Anemia Neonatal

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Anemia Neonatal
Apresentação Clarissa de Lima Honório - R2
Pediatria Coordenação Fabiana Márcia de
Alcântara Morais www.paulomargotto.com.br
7/11/2012
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Anemia Neonatal

• Aspectos Gerais
• Sangue do Cordão
• O valor médio da Hb é de 16,8g, com limite
  inferior de 13,5g,
• Htc apresenta uma média de 52, com limite
  inferior de 40.
• Estes valores diminuem progressivamente até a 8ª
  à 12ª sem de vida, durante o período de anemia
  fisiológica do lactente .

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Anemia Neonatal

• Conceito
• Hb lt 12g no sangue venoso e
• Hb lt 13g no sangue capilar
• nas 1ªs duas semanas de vida.

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Anemia Neonatal

• Fatores que influenciam no valores hematológicos
• Local de Coleta
• Hb capilar é de 2 a 3g maior que a venosa
• Hct capilar é 3 maior que o do venoso
• Momento da ligadura dos vasos umbilicais
• Ligadura tardia aumenta Hb acima do normal
• Posição do RN após o parto
• RN de cesárea segurado, acima do nível da
  placenta pode sangrar para ela.
• A Jahazi et al (Irã)Htc sem diferenças com 2 hs
  e 18 hs com ligadura precoce(30 s) x ligadura
  tardia (3 minutos).J Perinatol 200828523-525)

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Anemia Neonatal

• História Materna/Obstétrica
• Pesquisar
• Anemias em outros familiares
• Episódios inexplicáveis de icterícia ou
  colelitíase
• Ingestão de drogas no final da gravidez
• Hemorragias vaginais
• Ocorrência de placenta prévia ou DPP
• Tipo de parto
• Condições de assistência ao parto.

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Anemia Neonatal

• Etiologia
• Três grandes causas
• Hemorragia
• Hemólise
• Deficiência na produção de células vermelhas.
• Atenção - Anemia intensa
• Nas 1 ªs 24 h, pensar em
• hemorragia ou hemólise por isoimunização e
• Após 24 horas
• hemorragias internas ou externas e distúrbios
  hemolíticos não imunes.

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Anemia Neonatal

• Hemorragia Antes do Nascimento
• Causas placentárias
• Placenta prévia,
• DPP,
• Rotura do seio marginal,
• Incisão de placenta durante a cesárea.

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Anemia Neonatal

• Causas ligadas ao cordão
• -Hematoma do cordão
• -Vasos aberrantes, inserção velamentosa
• Transfusão feto materna
• -Uso de fórceps ou manipulações obstétricas
  (versão externa da cabeça, retirada manual da
  placenta, compressão do fundo do útero)
• -Amniocentese traumática.
• Transfusão feto-fetal
• -Gestações gemelares monocoriônicas
• Doador anêmico/ receptor policitêmico
• Diferença de Hb de sangue venosogt 5g

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Anemia Neonatal

• Hemorragia Depois do Nascimento
• -Hemorragia feto-placentária associada
• -circular de cordão apertada ou
• -manutenção do RN em plano superior ao da
  placenta antes de ligar o cordão em cesariana
• -neomorto ou RN com sinais de hemorragia
  aguda
• -Hemorragia por ligadura inadequada do cordão ou
  por inserção de cateter umbilical
• -Rotura do cordão umbilical
• -parto rápido
• -tração exagerada

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Anemia Neonatal

• Hemorragia Depois do Nascimento
• Hemorragia interna
• -anemia nas 1ªs 24-72 h de vida, sem icterícia
• -Intracraniana RN abaixo de 1.500g, queda do
  Htc e mudanças abruptas nos sinais vitais
• -Subaponeurótica partos difíceis,
• -Cefalohematoma gigante ou múltiplo
• -Hemorragia adrenal
• -Rotura do baço parto traumático ou secundário
  a eritroblastose fetal
• -Rotura do fígado (hemorragia subcapsular)

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Anemia Neonatal

• Hemorragia Depois do Nascimento
• Distúrbios da coagulação
• -Deficiência dos fatores da coagulação,
• -Trombocitopenias,
• -CID
• Iatrogênica (colheita de sangue para exames)
• -Retirada de mais de 20 do volume sangüíneo no
  período de 24-48 horas.

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Anemia Neonatal

• Anemias hemolíticas
• Redução da vida média das Hemácias, presença de
  icterícia
• Incompatibilidade sangüínea materno-fetal
• Defeitos congênitos da hemácia
• Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou
  respiratória)
• Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN,
  vitamina K3, sulfonamidas, penicilina
• Infecções congênitas rubéola, citomegalia,
  toxoplasmose, sífilis, malária,herpes, sepse,
  doença de Chagas.

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Anemia Neonatal

• Inibição da eritropoese
• Pouco freqüente no período neonatal
• Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada
  diminuição dos elementos precursores das
  hemácias, associadas a malformações físicas
  (baixa estatura, anormalidades do polegar, fenda
  palatina, cardiopatia congênita, deformidades
  oculares)
• Deficiência de Transcobalamina II
• -Anemia megaloblástica associada a
  pancitopenia e déficit de crescimento.

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Anemia Neonatal

• Quadro Clínico e Laboratorial
• Hemorragia aguda (feto-materna, feto-
  placentária,feto- fetaI)
• Doador palidez intensa, respiração irregular e
  do tipo gasping, mínima cianose que não melhora
  com O2, pulsos periféricos fracos e rápidos e PA
  baixa, ausência de edema e esplenomegalia, queda
  nos níveis de Hb (normal nas 1ªs h horas), anemia
  normocrômica, normocítica.

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Anemia Neonatal

• Diagnóstico Diferencial
• Asfixia pulso lento, pode haver apnéia,
  cianose, palidez, melhora 02 e VM, Hb normal.
• Doença hemolítica hepatoesplenomegalia,
  icterícia, edema e aumento da PVC, CDireto( )

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Anemia Neonatal

• Diagnóstico Diferencial
• Hemorragia crônica (feto-materna,
  feto-placentária)
• -Palidez intensa em desproporção ao grau de
  sofrimento, às vezes, a PVC é normal,
• -Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e
  microcíticas,
• -Fe sérico baixo logo após o nascimento, presença
  de hemácias fetais no sangue matemo.

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Anemia Neonatal

• Tratamento
• RN severamente anêmico, deprimido,
• sem hepatoesplenomegalia
• Manter as condições cardiorespiratórias
• Obter amostra da veia umbilical para Hb e prova
  cruzada, se possível, medir PVC
• Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou SF
  0,9 devem estar disponíveis

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Anemia Neonatal
Injetar 20ml/kg de fluido disponível via cateter
umbilical - observar resposta
Boa
Não Boa ou Fraca
Hemorragia ou Hemorragia feto - materna
Hemorragia Interna secundária à injúria
10 20 ml/Kg de sangue fresco
Examinar placenta e cordão ou buscar sangue
fetal no sangue materno
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Anemia Neonatal

• Tratamento
• Htc lt 40
• Doença cardíaca severa que leva à cianose ou
  insuficiência cardíaca congestiva.
• Se O2gt 35 no Hood
• Se em CPAP ou VM com MAP gt 6 cm H2O.
• Enterocolite necrosante.

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Anemia Neonatal

• Tratamento
• Htc lt 30
• Se em O2 gt 21 sob qualquer forma
• Se em CPAP ou VM (com MAP lt 6 cm H20)
• Se apnéia significante e bradicardia
• Se FC gt 180 bpm ou FR gt 80 irpm por 24 h
• Se ganho ponderal lt 10g/dia por mais que 4 dias
  com ingesta gt 100cal/kg/dia
• Se submeter-se à cirurgia (considerar
  estabilidade clínica do RN e natureza da
  intervenção cirúrgica)

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Anemia Neonatal

• Tratamento
• Htc lt 25
• Todos
• Não Transfundir
• Para repor perdas laboratoriais apenas se
  ultrapassar 10 da volemia em 1 sem. no RN
• lt 1.000g, na 1ª sem
• Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo

Dose recomendada 10-15ml/kg (em 2 h)
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Anemia Neonatal

• Tratamento Profilático
• Ferroterapia
• Todos os RNPT a partir da 6ª sem e manter até
  12-15 meses
• Em todos os outros casos que pode ter havido
  expoliações férricas
• 24mg/kg/dia de Fe elementar por até 3-4 meses.

Peso g (mg/Kg/dia Dose de Fe elementar
lt 1000 g 4
1000 lt 1500 g 3
1500 lt 2000 g 2
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Anemia da Prematuridade

• Anemia Precoce ocorre nas duas primeiras semanas
  de vida - ANEMIA NÃO FISIOLÓGICA Requer
  tratamento
• Anemia Tardia relacionada as condições
  fisiológicas do RN

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Anemia da Prematuridade

• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1ªs sem de vida
  ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg entre a
  3ª e a 7ª sem de vida)
• Nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto
  menor tiver sido o peso ao nascer nos lactentes
  que nascem com 1.000 a 1.500g,
• Nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9g.
• Algumas crianças podem vir a ter sintomas.

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Anemia da Prematuridade

• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• Aumento rápido da massa corporal,
• Vida das hemácias diminuída (60-80 dias),
• Atraso no início da eritropoese,
• Produção diminuída de eritropoetina no período
  neonatal,
• Baixa reserva de ferro.

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Anemia da Prematuridade

• Fatores contribuintes nutricionais
• Ferro a deficiência não parece ser importante
  nos dois primeiros meses de vida, a não ser que
  haja perda sangüínea perinatal ou iatrogênica
  acentuada (cada g de Hb contém 0,34 g de ferro)
• Quando 5-10 do volume sangüíneo tiver sido
  removido, repor com concentrado de hemácias.

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Anemia da Prematuridade

• Fatores contribuintes nutricionais
• Vitamina E deficiente no pré-termo
• A deficiência está associada à anemia
  hemolítica,
• O Fe catalisa a oxidação dos lipídeos celulares
  através da geração de radicais livres e, assim,
  pode agravar a anemia hemolítica
• O Fe intercepta a absorção de vitamina E a
  partir do intestino e assim, a suplementação de
  ferro aumenta as necessidades de vitamina E.

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Anemia da Prematuridade

• Indicadores de Transfusão
• Não se basear apenas na Hb para transfundir.
• Clínica sinais e sintomas inespecíficos
• Modificações na função cardiorrespiratória,
• Perfusão e taxa metabólica (PVC 02lt 25mmHg)
• Usamos o cálculo do oxigênio disponível
• (0,540,005 x IGPc) xHb
• lt 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN lt 32sem
• na maioria das vezes está associado a sinais e
  sintomas de anemia.

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Anemia Neonatal
Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto Ou Normal
Coombs direto
Isoimunização RH ABO (CD pode ser
negativo) Outros grupos Fazer TS da mãe
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Anemia Neonatal
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Exame Físico
Anemia normocítica e normocrômica
Reticulócito Alto Ou Normal
Def. de Hematopoese Anemia hipoplásica congênita
Sind. de Black -Diamond
Com icterícia e hepatoesplenomegalia
Infecções bacterianas Virais congênitas Rubéola,
Coxsackies b Herpes simples, CMV Outras Sifilis
congênita, Toxoplasmose e Chagas congênitas
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Anemia Neonatal
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Exame Físico
Anemia normocítica e normocrômica
Reticulócito Alto Ou Normal
Com icterícia e hepatoesplenomegalia
Eritroenzimopatias G-6-Pd-piruvatoquinase 2-3-Difo
sfogliceromutase, etc. Dosar atividade enzimática
Outras Galactosemia Distúrbios
respiratórios Osteopetrose Leucemia, etc.
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Anemia Neonatal
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Exame Físico
Reticulócitos muitos baixo
Anemia microcítica e hipocrômica Transfusão
crônica Feto-materna feto fetal Fazer pesquisa
de Eritrócitos fetais em sangue materno
(Kleihauer)
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Anemia Neonatal
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Exame Físico
Sem Icterícia/Sem hepatoesplenomegalia
Considerar hemorragia aguda Causas acidentes
obstétricos, rutura do cordão umbilical, rutura
dos vasos, anomalias de cordão Rutura de
inserções velamentosas do cordão, Rutura dos
vasos placentários, Placenta prévia, Incisão da
placenta (cesárea), varizes, aneurismas,
hemorragia feto materna (Kleihauer) Hemorragia
feto fetal, hemorragia interna, intracraniana,
cefalohematoma gigante, hematoma retroperitoneal,
rutura hepática, esplênica Supra-renal
www.paulomargotto.com.br
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Referência
Anemia Neonatal

• Margotto, PR, Morais AFM. Anemia. In. Margotto
  PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
  FEPECS/ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

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Dr. Paulo R. MargottoEstudando juntos.......
Anemia, apnéia da prematuridade e transfusão sanguínea Autor(es) Zagol K et al. ApresentaçãoCiglinda Martins Gomes Lino, Helyda Crystina Rodrigues Dias, Kate Lívia Alves Lima,Paulo R. Margotto      
36

• Há a hipótese de que a diminuição da capacidade
  de transporte de oxigênio observada na anemia
  pode resultar na entrega de oxigênio diminuída
  para o sistema nervoso central, resultando em
  apnéia como um reflexo paradoxal da curva de
  resposta hipóxica

37
(No Transcript)
38
Furosemida na transfusão de concentrados de hemácias nos recém-nascidos pré-termos ensaio controlado e randomizadoAutor(es) Kiran Kumar Balegar V and Martin Kluckow. Realizado por Paulo R. Margotto       

• Em termos de tempo de administração de furosemida
  em relação a hemotransfusão, há uma variação na
  prática algum usam furosemide antes do início14,
  outros, no meio (política anterior da Unidade dos
  autores) e outros ao término da transfusão15,16.
  Os presentes autores escolheream para administrar
  furosemida no iníciomento da transfusão com base
  no conhecimento da farmacocinética da furosemida.
  O tempo para efeito máximo da furosemida
  administrada endovenosa é de 1 a 3 horas16.
  Assim, administração de furosemida no início da
  transfusão propicia a manifestação do pico máximo
  da droga no mesmo tempo em que o sistema
  cardiovascular é exposto a qualquer sobrecarga de
  volume.

39

• Outra indicação comum para a administração de
  furosemida na UTI Neonatal é para tratar edema ou
  prevenir ganho de peso após a hemotransfusão. No
  presente estudo, foi demonstrado que o grupo
  placebo teve um ganho de peso de 4, equivalente
  a 50 gramas, que é pouco provável que seja de
  importância clínica. Da mesma forma, a 0,8 de
  diminuição do sódio sérico no grupo tratado com
  furosemida é clinicamente insignificante. No
  entanto, os RN prematuros recebem múltiplas
  hemotransfusões e podem receber furosemida em
  cada ocasião, além de várias outras indicações
  para seu uso. Múltiplas doses pode aumentar o
  risco de depleção crônica de sódio em bebês
  prematuros que já estão em estado precário de de
  equilíbrio sódio.

40

• A administração de uma dose única de furosemida
  antes da transfusão em recém-nascidos prematuros
  hemodinamicamente estáveis impediu pequeno
  aumento, mas estatisticamente significativa na
  FiO2 e ganho de peso, produziu pequena
  diminuição, porém significativa, no sódio sérico
  e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias,
  hemodinâmicas, ecocardiográficas, eletrolíticas
  e clínicas por 24 horas após a transfusão.
• Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro
  de furosemida no momento da transfusão eletiva
  precisam ser equilibrados com os efeitos
  potencialmente adversos.

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Monografia-2011(Apresentação) Associação do tempo de armazenagem do concentrado de hemácias transfundidas em UTI Pediátrica e evolução das crianças.Autor(es) Marcela dos Santos Amorim, Alexandre Peixoto Serafim       

• Não houve diferença estatisticamente
  significativa entre o tempo de internação do
  grupo de crianças transfundidas com hemácias com
  7dias ou menos de armazenamento comparado com o
  grupo transfundido com as hemácias com mais de 7
  dias fde armazenamento(11 dias vs 12 dias, p
  0,603, Mann-Whitney)
• Não houve diferença na mortalidade entre os
  grupos transfundidos com hemácias jovens (7dias
  ou antigas (gt7 dias) (20 vs 25, p 0,655, x²)

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ENTEROCOLITE NECROSANTE E TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
Abrir o eslide e clicar aqui!)
Increased odds of necrotizing enterocolitis after
transfusion of red blood cells in premature
infants. Paul DA, Mackley A, Novitsky A, Zhao Y,
Brooks A, Locke RG. Pediatrics. 2011
Apr127(4)635-41. Artigo Integral

• O que se sabe sobre este assunto
• Resultados de estudos recentes realizados em
  relativamente pequenas populações sugeriram uma
  associação entre transfusão de glóbulos vermelhos
  e enterocolite necrosante (NEC) em recém-nascidos
  prematuros hospitalizados. As chances de NEC após
  a transfusão, e características do sangue
  transfundido antes do desenvolvimento da NEC não
  são conhecidos.

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Qual foi a hipótese?

• Neste estudo, os autores verificaram a hipótese
  de que nos prematuros de muito baixo peso que
  receberam concentrado de hemácias teriam maior
  chances de desenvolver NEC. Os autores também
  determinaram a taxa de NEC após transfusão, além
  de caracterizas o concentrado de hemácias
  transfundidos antes das crianças desenvolverem
  NEC.

44
Qual foi o resultado?

• O estudo consistiu de uma coorte retrospectiva de
  recém-nascidos com peso ao nascer lt1500g,
  ocorridos em um único Centro. A NEC
  pós-transfusão foi definida como NEC que ocorreu
  nas primeiras 48 horas após o início da
  transfusão. A análise estatistica ajustadas e
  não ajustadas. A amostra consistiu de
  2311crianças, das quais 122 ((5,3) desenvolveram
  NEC e 33 (27) de 122 casos ocorreram após a
  transfusão. transfusão. Assim, do total de 2315
  transfusões, 33 RN apresentaram NEC. As crianças
  que receberam uma transfusão apresentaram maior
  odds ratio chance ajustada de 2,3 intervalo de
  confiança de 95 1,2-4,2) de desenvolver da
  NEC em comparação com as crianças que não
  recebem uma transfusão. O concentrado de hemácia
  transfundido nas crianças que apresentaram NEC
  era predominantemente de doador masculino (83) e
  com estocagem mediana de 5 dias.

45
Possível explicação da associação entre
transfusão e Enterocolite necrosante

• Existem, no entanto, um certo número de
  etiologias biologicamente plausíveis para NEC
  causada por transfusão de concentrado de
  hemácias. Sabe-se que a NEC se associa lesão
  epitelial e uma intensa resposta imune
  intestinal7. Postula-se que a transfusão de
  concentrados de hemácias leva a uma exagerada
  resposta imune intestinal (TRALI-transfusion-assoc
  iated lung injury) semelhante a lesão pulmonar
  observada em adultos. Estudo prévio dos autores
  não mostrou resposta sistêmica de citocinas após
  transfusão de concentrado de hemácias16. No
  entanto, devido à isquemia intestinal fazer parte
  da fisiopatologia da NEC, qualquer resposta
  inflamatória após a transfusão pode ser
  inicialmente limitada ao intestino. TRALI pode
  ser imune e não imune mediada17. TRALI
  imunomediada parece pouco provável que seja
  associada a NEC, porque mais de 80 de
  concentrado de hemácias que foram administradas
  antes da ocorrência da NEC foram a partir de
  doadores do sexo masculino e TRALI imunomediada
  é normalmente observada após a exposição ao
  plasma a partir de doadores do sexo feminino17.

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Resumindo......

• As análises dos dados a partir de uma grande
  amostra mostram um associação entre transfusão de
  concentrado de hemácias e NEC e em crianças com
  muito baixo peso. Transfusões de concentrados de
  hemácias é frequentemente realizada na UTIN e
  NEC em prematuros tem sido associada com
  mortalidade20, além de déficit de desenvolvimento
  neurológico21. O presente estudo adiciona mais
  dados a literatura confirmam a associação de
  transfusão de concentrado de hemácias e NEC 27
  a 38 dos casos de NEC que ocorre dentro de NEC
  48 horas após a transfusão1,3,5. Embora não
  pudesse determinar o mecanismo de aparecimento da
  NEC após transfusões, os presentes dados não
  sugerem que causalidade baseia-se no hematócrito
  extremamente extremamente baixo ou transfusão de
  sangue mais velho. Os presentes dados mostram
  preponderância de doadores do sexo masculino
  (este achado é intrigante porque há uma sugestão
  potencial de causa, mas requer confirmação. Neste
  estudo, as crianças que desenvolveram NEC após a
  transfusão,o fizeram numa idade mais avançada
  pós-natal, mas com semelhante idade pós-menstrual
  em comparação com infants que desenvolveram NEC
  e nunca receberam uma transfusão de concentrado
  de hemácias. Este achado apóia os resultados do
  estudo de Josephson et al, que mostrou maior
  chance de ocorrência de NEC tardia (em crianças
  mais velhas que 4 semanas) após a transfusão.
  Estes dados sugerem uma período de
  desenvolvimento durante o qual prematuros são
  vulneráveis à lesão intestinal após a transfusão.
  Devido ter sido demonstrado que os doadores
  apresentarem menor capacidade de fornecer óxido
  nítrico com diminuição do fluxo sanguíneo
  mesentérico após a transfusão19, os autores
  especulam que a transfusão possa levar a
  alterações doe fornecimento de oxigênio a
  microcirculação gastrintestinal durante este
  vulnerável período. Estudos prospectivos para
  determinar causalidade podem ser de difícil
  execução.
• Potenciais modelos de estudo tendo a NEC como um
  resultado primário incluem estudos randomizados
  em que transfusão de concentrados de hemácias são
  administrados em diferentes limiar idade ou com
  suspensão da dieta enteral durante a transfusão

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• O que este estudo acrescenta
• Este estudo foi realizado em uma grande
  população, e os resultados confirmam a associação
  entre o transfusão de concentrado de hemácias e
  NEC. Probabilidades ajustadas para NEC em
  crianças que receberam uma transfusão foram de
  2,3, e houve uma preponderância de doadores do
  sexo masculino para o sangue transfundido
  precedendo a NEC.