Sin t

1
ABDOMEN AGUDO
Clinical Policy Critical Issues for the Initial
Evaluation and Management of Patients Presenting
With a Chief Complaint of Nontraumatic Acute
Abdominal Pain
2
ABDOMEN AGUDO

• DOLOR REFERIDO EN EL ABDOMEN DE MAS DE 6 HORAS DE
  EVOLUCION

3
ABDOMEN AGUDO

• NO SE LOGRA EL DIAGNOSTICO EN EL 30 DE LOS
  CASOS
• EL ERROR DIAGNOSTICO PUEDE SER MORTAL
• VARIADO PRONOSTICO
• ALTA PREVALENCIA

4
ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICO DIFICIL
5
ABDOMEN AGUDO
En unidad de Emergencias
ANCIANO
NO TRAUMATICO
EMBARAZADA
6
ABDOMEN AGUDO
En unidad de Emergencias
7
ABDOMEN AGUDO
EPIDEMIOLOGIA
5 al 10 de las consultas en Servicios de
Emergencias Hospitalarios (USA)
En nuestra guardia es el 7-6 de las consultas
ALTA INCIDENCIA
8
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CAUSAS EXTRA ABDOMINALES
METABOLICAS CETOACIDOSIS DIABETICA Y ALCOHOLICA, UREMIA, PORFIRIA
TOXICAS INTOXICACION POR METANOL O METALES PESADOS, PICADURA ESCORPION Y ARAÑA
SISTEMICAS VASCULITIS, PURPURA, LES
TORACICAS ANGOR, TEP
INFECCIOSAS FARINGITIS, MONONUCLEOSIS
PARED ABDOMINAL HEMATOMAS, DESGARROS MUSCULARES, HERPES
9
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS SEGÚN LA EDAD
Patología lt 50 años gt
50 años Colecistitis 6 21
Inespecífico 40 16 Apendicitis 32
15 Obstrucción intestinal 2 12
Pancreatitis 2 7 Enfermedad
diverticular 0.1 6 Cáncer 0.1
4 Hernia 0.1 3 Vascular 0.1
2
10
ABDOMEN AGUDO
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL
HISTORIA
EXAMEN FISICO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
11
High-Yield Historical Questions (Perlas)

• 1.   Edad? A gt edad gt riesgo.
• 2.Que se presentó primero - el dolor o el vómito?
  La anticipación del dolor es de
  tendencia quirúrgica .
• 3.Que tiempo de instalación tiene?
  El dolor lt a 48hs de evolución
  es de peor pronostico.
• 4.Cirugías previas? Considerar obstrucción.
• 5.   Si el dolor es cólico o constante?
  El dolor constante es de peor
  pronóstico.
• 6Episodio previo similar?
• La ausencia de episodios previos es de peor
  pronostico.
• 7.  Historia de cancer, diverticulitis,
  pancreatitis, insuficiencia renal, litiasis
  vesicular, o enfermedad inflamatoria intestinal?
  Sugiere enfemedad severa.

12
High-Yield Historical Questions (Perlas)

• 8.    Si tiene HIV ?
  Considerar infección oculta o
  pancreatitis por drogas.
• 9.    Ingesta de Alcohol diaria? Esofagico,
  gatroduodenal , pancreatica y rectal
• 10. Si esta embarazada?
• 11. Ingesta de antibioticos o inmunosupresores?
  Puede enmascarar infeccion y los sintomas.
• 12. Si el dolor se inició en el centro y migró al
  cuadrante inferior derecho ? Altamente especifico
  de apendicitis.
• 13. Historia de enfermedad vascular o cardiaca,
  hipertension, o fibrilacion auricular ?
  Considerar isquemia mesenterica o aneurisma
  abdominal.

13
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Perlas

• El dolor cólico abdominal intenso y difuso
  orienta a la oclusión intestinal
• El dolor desproporcionado a la palpación es
  típico de la isquemia intestinal
• El dolor penetrante desde epigastrio a dorso es
  típico de la pancreatitis
• El dolor de instalación aguda es indicativo de
  gravedad
• La aparición del dolor seguido de vómitos es de
  tendencia quirúrgica
• El dolor difuso es generalmente de etiología no
  quirúrgica

14
ABDOMEN AGUDO
CRONOLOGIA DEL DOLOR
15
ABDOMEN AGUDO
EDAD ( gt de 65 años)

• Pensar en la patología vascular
• Infarto agudo de miocardio (dolor epigastrico)
• Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
• Isquemia mesentérica
• Oclusión arterial mesentérica superior (75 )
• Embolica (50 )
• Trombótica (25 )
• Isquemia mesentérica no oclusiva (20 )
• Trombosis venosa mesentérica (5 )

16
ABDOMEN AGUDO
EDAD ( gt de 65 años)

• La mortalidad es 6 a 8 veces gt que en adultos
  jóvenes
• El diagnostico errado y la mortalidad aumenta
  exponencialmente por cada década a partir de los
  50 años de edad.
• La presentación atípica es mas frecuente. El 14
  de las apendicitis en gt de 50a se presentan como
  dolor abdominal difuso y defensa ( vs 2 en
  jóvenes)
• En el anciano la fiebre no distingue el abdomen
  quirúrgica del no quirúrgico.
• La mayor parte de la población anciana esta
  afebril a pesar de tener colecistitis y
  apendicitis aguda y hasta con perforación y
  sepsis
• Tienen alta probabilidad de terminar operados
  (entre el 32-42 )
• En el anciano la fiebre no es un parámetro útil
  para distinguir el abdomen quirúrgica del no
  quirúrgico.

17
ABDOMEN AGUDO
CAUSAS SEGÚN LA EDAD
Patología gt 50
años Colecistitis 21 Inespecífico 1
6 Apendicitis 15 Obstrucción
intestinal 12 Pancreatitis 7
Enfermedad diverticular 6 Cáncer
4 Hernia 3 Vascular 2
18
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL
HISTORIA
EDAD y SEXO

• Mujer joven
• Ruptura de folículo ovario
• Embarazo ectópico
• Enfermedad pélvica inflamatoria

19
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL
HISTORIA
HISTORIA GINECOLOGICA

• EPI PREVIA
• MENSTRUACION
• FLUJO VAGINAL
• SANGRADO VAGINAL

20
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL
EXAMEN FISICO
? SIGNOS VITALES ? PALPACION ABDOMINAL ?
AUSCULTACION ABDOMINAL ? EXAMEN PELVIANO ? EXAMEN
RECTAL
21
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PALPACION ABDOMINAL

• Signo de Murphy en la Colecistitis Aguda
• 97 sensibilidad
• 50 especificidad
• Signo del Psoas apendicitis aguda
• 16 sensibilidad
• 95 especificidad
• Signo de rebote (apendicitis aguda)
• 63-76 sensibilidad
• 56-69 especificidad
• Signo heel drop (apendicitis aguda)
• 93 sensibilidad

22
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PALPACION ABDOMINAL Signos de peritonitis
Dolor al toser 77 sensibilidad 80
especificidad Dolor al rebote 81
sensibilidad 50 especificidad
23
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
AUSCULTACION ABDOMINAL
RHA son normales o aumentados en el 50 de los
casos de Peritonitis
No hay relación entre los ruidos hidroaereos y
un diagnóstico específico
24
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
EXAMEN PELVIANO

• NO hay evidencia científica suficiente para
  determinar a que pacientes examinar
• Utilidad en el Diagnóstico diferencial de
• EPI vs apendicitis aguda
• EPI 95 de los casos El Frenkel () y hay
  pus en cuello uterino

25
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL
? EXAMEN RECTAL

• Solamente para detectar
• materia fecal con sangre
• prostatitis
• búsqueda de bolo fecal
• patología rectal

No mejoro el diagnostico de Apendicitis
26
ABDOMEN AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
LOS ESTUDIOS DEBEN SER GUIADOS ACORDE A LA
PROBABILIDAD PRETEST, A LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD DEL TEST Y A LA PREVALENCIA DE
ENFERMEDAD
NO EXISTE UN UNICO MEJOR METODO QUE DETERMINE EL
CORRECTO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DERIVADO DE LA
SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE
27
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
? HEMOGRAMA ? PCR ? AMILASA/LIPASA ? ORINA ?
RADIOGRAFIA SIMPLE ? ECOGRAFIA ? TAC ? ECG
28
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
HEMOGRAMA

• Recuento de glóbulos blancos demostró fallar en
• discriminar el abdomen quirúrgico del no
• quirúrgico
• EN EL 10 al 60 de pacientes con apendicitis
  aguda son
• NORMALES
• Estan elevados en el 53 de patología abdominal
  severa
• En chicos poca utilidad si síntomas lt 24 hs

29
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PCR
En apendicitis aguda
62 sensibilidad (es menor si síntomas lt12 hs)
66 especificidad (estudio seriado)
30
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
AMILASA/LIPASA
Utiles en pacientes con dolor epigástrico y
vómitos
Pancreatitis aguda
Amilasa sensible y específicidad baja
aumentada en alcohólicos normal en algunos
pacientes con pancreatitis (TAC)
Lipasa es más precisa (aumento hasta tres veces)
31
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ORINA
Puede ser engañoso en pacientes con dolor
abdominal

• Apendicitis aguda 20-30 de los pacientes
  tienen
• hematuria, piuria o bacteriuria
• AAA roto 30 al 87 tienen hematuria

Junto con la B-HCG son los estudio mas costo
efectivos
32
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
RX SIMPLE
No sugiere diagnósticos no sospechados
No excluye una enfermedad quirúrgica
40 de los hallazgos positivos son
inconsistentes con el diagnóstico final
Pac. gt 65 años que requirieron cirugía 43
tenian Rx normal o equivocada
33
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
RX SIMPLE
Pocas situaciones tienen hallazgos radiológicos
específicos

• Perforación de víscera hueca
• (l/2 o 1/3 tiene Aire libre)
• Obstrucción intestinal

Cólico renal utilidad limitada
Apendicitis aguda y colecistitis no está indicado
34
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ECOGRAFIA
De elección en patologías ginecológicas
Mide el diámetro aórtico bedside (en la
emergencia)

• Colecistitis aguda
• engrosamiento de la pared
• (gt 3mm )
• Aire en la pared (gangrenosa)
• líquido pericolecistitico
• dilatación via biliar

Operador dependiente
35
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
TAC
ES DE ELECCION EN LA gt DE PATOLOGIAS (no
obstétricas) 95 de efectividad
De elección en varias patologías

• Cólico renal
• Apendicitis aguda
• Diverticulitis
• Isquemia mesentérica
• AAA

36
ABDOMEN AGUDO
TAC
En isquemia mesentérica (ev) 82
sensibilidad y 93 especificidad
En apendicitis aguda (con triple contraste) 98
sensibilidad y 98 especificidad
En obstrucción intestinal (oral y ev)
94-100 sensibilidad y 83-96 especificidad
En litiasis renal (ev) 98 sensibilidad y
96-100 especificidad
En aneurisma de aorta abdominal 100
sensibilidad
En diverticulitis aguda (oral y Ev) 100
sensibilidad y 100 especificidad
37
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
ECG
En dolor epigástrico
38
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL
DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
39
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO NO SE ENCUENTRA LA
CAUSA DESPUES DE SU EVALUACION

• Diagnostico de EXCLUSION
• 40 DE LAS CONSULTAS ( frecuente)
• La gt tiene CURSO BENIGNO
• Ser CUIDADOSOS con ANCIANOS
• Ser CUIDADOSOS en EVALUACIONES en
• ESTADIOS TEMPRANOS
• Una de las METAS es descartar patologías SERIAS
• Ante la DUDA RECITAR y educar sobre con signos
• de alarma

40
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL
DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
41
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PACIENTES DE ALTO RIESGO

• PACIENTES GERIATRICOS
• PACIENTES HIV ( )
• ENTEROCOLITIS SEVERAS
• PERFORACION INTESTINAL POR CMV
• OBSTRUCCION POR KAPOSI, LINFOMA, MYCOBACTERIAS
• ENFERMEDAD BILIAR POR CMV, CRIPTOSPORIDIUM

42
(No Transcript)
43
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL
DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL
44
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
APENDICITIS AGUDA
EMBARAZO ECTOPICO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
45
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Todos los pacientes añosos con FRC con dolor
abdominal inespecífico de localización
superior son candidatos para ECG
46
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
EMBARAZO ECTOPICO
Es errado a partir de la base de no considerar
embarazada a la paciente El dosaje hCG es
altamente sensible y debería realizarse con mas
frecuencia
El examen físico y el interrogatorio resulta
poco confiable
47
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
APENDICITIS AGUDA
Continua siendo de difícil diagnostico debido a
su variada forma de presentación

• En estadios tempranos fácilmente confundido
• con la gastroenteritis
• Seguido de la EPI y la ITU
• Se presenta como dolor difuso en ancianos

48
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Causa No.13 de muerte en USA(0,8 del total)
La triada típica se presenta en lt 25 de los
casos (hipotensión, dolor en dorso y flanco y
masa abdominal palpable)
El error diagnostico es de 30-60
Se confunde frecuentemente con el cólico
renal (hematuria en 30-87 de los casos)
Los signos vitales son normales en el 70 de los
casos
49
ABDOMEN AGUDO
PATOLOGIAS CATASTROFICAS

• RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
• PANCREATITIS AGUDA
• OCLUSION INTESTINAL
• ISQUEMIA MESENTERICA
• EMBARAZO ECTOPICO
• PERFORACION DE VISCERA HUECA
• DOLOR DE INSTALACION AGUDA
• EPIGASTRICO
• 50 CON VOMITOS
• EL ABDOMEN ES PERITONEAL DIFUSO
• Y DEFENDIDO
• LA FIEBRE PUEDE SER TARDIA

50
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
PATOLOGIAS CATASTROFICAS

• MUJER CON DOLOR PELVIANO
• en SHOCK TIENE UNA PATOLOGIA QUIRURGICA
  HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO
• SE INICIARA RESUCITACION INMEDIATA EN LOS
  INESTABLES
• (consulta Qx inmediata)

51
APENDICITIS
TAC es de elección ante la sospecha del cuadro S
100 y E 95-98 Disminuyo la incidencia de
apendicectomía negativa y redujo los costos Tc
HELICOIDAL sin cte.S 90 E 97
ECOGRAFIA S 93 / E 91 Alto rendimiento
pediatrico y obstétrico
TC-99m WBC scan S 98 E 95 Mostró ser útil en
manos expertas
El Rto GB y la PCR no son útiles en cuanto a
S/E RX no son beneficiosas
52
Diverticulitis
ECOGRAFIA S 84-98 / E 93-97 Rápido,
fácil , inexpensive
TOMOGRAFIA COMPUTADA con cte.oral y ev S y E
100
Colon por Enema (no Baritado) S 80 E 100
(Discutido)
53
Patología Biliar
ECOGRAFIATest de elección Para Colédoco
litiasis S 91 / E 93 Rápido, fácil y no
costoso
TC/MRI mostró ser superior a la Ecografía para la
patología litiasisica
Scan Isotopos Radiactivo ante la duda de
colecistitis S 97 E 90
El Rto GB se encuentra en rango en 60 de los
ptes con colecistitis
Alteración del Hepatograma en la colecistitis S
50
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA
El diagnostico se realiza en base a la Clínica
Signo de Frenkel tiene una S 96 pero carece
de especificidad
EL SIGNO DE FRENKEL Y LA PRESENCIA DE PUS
SALIENDO DEL CUELLO UTERINO SON DE ALTISIMO
RENDIMIENTO DX

• GB no es un marcador sensible (66)
• ESD (S 60-81 y E 53-57)
• PCR (S 50-74 E 59-80)

ECOGRAFIA ( S 85 / E 100 ) Se
objetivan complicaciones
57
OBSTRUCCION INTESTINAL
RX SIMPLE DE ABDOMEN S 70 E 80 (método de
elección)

• TC es de elección ante la sospecha del cuadro
• S 94-100 y E 80
• Puede inclinarse hacia una etiología
• determinada en el 90 de los casos.
• Diferencia ileo de obstrucción

ECOGRAFIA S 88 / E 96 Alto rendimiento
pediatrico y obstétrico
58
AAA

• TAC y ECOGRAFIA ABDOMINAL Son los métodos de
  elección
• (S
  100)
• SI Estable TAC
• SI Inestable ecoabdominal durante la
  resucitación (bedside)

RMN es de alto rendimiento diagnostico anatomico
pero los tiempos son poco practicos
ANGIOGRAFIA lt Sensibilidad que la TC y ECO y no
es útil en cuanto a practicidad
59
INFARTO MESENTERICO
TC es de elección ante la sospecha del cuadro S
82 y E 93 gt Utilidad en la isquemia venosa
ANGIOGRAFIA S 88 ARTERIAL 92y VENOSO S 50
ECOGRAFIA S 28 A pesar de que el Doppler
Color diferencia la inflamación de la isquemia de
la pared.
RX tipicamente normales en estadios
tempranos Pneumatis de pared /aire en V. Porta/
thumb printing
El fofato serico S 25-85 y E 85
60
TORSION TESTICULAR
TORSION DE OVARIO
URGENTE
ECOGRAFIA DOPPLER COLOR S 100
61
EMBARAZO ECTOPICO
ECOGRAFIA TV Método operador dependiente. Aument
a la S y E con la edad gestacional (valor de la
B-hCG) es imprescindible para la localización
del saco Gestacional.
ECOGRAFIA ABDOMINAL Ocasionalmente ubica el
embarazo ectópico no logrado vía transvaginal
62
DOLOR ABDOMINAL EN EL EMBARAZO

• La incidencia de apendicitis es igual que en la
  no embarazada, pera la perforacion es mas
  frecuente y se presenta como peritonitis
  generalizada.
• Apendicitis es la emergencia quirurgica no
  obstetrica mas frecuente.

63
(No Transcript)
64
(No Transcript)