ANEMIA MEGALOBLSTICA

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Lucía Llosa
• Octubre 2006

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Caso 1 Hombre 68 años. Un año dolor
epigástrico, llenura precoz, hiporexia, ageusia,
parestesias en piernas, apatía, disminución de
peso. Hipotiroidismo hace 15 años. Palidez.
Ictericia leve. Glositis. Sensibilidad vibratoria
y sentido de posición alterados. Indiferente.
Hb 4gr/dl. VCM 122 fl. HCM 34pg. Plaquetas
108,000/mm3. Reticulocitos 0.8 Leucocitos
2,800/mm3(56-4-1-4-35). BI 2.1mg/dl. DHL 2340 UI

B12 62ug/L
Caso 2 Hombre 12 años. Un año cansancio y disnea,
a veces diarrea. Disminución de peso en los
últimos meses. A los 5 meses de edad cirugía por
obstrucción intestinal.Pálido, adelgazado.
Abdomen cicatriz operatoria en FID. Hb 8gr/dl.
VCM 114 fl. Plaquetas 158,000/mm3. Reticulocitos
0.5 Leucocitos 3,950/mm3(45-6-0-3-46).
B12 90ug/L
Caso 3 Mujer 42 años. Un año y medio parestesias
en pies y piernas y luego en manos, En las
últimas semanas disminución de fuerza muscular ,
camina con ayuda. Pálida, adelgazada. Fuerza
muscular disminuida en piernas y manos, ROT
ausentes, falta de sensibilidad vibratoria en
regiones distales de miembros. Lúcida y
orientada. Hb 9.8gr/dl. VCM 101 fl. Plaquetas
175,000/mm3. Reticulocitos 1 Leucocitos
4,680/mm3(60-0-0-4-36).
B12 110ug/L
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Caso 4 Mujer 25 años, puérpera 10 días, fiebre y
molestias urinarias hace una semana.
Control prenatal irregular, hiperemesis
gravídica. Episodios de diarrea durante el
embarazo. G3P3003. Febril, MEG, pálida, glositis,
aftas bucales. PPL bilateral. Abdomen dolor
en ambas FI. Hb 5g/dl. Plaquetas 67,000/mm3.
Reticulocitos 0.8 Leucocitos 1,900/mm3(34-0-0-10-
56). DHL 2456 UI.
Fólico sérico 2ug/ml
Caso 5 Hombre 64 años, diagnóstico de Psoriasis
hace 15 años. En los últimos 3 meses las lesiones
se incrementan y le recetan Metrotexate
10mg/semanal. Dos semanas antes del ingreso
infección bronquial, Rp Cotrimoxazol. Dos días
antes del ingreso fiebre, malestar general,
debilidad. P 120, PA 80/50, MEG, crépitos en HTD.
Soporoso. Hb 9g/dl. Leucocitos 1,100/mm3
(29-0-0-11-60). Plaquetas 54,000/mm3 Fallece en
shock séptico
Fólico sérico no detectable
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• PROBLEMA DE SALUD FRECUENTE
• POTENCIALMENTE GRAVE
• FÁCILMENTE TRATABLE
• PUEDE y DEBE PREVENIRSE

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• ALTERACIÓN EN LA SÍNTESIS DE
• ADN

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICACausas

• Deficiencia de vitamina B12
• Deficiencia de Ácido Fólico
• No relacionadas a deficiencias vitamínicas
• Anormalidades adquiridas de la síntesis de
  ácidos nucleicos
• Análogos de las purinas (AZP, 6MP, 6TG,
  aciclovir)
• Análogos de las pirimidinas (5FU, AZT,
  citarabina)
• Otros fármacos (CF, HU, procarbazina)
• Anormalidades hereditarias de la síntesis de
  ácidos nucleicos
• Aciduria orótica
• Sindrome de Lesh-Nyhan

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICAPrevalencia

• Deficiencia B12
• 3-25
• gt 60 años 10-30
• HNAL gt 65 años 26 (Llosa, Mier)
• Centro geriátrico 15 (en elaboración)
• Deficiencia ácido fólico
• gestantes Perú 18-30 (Zavaleta-Llosa)

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VITAMINA B12 Y ÁCIDO FÓLICOFUENTES-REQUERIMIENTOS

• B12 Fólico
• fuente animal varios
• dieta 5ug 400ug
• termolábil
• req/d 2.4ug 100-200ug
• absorción compleja simple
• reserva 2-10 años 2-3 meses
• 3-5mg 8-20mg
• pérdida diaria 0.1 1-2

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ABSORCION DE VITAMINA B12
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ABSORCIÓN DE FOLATOS
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Reacciones en las que interviene la vitamina B12

• Homocisteina Metilmalonil CoA
• Metionina Metil MMCoA Adenosil
• Sintetasa cobalamina mutasa
  cobalamina
• 5metilFH4
• FH4
• Metionina Succinil CoA

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Reacciones en las que interviene el Ácido Fólico

• Transferencia de unidades de 1C en la síntesis de
  aminoácidos y
• de purina y pirimidina
• timidilato
• sintetasa
• Deoxiuridilato Timidilato ADN
• dUMP dTMP
• 5,10 metilénFH4 FH2

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SÍNTESIS DE ADN
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICAConsecuencias

• Alteración de los tejidos de recambio rápido
• PANCITOPENIA
• ATROFIA DE EPITELIOS (lengua, tubo
  digestivo, genital)
• PROBLEMAS REPRODUCTIVOS
• Daño neurológico (deficiencia B12)
• ALTERACIONES EN LA MIELINA
• Problemas vasculares ?(hiperhomocisteinemia)
• TROMBOSIS

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICACUADRO CLÍNICO I

• Hematológico
• Pancitopenia. Anemia macrocítica,
  hipoproliferativa
• Ictericia con aumento de BI (eritropoyesis
  inefectiva)
• Digestivo
• (Síntomas gastrointestinales 87, Sprue 17.
  Mier HAL 93)
• Glositis. Aftas bucales
• Dolor abdominal
• Meteorismo
• Diarrea
• General
• Disminución de peso

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glositis
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Mucosa intestinal normal
Mucosa intestinal en Anemia Megaloblástica
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICACUADRO CLÍNICO II

• Neurológico (B12)
• Pérdida de sensibilidad vibratoria y de
  posición
• Ataxia. Parestesias
• Debilidad muscular
• Disminución de memoria. Alteraciones de
  personalidad
• Correlación inversa entre anormalidades
  hematológicas y neurológicas
• 141 pacientes con compromiso neurológico
• 24 hematocrito normal
• 18 VCM normal
• NEJM 1988, 318 1720

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(No Transcript)
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICACUADRO CLÍNICO III

• Disfunción gonadal
• Esterilidad
• Problemas en el curso y el producto de la
  gestación (prematuros 30, peso bajo
  80. Llosa, Medina HAL)
• Susceptibilidad a Trombosis?
• Anomalías congénitas (Ácido Fólico)
• Defectos de cierre del tubo neural
• Paladar hendido

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICADIAGNÓSTICO I

• Cuadro clínico, citopenias, macrocitosis,
  hipersegmentación de
• polimorfonucleares, IPM bajo
• NO PROBLEMA
• Alteraciones neurológicas, deficiencias
  vitamínicas leves o muy
• severas, combinadas con anemia ferropénica.
• DESAFÍO DIAGNÓSTICO
• Ayuda hiperbilirrubinemia indirecta
• DHL elevada (puede ser muy alta)
• 
  

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FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
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CAUSAS DE MACROCITOSISVCM gt 100 fl/cel

• Macrocitosis redonda composición anormal de
  lípidos de la
• membrana celular
• Alcoholismo
• Enfermedad hepática
• Enfermedad renal
• Hipotiroidismo
• Macrocitosis oval problemas con replicación de
  DNA
• Anemias
  megaloblásticas Sindromes
  mielodisplásicos (hiposegmentación)
• Medicamentos
• Reticulocitosis VCM reticulocitos 160fl
• Anemia Aplásica
• Macrocitosis fisiológica gestación, período
  neonatal

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Sindrome mielodisplásico
Hepatopatía
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Aspirado de médula ósea?
Generalmente no necesario. Solamente si hay
duda diagnóstica o no hay respuesta
apropiada a tratamiento
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICADIAGNÓSTICO II

• DEFINIR LA VITAMINA DEFICIENTE
• La clínica ayuda, pero no define
• La morfología NO ayuda
• DOSAR VITAMINAS
• Tomar muestras antes de iniciar tratamiento y
  
• de transfundir

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICADIAGNÓSTICO III

• DEFINIR LA VITAMINA DEFICIENTE
• Vitamina B12 sérica (S 97) 200-1000 pg/ml
• A. Metilmalónico sérico (S 98) 19-76 ng/ml
• Homocisteína (S 96) 15-25 umol/L
• Folato sérico 5-30 ng/ml
• Folato eritrocitario 100-600 ng/ml

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICADIAGNÓSTICO IV

• DEFINIR LA CAUSA DE LA DEFICIENCIA
• DE VITAMINA B12 O ÁCIDO FÓLICO

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CAUSAS DE DEFICIENCIA DE B12

• Problemas gástricos
• Anemia Perniciosa. 10-30 en edad avanzada
• Helicobacter pylori?
• Alteración de la liberación de B12 de
  alimentos(exacerbada por antiácidos) gt50
  en edad avanzada (1)
• Hipoclorhidria
• Gastrectomía
• Problemas intestinales
• Enfermedad o resección del íleon terminal
• Sprue tropical y no tropical
• Asa ciega
• D. Latum
• Dieta
• Vegetarianos estrictos
• Hijos de madres vegetarianas estrictas
• Insuficiencia pancreática

(1) Am J Med 2005, 51354-9
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(No Transcript)
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ANEMIA PERNICIOSA

• gt40 años
• 1-2 de mayores de 70 años
• Enfermedad autoinmune
• Gastritis atrófica
• Asociación con otras
• enfermedades inmunes
• Familiares
• Anticuerpos antiparietales (S 90)
• Anticuerpos anti FI (S 70,E 100)
• Hipergastrinemia
• Pepsinógeno disminuido
• Asociación pólipos gástricos (3v),
  adenocarcinoma gástricos (3v) y tumor carcinoide
  (13v)

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La ATPasa H/K es el antígeno reconocido por los
anticuerpos contra las células parietales
NEJM 1997, 337 1441-48
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CAUSAS DE DEFICIENCIADE ÁCIDO FÓLICO

• Dieta
• Ancianos, pobres, alcohólicos, leche de cabra,
  cirróticos,
• Hiperalimentación parenteral
• Hemodiálisis
• Aumento de requerimientos
• Gestación
• Hemólisis crónica
• Dermatitis exfoliativa / Psoriasis
• Infección
• Malabsorción
• Sprue tropical y no tropical
• Linfoma
• Enteritis regional

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA CAUSAS DE DEFICIENCIA
DE B12 o ÁCIDO FÓLICO

• FÁRMACOS
• Folato antagonistas
• Metrotexate (aún en dosis inmunosupresora)
• Pirimetamina
• Trimetroprim
• Tx Ácido folínico 3-15mg IM
• Análogos de purinas y pirimidinas
• Hidroxiurea
• AZT
• Anticonvulsivantes (fólico)
• Anticonceptivos orales (fólico)
• Sulfasalazina(fólico)
• Metformina (B12)
• Omeprazol (B12)
• Colestiramina (B12)
• Óxido nitroso (destrucción de B12, anemia
  megaloblástica aguda)

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PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIADE VITAMINA B12

• Vitamina B12 Gastrectomía100ug/1-2meses Veget
  arianos estrictos
• Detección temprana de deficiencia
• Grupos en riesgo Enfermedades inmunes
• Malabsorción
• Pancreatitis crónica
• Uso prolongado Bloqueadores H2,
  inhibidores bomba de protones
• gt50 años cada 5 años
• gt65 años anual

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PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

• Acido fólico 0.5mg/d
• Gestación
• Hemólisis crónica
• Dermatitis exfoliativa
• Hemodiálisis
• Fármacos
• Evitar malformaciones tubo neural (5mg/d)
• Disminuir prevalencia Ca colon ?
• Enfermedades neuropsiquiátricas?
• Fortificación de harina

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TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

• 100-1000ug/d IM o SC profunda
• 1-2 semanas, luego semanal por
• 1 mes y mensual o cada 2 meses de por vida
• si la causa no se puede corregir
• Costo mensual 10-50 soles
• Vía oral 2 mg/d (1) Monitorización estricta
• Costo mensual 40-60 soles
• Vía intranasal 0.5mg/s
• (1) Postgrad Med J 2003, 79218-20

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TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

• 1-5mg/d VO por 3-4 meses

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Y SI NO SE HA PODIDO DEFININIR CUÁL ES LA
VITAMINA DEFICIENTE?

• SE DEBEN ADMINISTRAR LAS DOS VITAMINAS
• La clínica podría ayudar
• Peligro prescribir ácido fólico cuando la
  deficiencia es de B12

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICARESPUESTA AL TRATAMIENTO
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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICASTIPS

• Cambios megaloblásticos severos pueden parecer
  neoplásicos
• Para diagnóstico vitaminas pueden estar en nivel
  normal bajo
• Transfusión rara vez necesaria. Respuesta rápida
  a tratamiento
• Maduración normal en 24h.....o menos. También con
  transfusión
• Cuidado con la HIPOCALEMIA! durante tratamiento
• Evaluar la reserva de hierro. Disminuye con el
  tratamiento

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICABIBLIOGRAFÍA

• Toh BH, van Driel I, Gleeson P. Pernicious
  anemia.
• NEJM 1997, 337 1441-8
• Baik H, Russell R. Vitamin B12 deficiency in the
  elderly.
• Ann Rev Nutr 1999, 19 357-77
• Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a
  novel causative agent in B12 deficiency?. Arch
  Intern Med 2000, 160 1349-53
• Nyholm E, Turpin P. Oral vitamin B12 can change
  our practice. Postgraduate Med J 2003, 79 218-20
• SN Wickramasinghe. Diagnosis of megaloblastic
  anaemias. Blood Reviews 2006 (article in press)

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GRACIAS

• El Perú es una tarea a seguir por todos, porque
  no hay
• cambio histórico que no sea una obra
  colectiva
• Valentín Paniagua