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Plaies cranio-cérébrales

• Nicolas REYNS
• DES Octobre 2001

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Définition

• Traumatisme crânien
• -plaie cutanée (ou cavité de la face)
• -solution de continuité du crâne
• -altération de la dure-mère
• -lésion cérébrale

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Généralités

• Etiologies AVP, TA, agression, chute, AT
• Mécanismes choc direct, trajet, agent vulnérant
• Lésions cutanées, os, dure-mère, cerveau
• Pronostic court, moyen, long terme

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Classification

• Plaies pénétrantes
• Plaies transfixiantes
• Plaies avec éclat de la voûte localisé
• Délabrement cranio-cérébral
• Ouverture des cavités de la face

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Prise en charge

• Anamnèse
• Inspection plaies, déformation, orifices
• Examen neurologique GCS, pupilles, détérioration
  rostro-caudale
• Antibioprophylaxie
• Bilan lésionnel

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• Mr C., ouvrier
• Malaise sur un chantier
• Plaies cutanées convexité frontale droite

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Plaies transfixiantes

• Armes à feu
• Trajectoire
• Blast

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Technique chirurgicale
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Temps cutané

• Rasage
• Parage
• Incision adaptée du lambeau cutané
• Suture sans tension

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Temps osseux

• Trou de trépan
• Volet osseux
• Esquillectomie, remodelage
• Lavage
• Fixation
• Cranioplastie
• Cranialisation si fracture du sinus frontal

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Temps dure -mèrien

• Suspension
• Incision
• Hémostase
• Plaie de sinus ( latérale, superficielle,
  section)
• Plastie

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Temps parenchymateux

• HSDA
• Hématome intra ou foyer dattrition
• Esquillectomie
• Lavage, aspiration, hémostase
• /- ablation du projectile

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Facteurs du pronostic

• Etat neurologique (hors sédation)
• HSA
• Trajet ventriculaire
• Trajet bihémisphérique
• ICP
• Lésion du tronc cérébral

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Pourquoi opérer ?

• Diminuer la mortalité/morbidité
• Traitement des lésions expansives
• Prévention du risque infectieux
• Prévention du risque épileptique

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Indications chirurgicales

• Les lésions - plaies pénétrantes - plaies
  transfixiantes - éclats de voûte, embarrure -
  délabrement crânio-cérébral
• Le patient - terrain - état neurologique

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Plaies pénétrantes

• Bilan lésionnel (TDM)
• Ablation agent vulnérant
• Fermeture cutanée
• Contrôle scanographique, voire angiographique

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Plaies transfixiantes

• Indication chirurgicale rare
• Parage cutané
• Fonction de létat neurologique

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Eclats de voûte, embarrures

• Ouvertes, fermées
• Au moins suture cutanée
• Geste osseux - importance des lésions -
  retentissement cérébral - état neurologique

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(No Transcript)
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Embarrures fermées

• Indication chirurgicale - lésion cérébrale -
  compression - épilepsie - esthétique
• Abstention

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Délabrement crânio-cérébral

• Indication chirurgicale
• Protocole - fonction du pronostic vital

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Algorithme décisionnel
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Quand opérer ?
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Prise en charge globale

• Bilan lésionnel
• Réanimation neurochirurgicale
• ou - prise en charge chirurgicale

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Pronostic
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Mortalité

• GCS 3-5 100-70 / GCS 6-15 30
• HSA 65
• mydriase bilatérale 80 / unilatérale 50
• Trajet ventriculaire 60-84
• Trajet bihémisphérique 60
• HSDA 50
• Hématome intra 35

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Morbidité

• GCS 3/4/5 poor outcome systématique
• GCS 6/8 66-80 handicap sévère
• GCS 9/15 handicap modéré à bonne récupération (
  100 GCSgt13)
• HSA
• Trajet bihémisphérique 84 poor outcome

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Epilepsie post-traumatique

• GCS
• GOS
• Déficit moteur focal
• Plaie transventriculaire
• Troubles phasiques
• Surinfection
• Crises précoces

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Indications chirurgicales

• GCS bas améliore la survie mais pas la morbidité
  (8 GO)
• GCSgt9 Ne diminue pas la mortalité ou la
  morbidité
• Pas de CHIR si
• -instable hémodynamiquement
• -GCS 3 ou mydriase bilatérale
• -GCS bas sans hématome
• signifiant
• -point dentrée orbitaire ou facial