de los 40 años la padecen el 30 de las
  mujeres y el 15 de los hombres.
• Factores Predisponentes (las 5 Fs)
• - female - forty
• - fat - family
• - fertile

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Cuáles son las opciones terapéuticas?
Inicialmente tratamiento médico Colecistectomía
Laparoscópica Programada
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Pero existen otros tratamientos...?
Tratamiento disolutivo oral con AQDC y
AUDC Disolución por contacto con MTBE(metil tert
butil-eter) Litotricia extracorpórea biliar
(ESWL)
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Litotricia extracorpórea urinaria por ondas de
choque (ESWL)
y porque no biliar...?

• Sauerbruch (LM Grosshadern)
• Con criterios muy restringidos resultados
  espectacularmente buenos 78 de éxito al año y
  93 a los dos años. Contrastan con los
  americanos.
• Método seguro y eficaz en pacientes con cálculo
  único lt 2cm. En pacientes con riesgo.

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Y las medidas preventivas?
Medidas Dietéticas Tratamiento Quirúrgico
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• ENUNCIADO 2/2
• Tras la crisis, la Sra. Liti no acude a la
  consulta externa y... (se consideran tres
  escenarios clínicos diferentes)
•  
• A) Tres meses después del primer episodio, la
  Sra. Liti se queja de dolor abdominal totalmente
  semejante al del primer episodio, pero esta vez,
  el dolor persiste toda la noche junto con fiebre
  de 38º C de Tª. La Sra. Liti no aguanta más y
  acude a urgencias del hospital a primera hora de
  la mañana del día siguiente. En la exploración,
  destaca la presencia de dolor a la palpación en
  epigastrio e hipocondrio derecho, con contractura
  y signo de Murphy positivo.
• Cuál es el diagnóstico más probable?
• Cuál es el diagnóstico diferencial?
• Que exploraciones complementarias solicita?
• Con que prioridad las solicita (vía ordinaria,
  preferente o urgente)?
• Cuál debe ser el tratamiento?

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Cuál es el diagnóstico más probable?
Colecistitis Aguda Litiásica
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CLINICA
Inicialmente la de cólico biliar Dolor a
palpación en hipocondrio derecho con defensa y
dolor a la descompresión Signo de Murphy
positivo Plastrón en hipocondrio derecho en
20-25
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CLINICA
Formas clínicas atípicas Formas atenuadas
Colecistitis subclínicas Colecistitis graves
alitiásica y postoperatoria Colecistitis aguda
enfisematosa
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CLINICA

• Colecistitis Alitiásica
• Ausencia de litiasis
• Engrosamiento de la pared vesicular
• Mayor posibilidad de evolución rápida a gangrena
  y perforación.
• Mortalidad 10-20

20
CLINICA

• Colecistitis Postoperatoria
• En el postoperatorio de una intervención por
  otra patología.
• Puede pasar desapercibida
• Mortalidad 20-30

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CLINICA

• Colecistitis Aguda Enfisematosa
• Se asocia a diabéticos
• Gérmenes anaerobios y enterobacteriaceas
• Dolor importante y Sd. Tóxico severo
• Rx abdomen gas en pared vesicular
• Puede extenderse a los conductos biliares
• Cifras elevadas de morbimortalidad

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CLINICA
Colecistitis crónica
Repetición de episodios de Colecistitis Aguda
Vesícula retraida, de color blanco nacarado, de
paredes gruesas y cálculos en su interior Mucosa
atrófica, de tipo cicatricial
Clínica Sd. Dispéptico o cólico biliar
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Cuál es su diagnóstico diferencial?
Apendicitis Aguda Pielonefritis Aguda
Pancreatitis Colangitis IAM Ulcera perforada Ca.
Vesícula biliar
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Qué exploraciones complementarias solicita?
Con que prioridad las solicita?
Hemograma leucocitosisneutrofilia Bioquímica
Hepática normal o alterada Rx de abdomen
simple Ecografía engrosamiento de pared
vesicular, litiasis, Murphy ecográfico
Urgente!
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Cuál debe ser el tratamiento?
Tratamiento médico Antibioticoterapia Evaluación
Preoperatoria Colecistectomía abierta o
laparoscópica urgente Colecistitis crónica
colecistectomía laparoscópica o abierta
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• ENUNCIADO 2/2
• B) La Sra. Liti presenta un segundo episodio de
  dolor abdominal que cede a las pocas horas como
  el primero, pero aparece de nuevo al día
  siguiente de forma más intensa. La Sra. Liti
  refiere además que la orina es de un color más
  oscuro y las heces más claras de lo habitual. En
  la exploración, destaca la presencia de ictericia
  franca de piel y mucosas.
• Cuál es su diagnóstico?
• Qué exploraciones complementarias propone?
• Cuál es el diagnóstico diferencial?
• Cuáles son las posibles evoluciones?
• Qué tratamientos sugiere?

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Cuál es su diagnóstico?
Ictericia Obstructiva
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(No Transcript)
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Qué exploraciones complementarias propone?
Análisis de sangre aumento de parámetros de
colestasis (F.A., GGT, BT(BD)) y
transaminasas Ecografía dilatación de vía
biliar CPRE TAC Abdominal ColangioRM Colangiografí
a intraoperatoria
De elección!
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Cuál es su diagnóstico diferencial?
Pancreatitis aguda Colangitis Ca. Vesícula
biliar. Tumor vía biliar Tumoración
pancreática Sd. Mirizzi
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Cuáles son las posibles evoluciones?
a) Pasar la papila y terminar en el duodeno
(migración coledociana) b) Permanecer en la vía
biliar principal Qué pasa entonces....?
Pancreatitis biliar Colangitis aguda
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Colangitis aguda
Formas clínicas Colangitis aguda
simple Colangitis aguda supurada(sepsis biliar)
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Colangitis aguda simple
Triada de Charcot Ictericia, fiebre, dolor
abdominal Abdomen blando, discretamente doloroso
en H.D. En ocasiones discreta hepatomegalia
sensible Analítica leucocitosis y
colestasis Resto analítica suele ser normal
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Colangitis aguda supurada
Ictericia franca Fiebre de 39-40º y
escalofríos Alt. estado general Taquicardia e
hipotensión Obnubilación y confusión Leucocitosis
superior a 20.000 Alt. función renal Evolución a
shock séptico
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Qué tratamiento sugiere?
Coledocolitiasis
RCPEesfinterotomíaColecistectomía
Laparoscópica ColecistectomíaColedocotomíaT.Kehr
Colecistectomíaderivación biliodigestiva
(Colédoco-duodenostomía) si colédoco gt1cm.
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Qué tratamiento sugiere?
Colangitis aguda simple
Inicialmente médico Dieta absoluta Sueroterapia A
ntibioticoterapia CPRE
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Qué tratamiento sugiere?
Colangitis aguda supurada
- CPRE - ColecistectomíaColedocotomía Drenaje
de la vía biliar T.Kehr
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Tumores benignos de vesícula y vías biliares
Incidencia 0.1 de las operaciones biliares y 5
de los tumores biliares. Tipos papiloma,
adenoma, mioblastoma, leiomioma y tumores
neuroendocrinos. Mas frecuente en mujeres
(1.31). Edad media 55-60 años. Clínica
Ictericia es el síntoma más frecuente en
ocasiones intermitente. Alguno dolor en HD
asociado. Los pólipos de colédoco distal pueden
debutar como pancreatitis aguda. En ocasiones
sangrado con melenas y anemia.
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Tumores benignos de las vías biliares
Diagnóstico El diagnóstico de los pólipos de la
vesícula por ecografía. Los pólipos del colédoco
distal y ampolla de Vater por endoscopia. Los
pólipos adenomatosos (velloso y mixto) presentan
potencial de malignización. Tratamiento Coleciste
ctomía cuando están en vesícula. Exéresis de los
de la ampolla de Vater.
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Cáncer de Vesícula biliar
Incidencia y Epidemiología
Mas frecuente en Sudamérica 3,5-5 de los
tumores digestivos. 5º lugar. 2-4 de las
vesículas extirpadas. Más frecuente en el sexo
femenino. 2-3/1. Edad más frecuente 65-80
años. Raza en EEUU más frecuente en blancos.
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Cáncer de Vesícula biliar
Factores Etiológicos
Colelitiasis factor más comúnmente asociado!
70-95 de Ca. de vesícula.
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Factores Etiológicos
Vesícula en porcelana
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Cáncer de Vesícula biliar
Factores Etiológicos

• Anomalías de la unión del colédoco con el
  conducto pancreático (12-67). Quistes.
• Asociación con infección tifoidea crónica, EII,
  fístulas colecistoentéricas.
• Existencia de pólipos (gt1 cm.)

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Cáncer de Vesícula biliar
Anatomía Patológica
85 Adenocarcinomas 3-4 Ca. de células
escamosas 2 Acatoacantoma 4-5 Ca.
Anaplásico 0.5 sarcoma Linfoma De forma
esporádica melanoma, paragangiloma, etc..
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Cáncer de Vesícula biliar
Manifestaciones Clínicas
Pueden permanecer asintomáticos. Síntomas de
cólico biliar, colecistitis o coledocolitiasis. Di
seminacióndolor, ictericia y Síndrome
Constitucional. Síntomas derivados de la
infiltración de otros órganos.
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Cáncer de Vesícula biliar
Diagnóstico
Clínico difícil. Analítico en los estadios
avanzados bioquímica hepática alterada,
hipoproteinemia, anemia. CEA y alfafetoproteína
pueden estar elevados. Radiológico Ecografía y
TAC son los métodos más empleados. COLANGIORMN.
CPRE y CPTH no diagnóstico etiológico. Laparoscopi
a (Ecolaparoscopia).
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Cáncer de Vesícula biliar
Tratamiento
Quirúrgico radical único tratamiento
curativo. Índice de resecabilidad de
10-30. Tumor limitado a mucosa-submucosa
Colecistectomía. Tumor incluye muscular o
serosa ColecistectomíaLinfadenectomía de
ligamento hepatoduodenal y resección en cuña de
lecho hepático.
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Cáncer de Vesícula biliar
Tratamiento
Paliativo no quirúrgico prótesis
autoexpansibles por vía radiológica
percutánea. Quimioterapia no grandes avances.
Resultados Supervivencia determinada por tipo
histológico y estadificación a los 5 años 5-15.
Por encima de 5 años lt5.
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Colangiocarcinoma
Incidencia y epidemiología Afecta de forma
primordial entre los 55 y 70 años. Afecta a los
varones un poco más que a las mujeres (1.31). 2º
lugar en frecuencia del tracto hepatobiliar tras
el Ca. Hepático.
50
Colangiocarcinoma
Etiología
Frecuente asociación con Anomalías
anatómicas (quistes de colédoco, enfermedad de
Caroli) En Extremo Oriente con parasitosis
(Clonorchis Sinensis y Opisthorchis
viverrini) Litiasis (20-30 de casos) Colangitis
esclerosante Colitis ulcerosa previa (10-20 veces
mas riesgo) Thorotrast y trabajo en industrias de
aviación y automóviles. HIV
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Colangiocarcinoma
Localización Anatómica
Colangiocarcinoma Intrahepático. Colangiocarci
noma Extrahepático Tumor de Klatskin
confluencia de los conductos hepáticos
(Clasificación de Bismuth) I en conducto
hepático común II en la confluencia de ambos
conductos hepáticos. III obstrucción de la
confluencia con extensión a conductos
segmentarios de uno de los lóbulos. IV
obstrucción de la confluencia con extensión a
ambos conductos hepáticos.
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Colangiocarcinoma
La ictericia es el síntoma más común.
Indolora y de carácter progresivo. Ocasionalmente
no aparece. Sd. Constitucional. Fiebre
(Colangitis o Colecistitis). Hepatomegalia
(hígado de éstasis). Palpación de
tumoración. Coluria, acolia y prurito por
obstrucción de la vía biliar. Endotoxemia e IRA
Clínica
53
Colangiocarcinoma
Clínica Analítica Aumento de
bilirrubina, FA y GGT. MT (CEA, AFP, CA 19-9)
suelen estar normales. Los diagnósticos de imagen
(Eco, TAC, COLANGIORMN, CPRE y Angiografía)
pretenden delimitar la extensión de la afectación
y existencia de metástasis. PET
Diagnóstico
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Colangiocarcinoma
Tratamiento

• Resección
• - Exéresis del tumor Hepaticoyeyunostomía
• Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple)
• Duodenopancreatectomía cefálica con preservación
  pilórica (Traverso-Longmire)
• Derivaciones bilioentéricas
• - Hepaticoyeyunostomía
• - Colédocoyeyunostomía
• Drenaje biliar transtumoral
• - protésis autoexpandibles

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Colangiocarcinoma
Tratamiento

• La supervivencia en caso de resección curativa de
  colangiocarcinoma hiliar entre 45-80 en el
  primer año y de 12-20 a los tres años.
• La investigación en este campo debe dilucidar los
  verdaderos factores de riesgo con objeto de
  realizar un tratamiento más precoz.
• No está claro el papel de la QT y RT en estos
  tumores.

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Ampuloma
Incidencia y epidemiología 20 de tumores
malignos del tubo digestivo. 50-80 años pico a
los 70 años. Algo más frecuente en los varones.
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Ampuloma
Factores etiológicos

• Litiasis biliar (10-20)
• Tumores benignos
• Adenoma velloso
• Pólipos adenomatosos múltiples duodenales en
  poliposis cólica familiar y en Sd. de Gardner.

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Ampuloma

• Ictericia síntoma principal (indolora)
• A veces precedida de prurito
• Sd. Constitucional
• Hepatomegalia
• Distensión vesicular (S. de Curvoiser-Terrier)
• A veces fluctuación de la ictericia
• 12-15 cuadro de pancreatitis aguda.

Clínica
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Ampuloma

• Clínica
• Analítica colestasis
• Rx Eco (70 dilatación colédoco), TAC,
  COLANGIORMN.
• CPRE
• Ecoendoscopia

Diagnóstico
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Ampuloma

• Quirúrgico
• Duodenopancreatectomía cefálica
• Ampulectomía quirúrgica o endoscópica.
• Derivaciones paliativas
• biliodigestivas (ictericia)
• gastroyeyunales (obstrucción intestinal)

Tratamiento
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Ampuloma

• Factores en relación con la supervivencia
• Resección
• Márgenes de resección
• G. linfáticos no infiltrados
• Tumor bien-moderadamente diferenciado
• Supervivencia 40 a los 5 años

Factores pronósticos
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• ENUNCIADO 2/2
• C) La Sra. Liti ha vivido muchos años con dolores
  cólicos esporádicos. Ahora tiene 80 años. Un día
  acude a urgencias por dolor abdominal difuso
  junto con náuseas y vómitos, al principio
  biliosos y después fecaloideos. En la
  exploración, destaca la presencia de abdomen
  distendido y timpánico, doloroso de forma difusa
  a la palpación con contractura e irritación
  peritoneal.
• Cuál es su diagnóstico?
• Que pruebas solicita?
• Qué tratamiento propone?

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Cuál es su diagnóstico?
Obstrucción intestinal
Íleo biliar
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Factores Epidemiológicos y etiológicos

• El grupo de población más afectado es la 3ª edad
  (60-70 años).
• Más frecuente en mujeres.
• Cuadro de oclusión de I. Delgado (60 ileon
  distal, 20 ileon medio, 10 yeyuno y en algunas
  ocasiones en sigma)
• Causa mayoritaria fístula colecistoduodenal. Le
  sigue la fístula colecistocólica con impactación
  del cálculo en sigma.

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Clínica

• Antecedentes de colelitiasis o cólicos biliares
• Obstrucción intestinal(intermitente)
• Náuseas y vómitos
• Distensión y timpanismo abdominal
• Dolor abdominal
• Hiperperistaltismo
• HDA(fístula biliodigestiva)
• Sd. de Bouveret(obstrucción piloroduodenal)

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Qué exploraciones complementarias solicita?
Rx Abdomen cálculo biliar(20-30), dilatación de
asas y niveles hidroaéreos, neumobilia
(40-50) Transito baritado Endoscopia situación
fístula Ecografía Abdomen litiasis vesicular
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Qué tratamiento propone?
Aspiración Naso-gástrica Intervención
Urgente Enterotomíaextracción del
cálculo Tratamiento de la fístula Colecistectomía
en 2º tiempo