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LOW BACK PAIN

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LOW BACK PAIN RICHARD A. DEYO , M.D., M.P.H., and JAMES N. WEINSTEIN, D.O. Departments of Medicine and Health Services and the Center for Cost and Outcomes Research ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: LOW BACK PAIN


1
LOW BACK PAIN
RICHARD A. DEYO , M.D., M.P.H., and JAMES N.
WEINSTEIN, D.O. Departments of Medicine and
Health Services and the Center for Cost and
Outcomes Research, University of Washington,
Seattle (R.A.D.) and the Center for the
Evaluative Clinical Sciences and the Department
of Surgery, Dartmouth Medical School, Hanover,
N.H. (J.N.W.).N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 -
February 1, 2001
  • Dr. Franco Utili
  • Programa de Medicina de Urgencia
  • Red de Urgencia
  • P. Universidad Católica

2
Low Back PainLumbalgia
  • Cerca de dos tercios de los adultos sufren dolor
    lumbar en algún momento de su vida
  • El dolor lumbar ocupa el segundo lugar como
    síntoma en consulta médica después de los
    problemas respiratorios superiores.
  • Hay una amplia gama de tratamientos,hecho que
    sugiere que hay incertidumbre profesional sobre
    el abordaje óptimo.

3
Low Back Pain
  • Además hay excesiva solicitud de imágenes y
    excesivas cirugías para el dolor lumbar en
    Estados Unidos.
  • En años recientes, la Resonancia Magnética
    Nuclear (RMN) ha sido utilizada extensamente
  • El rol del ejercicio y reposo en cama se ha
    clarificado, y más información se ha obtenido de
    ensayos clínicos.

4
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • Estudios experimentales sugieren que el dolor
    lumbar pueda originarse de muchas estructuras
    espinales
  • Ligamentos
  • uniones facetarias
  • periostio vertebral
  • musculatura
  • fascia paravertebral
  • vasos sanguíneos
  • anillo fibroso
  • raíces nerviosas

5
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • Quizás las más comunes son lesiones
    músculo-ligamentosas y procesos degenerativos
    relativos a la edad en discos intervertebrales y
    uniones facetaria.
  • Otros problemas comunes
  • Estenosis espinal
  • Hernia discal

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CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • La estenosis es un estrechamiento del canal
    espinal central o de sus recesos laterales, por
    cambios degenerativos hipertróficos

7
(No Transcript)
8
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • Quizás el 85 de los pacientes con dolor lumbar
    aislado no se encuentra un diagnostico
    anato-patológico exacto.
  • La asociación entre síntomas e imágenes es débil.
  • La distensión y el esguince nunca han sido
    caracterizados anatómicamente o histológicamente

dolor lumbar idiopático
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CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • El dolor lumbar afecta a hombres y a mujeres por
    igual
  • Inicio más frecuente entre los 30 y 50 años.
  • Es la causa más común de la inhabilidad laboral
    en gente lt45 años
  • La causa más costosa de inhabilidad laboral, en
    términos de compensación económica y costos
    médicos.

10
CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA
  • Factores de riesgo
  • Elevación y torsión de objetos pesados
  • Vibración corporal
  • Obesidad
  • Pobre acondicionamiento físico
  • El dolor lumbar es común incluso en gente sin
    factores de riesgo.

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Elevación y torsión de objetos pesados
12
Vibración corporal
13
(No Transcript)
14
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
  • Dado que un diagnostico anatómico exacto es
    difícil, la evaluación diagnóstica produce
    frustración tanto a médicos como a pacientes.

15
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
  • En vez de realizar una búsqueda exhaustiva, es
    generalmente más útil responderse tres preguntas
  • Hay una enfermedad sistémica que está causando
    el dolor?
  • Hay señal de ganancia social o problema
    psicológico que puede amplificar o prolongar el
    dolor?
  • Hay compromiso neurológico que pueda requerir
    evaluación quirúrgica?

16
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
  • Para la mayoría de los pacientes, estas preguntas
    se pueden contestar con
  • cuidadosa historia
  • examen físico
  • las imágenes son a menudo innecesarias.

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Historia Médica
  • Pistas de una enfermedad sistémica
  • edad del paciente
  • historia de cáncer
  • pérdida de peso no clara
  • uso de drogas inyectables
  • infección crónica
  • duración del dolor
  • presencia de dolor nocturno
  • respuesta anterior a la terapia

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Historia Médica
  • Muchos pacientes cuyo dolor lumbar es debido a
    infección o cáncer, el dolor no se alivia cuando
    el paciente se acuesta.
  • Sin embargo, este hallazgo no es específico para
    estas condiciones.

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Historia Médica
  • La Espóndilo artropatía inflamatoria es la causa
    más común en hombres lt 40 años.
  • La artritis inflamatoria de las caderas o de
    rodillas aumenta la probabilidad de espondilitis.

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Historia Médica
  • El compromiso neurológico generalmente aparece
    con la presencia de ciática o de pseudo
    claudicación (dolor de la pierna después de
    caminar).
  • Ciática o pseudo claudicación se asocia a menudo
    a entumecimiento o a parestesia
  • La ciática secundaria a hernia discal aumenta
    con
  • Tos
  • Estornudo
  • Maniobra de Valsalva.

21
Historia Médica
  • La disfunción intestinal o vesical puede ser un
    síntoma de la compresión severa de la cauda
    equina (síndrome de la cauda equina).
  • Esta rara condición es causada generalmente por
    un tumor o una herniación importante de la línea
    media del disco.

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Historia Médica
  • Retención urinaria con incontinencia por rebalse
    está generalmente presente, a menudo asociado con
    pérdida sensorial en una distribución de silla de
    montar (saddle distribution), una ciática
    bilateral, y una debilidad de la pierna.

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Historia Médica
  • Prolongada lumbalgia puede asociarse a
  • Falla en tratamientos previos
  • Depresión
  • Somatización.
  • El abuso de drogas, descontento laboral, búsqueda
    de pensión por invalidez y la implicación en
    demandas se pueden también asociar a síntomas
    inexplicados persistentes

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Examen Físico
  • Fiebre sugiere infección espinal.
  • Sensibilidad vertebral tiene sensibilidad para
    infección pero no especificidad.
  • Limitación del movimiento espinal no se asocia a
    ningún diagnostico específico, pero éste hallazgo
    puede ayudar en la planificación o supervisión de
    la terapia física.

25
Examen Físico
  • En pacientes con ciática o pseudo claudicación,
    una prueba Lasegue debe ser realizada.
  • Sin embargo, la prueba es a menudo (-) en
    pacientes con estenosis espinal.
  • Una elevación lt60 es anormal, sugiere
    compresión o irritación de raíces nerviosas.

26
(No Transcript)
27
Examen Físico
  • Una prueba () reproduce síntomas de ciática
  • Prueba () ipsilateral tiene sensibilidad pero no
    especificidad para hernia discal
  • Un test de Lasegue cruzado (con síntomas de
    ciática que se reproducen cuando se levanta la
    pierna opuesta) es poco sensible pero altamente
    específica para hernia discal.

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Examen Físico
  • El resto de la examen neurológico debe centrarse
    en
  • la fuerza de la dorsi flexión del tobillo y del
    1er ortejo (L5)
  • la fuerza plantar flexora (S1)
  • reflejos del talón y de la rodilla (S1 y L4)
  • pérdida sensorial del dermátomo.
  • Las raíces L5 y S1 son afectados en
    aproximadamente 95 por ciento de hernias del
    disco lumbar.

29
(No Transcript)
30
Imágenes
  • La radiografía se debe limitar a pacientes con
    clínica sugerente de enfermedad sistémica o de
    trauma.
  • Las guías clínicas recomiendan estudio de
    imágenes en pacientes con
  • Fiebre
  • Baja inexplicada de peso
  • Historia de cáncer
  • Déficit neurológico
  • Abuso de alcohol o de drogas inyectables
  • Edad mayor de 50 años
  • Trauma.

31
Imágenes
  • La estricta adherencia a estos criterios puede
    aumentar la solicitud de radiografías, y algunos
    observadores por lo tanto discuten un afinamiento
    adicional de criterios.
  • Falla en aliviar el dolor después de cuatro a
    seis semanas deben sugerir estudio radiográfico,
    porque mejoría clínica ocurre en la mayoría de
    los pacientes en ausencia de infección, cáncer o
    de enfermedad inflamatoria.

32
Imágenes
  • La radiografía no es sensible para cáncer precoz
    o infección, por lo que se recomienda pruebas
    complementarias
  • hemograma
  • velocidad de eritro-sedimentación (VHS)

33
Imágenes
  • La tomografía axial computarizada (TAC) y
    resonancia magnética nuclear (RMN) son más
    sensibles que la radiografía para detección de
  • Infecciones espinales precoces
  • Cáncer
  • Hernia discal
  • Estenosis espinal
  • El uso precoz o frecuente de estas pruebas se
    desaconseja, porque discopatias y otras
    anormalidades son comunes entre adultos
    asintomáticos.

34
Metastasis
35
(No Transcript)
36
Imágenes
  • Discos con
  • Degeneración
  • Protrusión
  • Herniación
  • son con frecuencia hallazgos fortuitos, en
    pacientes con dolor lumbar, y puede ser engañoso.

37
Imágenes
  • Estos resultados incidentales pueden conducir a
  • sobre diagnósticos
  • ansiedad por parte de los pacientes
  • a dependencia de asistencia médica
  • convicción sobre la presencia de enfermedad
  • pruebas o tratamientos innecesarios.

38
(No Transcript)
39
Imágenes
  • TAC y RMN deben ser reservados para pacientes en
    quienes hay
  • Clínica de infección
  • Cáncer
  • Déficit neurológico persistente.
  • Ambas pruebas tienen similar exactitud en
    detección discos herniados y estenosis espinal,
    pero RMN es más sensible para infecciones, cáncer
    metastásico, y raros tumores neurales.

40
absceso epidural
41
Evaluación de adultos mayores
  • Entre pacientes sobre 65 años de edad, las
    probabilidades diagnósticas cambian se hacen más
    frecuentes.
  • Cáncer
  • Fracturas por compresión. (Fracturas de hueso
    osteoporótico pueden ocurrir incluso en ausencia
    de trauma reconocido).
  • Estenosis espinal
  • Aneurismas aórticos.
  • La radiografía precoz se recomienda en pacientes
    mayores.

42
Evaluación de adultos mayores
  • La estenosis espinal secundario a procesos
    degenerativos hipertróficos y a espondilolistesis
    degenerativa es más común en adultos mayores.
  • La pseudo claudicación es el síntoma clásico de
    la estenosis central del canal.
  • Los síntomas de estenosis son a menudo difusos,
    porque la enfermedad es bilateral e implica
    generalmente varias vértebras.

43
Evaluación de adultos mayores
  • Los síntomas son aliviados generalmente por la
    flexión espinal, de modo que los pacientes
    refieren menos dolor cuando se sientan o empujan
    un carro de supermercado.
  • El dolor aumenta a menudo con la extensión de la
    espina lumbar.
  • El diagnóstico se hace con TAC o RMN

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Evaluación de adultos mayores
  • El aneurisma aórtico se debe sospechar en adultos
    mayores con enfermedad coronaria o factores de
    riesgo múltiples.
  • Algunos aneurismas son detectados al examen
    físico, aunque el ultrasonido, TAC o RMN es a
    menudo necesario.

45
HISTORIA NATURAL
  • La recuperación del lumbago no específico es
    generalmente rápida.
  • En un estudio, 90 de pacientes ingresados en el
    plazo de tres días desde el inicio de los
    síntomas se recuperaron en el plazo de dos
    semanas.

46
HISTORIA NATURAL
  • Sin embargo, en estudios transversales, con
    pacientes con múltiples visitas médicas, el
    pronóstico es menos favorable
  • Sugieren que un tercio de los pacientes han
    mejorado substancialmente en una semana y dos
    tercios en siete semanas.
  • Las recaídas son comunes, afectando a un 40 de
    los pacientes en el plazo de seis meses.

47
HISTORIA NATURAL
  • La mayoría de las recaídas no son inhabilitantes,
    pero el cuadro que emerge es el de un problema
    crónico con exacerbaciones intermitentes, análogo
    al asma, más bien que a una enfermedad aguda que
    pueda ser curada.

48
HISTORIA NATURAL hernia discal
  • La historia natural de la hernia discal es
    también favorable.
  • La recuperación es la norma, aunque es a menudo
    más lenta que la recuperación en dolor lumbar
    puro.
  • Solo cerca del 10 de pacientes tienen dolor
    significativo después de seis semanas lo que hace
    considerar la cirugía.
  • Los seguimientos con RMN revelan que la porción
    herniada del disco tiende a regresar con el
    tiempo, con resolución parcial o completa en dos
    tercios de los casos después de seis meses.

49
HISTORIA NATURAL estenosis espinal
  • La estenosis espinal sigue siendo generalmente
    estable o empeora gradualmente.
  • Los síntomas progresan gradualmente.
  • 15 mejoran en un período de cuatro años
  • 70 permanecen estables
  • 15 tienen deterioro.

50
HISTORIA NATURAL
  • El regreso al trabajo después de un episodio del
    dolor lumbar es influenciado por factores
    clínicos, sociales, y económicos.
  • El dolor lumbar raramente es invalidante
    permanentemente.
  • Los pacientes con hernia discal que son sometidos
    a cirugía no regresan a su trabajo antes de los
    pacientes que no recibieron cirugía, aunque
    cuando estos tuvieron resultados sintomáticos y
    funcionales mejores.

51
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Hay pocos ensayos grandes y randomizados sobre
    terapia para el dolor lumbar no específico.
  • Las recomendaciones se han obtenido de estudios
    pequeños con diferente calidad metodológica.

52
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Hay drogas anti-inflamatorias no esteroidales
    (AINE) eficaces para el alivio de los síntomas,
    al igual que algunos relajantes musculares.
  • Los ensayos clínicos no identifican claramente
    que los pacientes se benefician de los relajantes
    musculares, y los efectos secundarios,
    especialmente sedación, son comunes.

53
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • En general, los medicamentos para el alivio
    sintomático deben prescribirse en un horario
    regular más bien que según dolor.
  • Los ejercicios de columna y la terapia física son
    tratamientos alternativos para el alivio
    sintomático en pacientes con dolor lumbar agudo o
    sub agudo, pero sus efectos son limitados.

54
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • En general se recomienda esperar hasta tres
    semanas el alivio de los síntomas antes de
    iniciar terapia física o ejercicios de
    columna(50 de los pacientes mejora
    espontáneamente dentro de ese período)
  • Para la mayoría de los pacientes, la mejor
    recomendación es una vuelta rápida a las
    actividades normales, sin reposo en cama ni
    ejercicio en la fase aguda.

55
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Debe considerarse el tipo de actividades laboral
    o de la vida cotidiana de los pacientes.
  • Levantar pesos, o torsiones del tronco, y la
    vibración corporal deben evitarse en la fase
    aguda.

56
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Varios tratamientos comunes no se han demostrado
    eficaces en ensayos randomizados.
  • Reposo en cama no aumenta la velocidad de la
    recuperación de dolor lumbar agudo y retrasa a
    veces la recuperación.
  • Si un paciente obtiene alivio sintomático con el
    reposo en cama, puede ser recomendado para uno o
    dos días, con la recomendación que es seguro
    dejar el reposo en cama incluso si persiste el
    dolor.

57
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Los ejercicios de la columna lumbar no son de
    utilidad en la fase aguda, aunque son útiles
    después para prevención de las recaídas y para el
    tratamiento de dolor lumbar crónico.
  • La tracción convencional, las infiltraciones
    facetarias, y la estimulación eléctrica
    transcutánea parecen ineficaces o mínimamente
    eficaces en ensayos randomizados.

58
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • Las terapias alternativas más populares para el
    dolor lumbar son
  • manipulación espinal
  • Acupuntura
  • masaje lumbar.
  • Ensayos clínicos sugieren que la manipulación
    espinal tiene cierta eficacia
  • Revisiones sistemáticas han encontrado poca base
    para la acupuntura.

59
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • La eficacia del masaje raramente ha sido
    estudiado
  • Resultados preliminares promisorios de ensayos
    clínicos sugieren que la investigación sobre esta
    terapia sea asignada con alta prioridad.

60
TERAPIADolor Lumbar No específico
  • No hay evidencia de ensayos o de estudios
    clínicos de cohorte que la cirugía sea eficaz
    para pacientes que tienen dolor lumbar a menos
    que tengan
  • Ciática
  • Pseudo-claudicación
  • Espondilolistesis.

61
TERAPIAHernia Discal
  • En ausencia del síndrome de la cauda equina o
    déficit neurológico progresivo, los pacientes con
    sospecha de hernia del disco no deben ser
    tratados quirúrgicamente por lo menos antes de un
    mes.
  • El tratamiento precoz se asemeja al del dolor
    lumbar no específico, aunque la seguridad y la
    eficacia de la manipulación espinal siguen siendo
    confusas.

62
TERAPIAHernia Discal
  • Los analgésicos narcóticos pueden ser necesarios
    para el alivio del dolor, pero deben ser
    utilizadas solamente por períodos limitados.
  • El reposo en cama no acelera la recuperación.
  • Infiltración epidural con corticoides ofrece
    alivio sintomático temporal para algunos
    pacientes.
  • Si persiste
  • dolor severo
  • déficit neurológico
  • CAT o RMN y considerar cirugía.

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(No Transcript)
64
TERAPIAHernia Discal
  • La discectomía produce un mejor alivio del dolor
    que el tratamiento no quirúrgico durante 4 años,
    pero no está claro si hay alguna ventaja después
    de 10 años.
  • La eficacia de la micro-discectomía es similar a
    la técnica de discectomía estándar
  • Dos nuevas técnicas, discectomía percutánea
    automatizada y discectomía láser, son menos
    eficaces que la discectomía estándar.

65
TERAPIAEstenosis Espinal
  • La evidencia para la terapia no quirúrgica para
    la estenosis espinal es escasa.
  • Evitar el alcohol y el uso de sedantes y el
    fortalecimiento de las piernas pueden reducir el
    riesgo de caídas.
  • Se recomienda el uso de bicicleta o caminar, con
    breve reposo cuando aparece el dolor.
  • AINE, la terapia física, y los corticoides en la
    epidural pueden ser útiles, aunque no hay datos
    de ensayos clínicos.

66
TERAPIAEstenosis Espinal
  • Para el dolor severo persistente, la laminectomía
    descompresiva es una opción.
  • Estudios de cohorte sugieren que la cirugía
    ofrece un alivio mejor del dolor y una
    recuperación funcional que el tratamiento no
    quirúrgico, por lo menos por algunos años.
  • Incluso con cirugía adecuada, los síntomas se
    repiten a menudo después de varios años.
  • En cuatro años de seguimiento postoperatorio
  • 30 de los pacientes tienen dolor severo
  • 10 han sido reoperados.

67
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • Muchos pacientes con dolor lumbar crónico no
    tienen ningún radiculopatia o anormalidad
    anatómica que explican claramente sus síntomas.
  • Reciente evidencia de neuro-plasticidad sugiere
    que se producen cambios en el sistema nervioso
    central
  • hiperactividad neuronal
  • cambios en excitabilidad de la membrana
  • expresión de genes nuevos
  • puede perpetuar la percepción del dolor en
    ausencia de daño en los tejidos.

68
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • El ejercicio intensivo reduce dolor y mejora la
    función en pacientes con dolor lumbar crónico.
  • Sin embargo, la adherencia en mantener el
    ejercicio que se requiere a largo plazo es a
    menudo difícil.
  • Terapia con antidepresivos es útil para un tercio
    de los pacientes con dolor lumbar que también
    tienen depresión.
  • Hay conflicto sobre la evidencia con respecto a
    pacientes sin depresión clínica.
  • Los antidepresivos tricíclicos pueden ser más
    eficaces para el tratamiento del dolor en
    pacientes sin depresión que los inhibidores
    selectivos de la recaptación de la serotonina.

69
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • Se ha propuesto terapia a largo plazo con
    opioides para pacientes con dolor persistente, y
    un pequeño ensayo, randomizado demostró que los
    opioides tienen un mayor efecto sobre el dolor y
    el ánimo que los AINE.
  • Sin embargo, los opioides no mejoraron los
    niveles de actividad, y en un tercio causan
    efectos secundarios tales como somnolencia,
    cefalea, constipación y náusea.
  • Hasta que evidencia adicional sobre su seguridad
    y eficacia sea disponible en ensayos clínicos, no
    abogamos el uso a largo plazo de opioides.

70
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • Derivar a un centro multidisciplinario del dolor.
  • Estos centros combinan
  • terapia cognitiva-conductual
  • educación del paciente
  • ejercicio supervisado
  • infiltración selectiva
  • otras estrategias para recuperar la actividad

71
TERAPIADolor Lumbar Crónico
  • La remisión completa de síntomas puede ser poco
    realista y las metas terapéuticas pueden
    necesitar ser reenfocadas hacia la optimización
    de la actividad diaria.
  • Procedimientos quirúrgicos múltiples son
    raramente provechosos.

72
PREVENCIÓN
  • Programas de ejercicios que combinan
  • acondicionamiento aeróbico
  • fortalecimiento específico de la zona lumbar y
    las piernas
  • pueden reducir la frecuencia de repetición del
    dolor lumbar.

73
PREVENCIÓN
  • El uso de corsés y educación sobre técnica de
    elevación de objetos pesados es generalmente
    ineficaz en la prevención de problemas lumbares.

74
PREVENCIÓN
  • Estudios epidemiológicos sugieren que la pérdida
    del peso y la suspensión del tabaco pueden tener
    valor preventivo, pero no se ha realizado ningún
    ensayo sobre estas medidas.
  • La reevaluación ergonómica de tareas que
    requieren grandes esfuerzos en el trabajo puede
    facilitar regreso al trabajo y reducir la
    naturaleza crónica del dolor.

75
CONCLUSIONES
  • Para los pacientes con dolor lumbar no
    específico, un diagnostico pato-anatómico exacto
    es a menudo imposible
  • Usar Lumbalgia Idiopática o Dolor Lumbar
    Inespecífico.
  • La historia natural del dolor lumbar es favorable
    y los pacientes necesitan ser tranquilizados.
  • La historia natural favorable puede explicar en
    parte la proliferación de tratamientos no
    probados.

76
CONCLUSIONES
  • El uso de radiografía puede limitarse a pacientes
    con alteraciones clínicas sugerentes de
    enfermedad sistémica subyacente
  • La solicitud de imágenes más avanzadas puede ser
    reservada para los potenciales candidatos a
    cirugía.
  • El papel de las imágenes en otras circunstancias
    es limitada debido a la pobre asociación entre
    síntomas y hallazgos anatómicos.

77
CONCLUSIONES
  • El reposo en cama no se recomienda para el
    tratamiento del dolor lumbar o ciática y un
    regreso rápido a las actividades normales es
    generalmente la mejor indicación.
  • Los ejercicios de columna lumbar no son útiles en
    la fase aguda pero ayudan a evitar recaídas y
    tratar el dolor lumbar crónico.
  • La cirugía es apropiada para una pequeña
    proporción de pacientes con síntomas de la zona
    lumbar como
  • Ciática
  • Pseudo-claudicación que persiste después de que
    se haya intentado terapia no quirúrgica.
  • Estenosis espinal
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