FEBRIL N

1
FEBRIL NÖTROPENI

• Dr. OGUZ RESAT SIPAHI

2
TANIM

• Ates Oral veya aksiller tek sefer 38.3C ve üstü
  veya bir saat süreyle 38.0-38.2C
• Nötropeni Nötrofil düzeyi lt500/mm3
• veya 500-1000/mm3 olup, yakin kemoterapiyi
  takiben 48 saat içinde 500/mm3 altina düsmesi
  beklenen durumlar.

CID 2002 34735
3
KLINIK ÖZELLIKLER

• Atesi olan nötropenik hastalarin en azindan
  yarisinda tanimlanmis ya da occult infeksiyon
  vardir.
• Atesli ve derin nötropenisi olan hastalarin en
  azindan 20sinde bakteremi vardir.
• Kemoterapi nedeniyle mukozasi hasara ugramis GIS
  ve bu gibi hastalarda sikça karsimiza çikan
  kateterler enfeksiyöz organizmalarin girisi için
  bir kapi görevi yapmaktadir.

CID 2002 34735
4
INFEKSIYON KATEGORILERI

• FUO (Sebebi açýklanamayan ates) Gösterilebilmis.
  klinik ve laboratuvar infeksiyon bulgusu olmayan,
  izole ates olarak tanimlanmistir.
• Klinik olarak tanimlanmis infeksiyon Klinik
  olarak belirlenmis ancak mikrobiyolojik patojenin
  gösterilemedigi infeksiyon (örnegin pnömoni,
  perianal infeksiyon gibi)
• Mikrobiyolojik olarak tanimlanmis infeksiyon Kan
  kültürü pozitif ancak klinik odak tanimlanmayan
  veya kan kültürü pozitif/negatif olan ancak
  klinik odakta mikrobiyolojik olarak etkenin
  belirlendigi infeksiyon.

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
5
RISK DEGERLENDIRMESI
6
DÜSÜK RISK ILE ILISKILI FAKTÖRLER

• Nötrofil sayisigt100/mm33
• Monosit sayisigt100/mm3Normal findings on a chest
  radiograph
• Normal degerlere yakin karaciger ve böbrek
  fonksiyon testleri
• Nötropeni süresilt7gün
• Beklenen nötropeni süresilt10 gün
• Katetr infeksiyon uyok
• Kemik iliginin erken toparlanacagina dair kanit
  varligi
• Malignensinin remisyonda olusu
• lt 39.0Cates
• Nörolojik veya mental degisiklik olmamasi
• Hastalik görüntüsü olmamasi
• Karin agrisi olmamasi
• Ek hastaliklara bagli komplikasyon olmamasi

CID 2002 34735
7
ÖYKÜ VE FIZIK MUAYENE

• Ates disinda baska bir yakinmasi olup olmadigi
  (odinofaji,perineal agri), deri döküntüsü, ishal,
  öksürük, ilaç allerjisi vs
• Fizik incelemede periodonteum, farenks, oral
  mukoza, akciger, perine, anüs, deri (kateter
  giris bölgesi, kemik iligi aspirasyon bölgeleri,
  tirnak yataklari, göz dibi.

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
8
TEMEL LABORATUVAR TESTLERI

• Tam kan sayimi
• Rutin biyokimya testleri BUN, kreatinin,
  elektrolitler, SGOT, SGPT
• (BUN, kreatinin, elektrolitler tedavi süresince
  üç günde bir, özellikle de nefrotoksik ajanlar
  kullaniliyorsa, tekrarlanmalidir).

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
9
MIKROBIYOLOJIK INCELEMELER

• Hastanin özelliklerine bakilmaksizin
• Kan kültürü (varsa es zamanli kateter
  kültürü), idrar kültürü.
• Hastanin semptom ve bulgularina göre klinik
  mikrobiyolojik inceleme için kültür örnekleri
  balgam, kateter giris yeri, diski, BOS vb.
• Lökosit degerleri düsük oldugundan direk bakilar
  silik olabilir.

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
10
RADYOLOJI

• PA akciger grafisi SS bulgu ve belirtisi olan tüm
  hastalarda
• Bazi gruplar tarafindan hastane disinda tedavi
  edilecek hastalar için SS infeksiyonu bulgusu
  olmasa da çekilmesi tavsiye edilmektedir.
• Rutin akciger grafisi önerilmmektedir.
• Önemli bir not olarak PAAC normal olan febril
  nötroepnili hastalarin yarisindan fazlasinda HRCT
  ile radyolojik olarak pnömoni gösterilebilmektedir
  .

CID 2002 34735
11
NEDEN AMPIRIK TEDAVI?

• Nötropenik hastalarda infeksiyonlar hizlica
  ilerleyebilirler.
• Atesli dönemin baslangicinda erken bakteriyal
  infeksiyonlu hastalarin infekte olmayan
  hastlardan ayirt edilmesi zor olabilir.
• Bu yüzden tüm nötropenik hastalara atesin
  baslangicindan itibaren ampirik antibiyotik
  tedavisi baslanmalidir.
• Infeksiyon ile uyumlu atessiz nötropenik
  hastalara da atesli hastalardaki gibi antibiyotik
  tedavisi baslanmalidir.

CID 2002 34735
12
ETKENLER

• Mikrobiyolojik kanitli infeksiyonlarin 60-70i
  gr bakteriler
• Koagülaz ve Stafilokoklar, Streptokoklar,
  Enterococcus spp
• E. coli, K. pneumonia, P.aeruginoza
• Bacterioides spp, Clostridium spp

CID 2002 34735
13
MONOTERAPI

• Düsük riskli hastalarada ikili tedavi ile
  etkinlik farki yok
• Sefepim, seftazidim, karbapenem, antipsödomonal
  penisilin/betalaktamaz
• Seftazidim beta laktamaz ve ESBL arttirir, gr
  etkinlik düsük
• Sefepim vankomisin kullanma gerekliligini
  azaltabilir
• Meropenemgtseftazidim
• Kinolonlar ve aminoglikozitler önerilmiyor.

CID 2002 34735
14
GLIKOPEPTITSIZ IKILI TEDAVI

• Gentamisin-amikasin-tobramisin-nötromisin,isepamis
  in
• Piperasilin/tazabaktam, tikarsilin/klavulanat,
  karbapenem, seftazidim, sefepim
• Kinolonlar (pip/tztob vs pip/tzsip benzer
  sonuç)
• Nefrotoksik etki, hipokalemi, ototoksisite
• gr etkinlik eksikligi

CID 2002 34735
15
GLIKOPEPTITLI BASLANGIÇ ENDIKASYONLARI

• Ciddi kateter infeksiyonu
• MDSA ya da penisilin-sefalosporine dirençli S.
  pneumonia ile kolonizasyon.
• Kan kültüründe gr bakteri görülmesi
• Hipotansiyon-kardiyak yetmezlik bulgulari, sok,
  sepsis
• Ciddi mukozal hasar, kinolon profilaksisi
• VRE riskinde artma

CID 2002 34735
16
KATETER ÇIKARILMA ENDIKASYONLARI

• Tünel ya da subkütan tünel infeksiyonu
• Infeksiyon rekürrens gösteriyorsa
• 2-3 günlük tedaviye yanitsizsa
• Septik emboli, hipotansiyon, tikali kateter
• Atipik mikobakteri infeksiyonu
• Bacillus spp, P. Aeruginoza, S. Maltophilia, C.
  jeikium, VRE, Candida spp, Acinetobacter spp
  bagli kandidemi

CID 2002 34735
17
Atesgt38,3 ve nötrofil sayisilt500/mm3
Yüksek risk
Düsük risk
Glikopeptit gerekli
Agizdan
DI
Glikopeptit gerekli degil
AminoglikozitSefepim ya da seftazidim ya da
karbapenem ya da antipseudomonal
penisilinbetalaktamaz
Sefepim ya da seftazidim ya da karbapenem ya da
antipseudomonal penisilinbetalaktamaz
Glikopeptitsefepim ya da seftazidim ya da
karbapenem-aminoglikozit
Amoksisilin/klavulanatsiprofloksasin
3-5.günde tekrar degerlendir
18
Üç mü? Bes mi?

• Ilk ampirik tedavinin etkisini görmek için 3-5
  gün yeterli
• Pekçok çalismada hastalarin atesleri 2-7 gün
  arasinda düsüyor (medyan 5 gün)
• Hastanin klinik durumu bozulmadikça ates devam
  etse de 5. güne kadar beklenmeye çalisilmalidir.

CID 2002 34735
19
Tedavinin ilk 3-5. günü ates düstü
Etken belli
Etken belli degil
Uygun tedaviye
geç
Düsük risk
Yüksek risk
Amoksisilin/klavulanatsiprofloksasin
Ayni tedavi Ile devam
Taburcu
CID 2002 34735
20
3-5. GÜN ATES DEVAM

• Ates bakteriyel degil
• Infeksiyon bakteriyel degil
• Verilen antibiyotiklere direnç var ya da yanit
  yavas
• Yeni bir infeksiyon var
• Antibiyotiklerin serum ya da doku düzeyi yetersiz
• Ilaç atesi
• Hücre duvari olmayan bakterilerle infeksiyon

CID 2002 34735
21
3-5. GÜNDE DEGERLENDIRME

• Geçmis kültürlerin degerlendirilmesi
• FM
• PAAC
• Kateterlerin degerlendirilmesi
• Kan ve diger olasi infekte bölgelerden kültür
• Olasi infekte bölgelerden USG ve HRCT (çekit,
  pnömoni, fungal infeksiyon)

CID 2002 34735
22
GLIKOPEPTIT EKLEME-ÇIKARTMA ENDIKASYONLARI

• Ciddi kateter infeksiyonu
• MDSA ya da penisilin-sefalosporine dirençli S.
  Pneumonia ile kolonizasyon.
• Kan kültüründe gr bakteri görülmesi
• Hipotansiyon-kardiyak yetmezlik bulgulari, sok,
  sepsis
• Ciddi mukozal hasar, kinolon profilaksi
• Bunlar yok ve etken ürememisse çikart

CID 2002 34735
23
INVAZIF MANTAR INFEKSIYONU IÇIN RISK FAKTÖRLERI

• Hematolojik malignitesi için indüksiyon tedavisi
  almis
• Allojeneik hematopoietik kök hücre nakli olmus
• Uzun süreli (1 hafta) ve derin (100/mm3)
  nötropenisi olan
• Agir mukozit gelisen
• Primer hastaligi tedaviye dirençli veya relaps
  gösteren hastalar

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
24
HANGI ANTIFUNGAL?

• Klasik amfoterisin B lipit formda amfoterisin B
  etkinlik farki yok nefrotoksisite farki var.
• itrakonazol-siklodekstrin amfoterisin B etkinlik
  farki yok, yan etki daha az
• Vorikonazol-amfoterisin B etkinlik farki yok

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
25
LIPIT FORMÜLLÜ AMFOTERISIN B ENDIKASYONLARI

• Kreatinni 2.0 mg/dL veya kreatin kierensi lt 40
  mL/dk
• Tedavi sirasinda serum kreatininde artma (gt2.0
  mg/dL)
• veya kreatinin klirensinde azalma (lt 40 mL/dk),
• Birlikte birden fazla nefrotoksik ajan
  kullanilmasi,
• Invazif aspergilloz için 500 mg kümülatif
  amB-dye yanit alinamamasi
• Kontrol edilemeyen ve tolere edilemeyen ciddi
  reaksiyonlar (maksimum premedikasyona karsin
  kontrol edilemeyen ve ilacin verilmesini
  engelleyen infüzyonla iliskili yan etkiler,
  maksimum elektrolit replasmanina karsin agir
  hipokalemi ve/veya hipomagnezemi vb.).

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
26
3-5. günde ates devam ediyor Etiyoloji belli ise
modifiye et degilse
Tekrar degerlendir
Antibiyotik degisikligi-antifungal
Ayni tedaviye devam
Antibiyoterapiyi degistir
-Klinik kötülesiyorsa -Vankomisin
krtiterleriise
5-7. günlerde ates devam ediyor ya da
nötropeninin düzelmesi yakin degilse
Hastanin durumu stabilse (vankomisini kes)
CID 2002 34735
27
Antibiyotik tedavisinin süresi
Ates yüksek
Ates N
ANSgt500/mm3
Üstüste 2 gün ANSgt500/mm3
ANSlt500/mm3
7. Günde ANSlt500h/mm3
Baslangiç yüksek risk/anslt100/mm3, mukozit, durum
stabil degil
ANSgt500/ml olduktan 4-5 gün sonra kes
Baslangiç düsük risk/Klinik iyi
Iki hafta daha devam et
Antibiyotikler kesilebilir
Yeniden degerlendir
Yeniden degerlendir
5-7 günlük atessizlik olursa kes
Antibiyotiklere devam
Klinik hastaik yoksa ve stabilse kes
CID 2002 34735
28
ANTIFUNGAL SÜRESI

• Etken varsa tedavi süresi etkene, saptanan
  infeksiyona ve klinik duruma göre belirlenir.
• Sistemik mantar infeksiyonu olmayan hastalarda
  ise empirik antifungal tedavi süresi konusunda
  görüs birligi yoktur.
• Hasta nötropeniden çikmis, klinik olarak stabil
  torakoabdominal BT normal ise antifungal tedavi
  kesilebilir.

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
29
ANTIFUNGAL SÜRESI-2

• Nötropeniden çikmayan hastada iki hafta sonunda
  klinik degerlendirme ve görüntüleme yöntemlerinde
  fungal infeksiyon lehine bulgu yoksa antifungal
  tedavi sonlandirilabilir.
• Ancak indüksiyon tedavisi alan akut lösemili
  hastalarda, empirik antifungal tedavi altinda
  klinik durumu düzelmeyen hastalarda, allojeneik
  kemik ili . i nakli alicilarinda ve nötropeninin
  4 hafta sürmesi beklenen durumlarda tedaviye
  hasta nötropeniden çikana kadar devam edilmesi
  önerilir.

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
30
MALIYET

• Amikasin 500mg 2x12x6.513m
• Isepamisin 500mg 2x12x2346m
• Nötromisin 400mg 2x12x2652m
• Levofloxasin 500mg 1x157,5m
• Siprofloksasin 400mg 2x12x72144m
• Klasik amfoterisin B 50mg 1x115m
• Abelcet 100mg 1x2 2x418836 3x11254m
• Ambisome 50mg 1x4 4x6992796 6x14154m
• Caspofungin 50 mg 1x1630m

9 Aralik 2003 EÜTF eczanesi fiyatlari
31
MALIYET 2

• Pip/tz 4.5gr 4x14x39156m
• Tik/kl 3.2gr 3x13x2060m
• Sefepim 1 gr 3x2150m
• Sefoperazon/sulbaktam 1 gr 3x206x27162m
• Seftazidim 1gr 3x215x690m
• Meropenem 1gr 3x13x82246m
• Imipenem/silastatin 500 mg 4x14x34136m
• Taykoplanin 400mg 1x197m
• Vankomisin 500 2x24x1768 m

9 Aralik 2003 EÜTF eczanesi fiyatlari
32
MALIYET 3

• Merami269m
• Imiami149m
• Pip/tzami169m
• Piptzise202m
• Meramitay366m
• Meramivan337m
• MeramitayambD381
• Meramitayabel1202
• Meramitayamb4520

9 Aralik 2003 EÜTF eczanesi fiyatlari
33
KORUNMA

• Tek kisilik odalar
• El hijyeni
• Odadki tibbi altler hergün dezenfekte edilmeli
• Çiçek ve özellikle tüylü oyuncak olmamali
• Solunum, damlacik, temas yoluyla bulasabilecek
  hastaligi olanlar
• Ziyaretçiler minimal olmali, hastaligi ve son 6
  ayda asilanmis olanlar
• Perine temizligi-önden arkaya kagitla
• Tampon kullanilmamali

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
34
KORUNMA 2

• KIT alicilarinda rektal termometre-lavman-fitil
  kontrendike
• Dis hekimligi konsültasyonu
• Disler düzeltilmeli, dolgular yapilmali
• 4-6 kez gargara, 2 kez firçalama
• Allojenik KITsürekliligi saglanmis HEPA ve LAF
• Yapim onarim çalismalari minimalize edilmelidir,
  asma tavan olmamalidir, varsa düzenli araliklarla
  vakumlanmalidir. AKIT hastalari n95 tipi maske
  kullanmalidir.
• Kapilar kapali tutulmalidir.

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
35
KORUNMA 3

• Mobilyalar toz tutmayacak sekilde, diger yüzeyler
  kolayca silinebilecek sekilde olmalidir.
• Oksijen kaynaklari ve nebülizatörlere her
  defasinda yeni ve steril sivi konmalidir.
• Salgin olmadigi sürece sürveyans kültürlerine
  gerek yoktur.
• Musluk suyu içilmemelidir.
• Pisirilmemis kümes hayvanlari, kirmizi et, balik
  ve diger deniz ürünleri diger yiyeceklerden ayri
  tutulmali, ayni yüzey üzerine konulmamalidir.
  Etlerle sebzeler ve diger yiyecekler için her
  zaman iki farkli kesme tahtasi kullanýlmalidir.
• Allojenik KIT alicilarina düsük mikrobiyal diyet

Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik
hastalarda tani ve tedavi kilavuzu taslagi,
www.febrilnotropeni.net, 6 Aralik 2003
36
PROFILAKSI

• P. carinii riski yüksek olan hastalardanötropeni
  varligindan bagimsiz olarak rutin Tmp/smx
  profilaksisi yapilabilir.
• Her nötropenik hastaya rutin tmp/smx,
  siprofloksasin ya da flukanazol/itrakanazol
  profilaksisi önerilmemektedir. (direnç-gr
  infeksiyonlarda artis)

37
NELER YAPILABILIR?

• Febril nötropenileri kontrol altina almak
• (etken dagilimi-basari oranlari vs)
• 3 vs 5
• 3-5. gün modifikasyonda glikopeptit vs antifungal
• Düsük risklilerde pip/tz vs sefepim vs
  moxifloksasin ya da levofloksasin
• Hücre duvari olmayan bakterilere yönelik
  çalsimalar

38
SORULAR