SEMIOLOG

1
SEMIOLOGÍA

• Dr. CLEYZER E. ALTAMIRANDA V.
• NEUMONOLOGO

2
http//www.medic.ula.ve/neumonologia
3
Referencia Bibliografica

• Manual de Exploración Clínica
• Autor Agustín Caraballo / Fernando Gabaldón
• Exploración Clínica Práctica
• Autor A. Balcells Gorina
• Semiología Médica
• Autor Argente - Alvarez

4
Referencia Bibliografica

• Semiología Médica y Tecnica Exploratoria.
• Autor J. Surós
• Propedéutica Médica
• Autor Lynn S. Bickley
• Atlas en color y texto de MEDICINA INTERNA
• Autor C.D. Forbes / W.F. Jackson

5
Referencia Bibliografica

• Clínica Semiológica y Propedéutica. Tomo II
• Autor Antonio Sanabria
• Semiología y Propedéutica Clínica
• Autor Luis A. Hernandez
• Semiología Médica
• Autor Hermán Wuani E.
• José F. Oletta L.
• Rafael Muci - Mendoza

6
SEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN
Disciplina
Estudio
7
SEMIOLOGÍA
Estudio
DEFINICIÓN
8
SEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN
Llegar
Causa
Enfermedad
Determinar
Tipo
Existe
9
SEMIOLOGÍA
10
SEMIOLOGÍA
11
SEMIOLOGÍA

• - Médica
• - Administrativa

Genera
Información
Registrada
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HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN
Documento confidencial en donde se recopila en
orden secuencial y cronológico los síntomas
aportados por el paciente, los signos hallados
por el médico y exámenes complementarios.
Relativos a el estado de salud de un individuo.
Los cuales al ser analizados y sintetizados se
puede llegar a un diagnostico.
13
HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN
Exámenes complementarios - Laboratorio. -
Radiodiagnóstico. - Exploraciones especificas
por servicios.
14
HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN
Y a su vez se registran - Datos de enfermería.
- Ordenes médicas. - Datos de la evolución del
paciente. - Datos del Trabajador Social. -
Hojas de autorización. - Hojas
administrativas. - Hoja de Egreso. - Hoja de
Egreso en contra de opinión médica.
15
HISTORIA CLÍNICA
Diagnóstico Clínico
Estudio
- Sintomático. - Signológico.
Diagnóstico
Síntomas y Signos
Analizándolos
Identificarlos
16
HISTORIA CLÍNICA
- Sintomático - Signológico
Diagnostico
Agrupa
Diagnóstico Sindromático
17
HISTORIA CLÍNICA
Región afectada
Alteración anatómica
Determinar
Precisándose
Localización y extensión
Diagnóstico Anatómico
18
HISTORIA CLÍNICA
Precisa Mecanismos
Etiología
Posteriormente
Agentes Patógenos o Etiológicos
Diagnóstico Fisiopatologico
Funcionamiento
Estructura
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HISTORIA CLÍNICA
Diagnóstico Etiológico
Posteriormente
Establecerse
- Ambientales. - Epidemiológicos
Factores
Consideración
Ayuda
Anatomía Patológica
Procedimientos Especiales
Laboratorio
Rayos X
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HISTORIA CLÍNICA
Nombre Enfermedad
Diagnóstico Nosológico
Llegar
Conocimiento
Procedimiento Inicial
Finalmente
Cuenta
Existen
Estado Salud
Analizar Conjunto
Patologías
Conocer
Diagnóstico Integral
21
Tratamiento
Pronostico
Diagnóstico Integral
Diagnóstico Nosológico
Diagnóstico Etiológico
Diagnóstico Fisopatológico
Dx. Anatómico
Dx. Sindromático
Dx. Sintomático y Signo- lógico
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SÍNTOMAS
Dificultad para respirar
Tos
Dolor en el Pecho
Nauseas
23
SIGNO (Físicas)
24
SIGNO (Químicas)
- Hiperglicemia. - Hipoxemia. -
Hipoalbuminemia. - Anemia. - Parasitosis.
25
Agrupación
SÍNDROME
26
Semiótica Propedéutica Médica.
Lograr
Aplicación
Términos Explicados
Conjunto Ordenado, sistematizado de métodos y
procedimientos.
27
IDENTIFICAR
Vómitos
Diagnóstico Presuntivo
28
Decir
Conocer
Denominar
Clasificar exacta y precisamente
Enfermedad.
29
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
30
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye
31
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Registra Información
Confidencial
32
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Involucra
Tos
Nauseas
Explicar Causa
Combatirla
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IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Orienta
Biológico
Psicológico
34
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
CONTENIDO CIENTIFICO
Investigativo
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IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Clínicos
Estudiarlos
Laboratorio
Analizarlos
Especializados
Métodos Científicos
Contribuciones Ciencia Salud
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IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Carácter Docente
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IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye
38
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
39
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
40
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
41
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
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CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Obligatoria
43
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
Registrarse
44
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Individual
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CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Confidencial
46
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
47
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
Conocido Terceros
48
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse
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CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse
Mentalmente incapaz
50
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse
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CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse
Interesados
Defectos Físicos
Enfermedades infectocontagiosas
Enfermedades hereditarias
Peligro, vida
Cónyuge
Ascendientes y Descendientes
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CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
5.- Secreto Profesional
53
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
6.- Información Recopilada
Discutida paciente
Verdadera
Clara
Completa
Enfermedad
Prudencia
Informar familia
Complicaciones
Juicio
Pronóstico
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CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
7.- Objetiva y Veraz. 8.- Clara y Coherente
- Términos adecuados. - Estructura
lingüística. - Justificación actos realizados.
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CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
9.- Legibilidad - Evitar abreviaciones. -
Firma debe acompañar nombre de quien
escribe en la HC y sello. 10.- Integridad y
estructura interna.
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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Interrogatorio o Anamnesis
1.1 Datos Generales e identificación. 1.2 Motivo
de consulta. 1.3 Enfermedad actual. 1.4
Exploración funcional. 1.5 Antecedentes 1.5.1
Familiares 1.5.2 Personales
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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Interrogatorio o Anamnesis
- Antecedentes Personales - Patológicos.
- No Patológicos.
- Fisiológicos. - Epidemiológicos. -
Socio-económicos. - Obstétricos.
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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Examen Físico
- Condiciones Generales - Examen de la Piel y sus
Anexos. - Examen de la Cabeza y de la Cara. -
Examen del Cuello. - Examen del Aparato
Respiratorio. - Examen de la Glándula Mamaria.
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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Examen Físico
- Examen del Aparato Cardiovascular. - Examen del
Abdomen. - Examen del Aparato Urogenital. -
Semiología Endocrina. - Examen de las
Extremidades. - Examen del Sistema Nervioso.
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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Exploraciones Complementarias
- Exámenes de Laboratorio. - Exploraciones
Radiológicas. - Exámenes de Consulta
Especializada.
61
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
62
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Dicho Diálogo
Realizar
Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la
consulta? Me duele la cabeza y me ha dado
fiebre.. Mímica (señas del dolor) Expresiones
(expresion del dolor) Ademanes (movimientos
corporales) Gestos (mirar hacia abjo, frotarse
las manos, etc)
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INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Es la parte más importante del Examen
Medico. - Representa del 90 al 95 de
efectividad en el diagnóstico. - Constituye
fuente de información importante de la que el
Clínico Dispone para adquirir información
completa acerca del paciente.
64
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS 1.- Lugar donde se desarrolla la
entrevista
- Adecuado. - Privacidad. - Silencio. -
Iluminación.
65
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS Lugar
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INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

Presentes pocos familiares
67
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

2.- El Manejo Tiempo
68
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

3.- Actitud y Preparación Profesional
- Actitud de Servicio. - Serenidad. -
Tranquilidad. - Seguridad. - Integridad. -
Honestidad.
Importantes persona
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INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

4.- Entrevista Médica
- Ir a su encuentro. - Saludarlo. - Invitarlo a
pasar. - Tome asiento.
70
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

4.- Entrevista Médica Se puede tener frases de
Acogida Qué lo trae a Consultar? Qué
molestias ha tenido? En que lo puedo tratar de
ayudar? En que le puedo servir?
71
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

4.- Entrevista Médica - Escoger el Trato mas
Adecuado
- Sentir cómodo al paciente. - Trato formal. -
Respetuoso.
72
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

4.- Entrevista Médica - Saber escuchar y ser
capaz de dirigir la entrevista
- Dar primeros minutos a el paciente. - Debe
orientarse a los problemas. - Control
entrevista. - Precisar síntomas.
73
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

4.- Entrevista Médica - Saber Que
Preguntar. - Saber como preguntar. - Cuidado
con el lenguaje no hablado
- Actitud. - Expresión rostro. - Tono voz. -
Mantener contacto visual.
Enriquecer relación
74
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

4.- Entrevista Médica - Presentación
Personal.
75
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

5.- Conocer los Modismos.

• - Adaptar vocabulario.
• - No hablar en términos
• médicos.

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INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

6.- Como Recoger la Información
Interrogatorio

• - Datos generales e identificación.
• - Motivo de Consulta.
• - Enfermedad Actual.
• - Exploración funcional.
• - Antecedentes personales.
• - Antecedentes familiares.

77
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

- Datos Generales y de Identificación. Estos
datos generalmente, son registrados por el
personal administrativo, el médico debe confirmar
su exactitud con el paciente.
78
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Son - Nombre y Apellido del Paciente. - Edad
y Fecha de Nacimiento. - Sexo. - Raza. -
Estado Civil. - Lugar de Nacimiento y
Procedencia. - Profesión u Oficio.
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INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Son - Dirección actual (claramente
especificada). - Nombre y Apellido del deudo o
pariente más cercano, con su dirección
actual. - Cédula de Identidad. - Número de la
Historia Clínica.
80
Historia Clínica Parte I
81
Historia Clínica Parte II
82
Historia Clínica Parte III
83
Historia Clínica EVOLUCIÓN
84
Historia Clínica Ordenes Médicas
85
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos - Debe ser completos y
exactos. - Sirven para identificar al
paciente. - Sirve para evitar confusiones con
otros pacientes. - En vista de que hay una gran
cantidad de pacientes con el mismo
apellido, se le asigna un número de
Historia Clínica para identificar cada
paciente.
86
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Edad - Dato de Identificación.
ENFERMEDADES Congénitas y Transmisibles
87
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Edad
ENFERMEDADES Infecciosas, bacterianas y virales.
Linfomas
88
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Edad
ENFERMEDADES infecciosas, enfermedades
profesionales Asbestosis, adicción a las drogas,
accidentes
89
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Edad
ENFERMEDADES Enfermedades metabólicas,
degenerativas y malignas
90
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Raza
Blanca
91
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Raza
Amarilla
92
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Raza
Roja o Cobriza
93
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Raza
Negra
94
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Raza


Negro
Blanca
Mulato
95
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Raza


Mulato
Blanca
Mestizo
96
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Raza - Influye en determinadas patologías
Amarilla
Negra
TBCP
97
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Raza - Influye en determinadas patologías
Negra
Carcinoma del Cuello Uterino
98
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Estado Civil - Influye en determinadas
afecciones. - La conducta, problemas
personales. Son diferentes entre solteros,
casados, divorciados o viudos.
99
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Estado Civil - Grupo problemas inherentes
a su estado civil tales como
Angustia y depresión por problemas
conyugales, soledad, problemas de los
hijos. - En los solteros, predominan
enfermedades venerias y
psiconeurosis.
100
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Sexo - Existen enfermedades que son
propias. - Hemofilia Enfermedad transmitida
por la mujer
pero que la sufren los hombres.
101
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Sexo - LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia
Psiquica predomina en el sexo
femenino. - La Espondilitis y la
Periartiritis Nudosa, Angina de pecho,
Enfisema, TBC predomina en el sexo
masculino.
102
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Lugar de Nacimiento y Procedencia - Proporciona
orientación epidemiológica de algunas
enfermedades endémicas. - Debe referirse a los
diferentes sitios dentro y fuera del país, en
los que el paciente halla vivido. - Ciertas
enfermedades se relacionan con la nacionalidad,
por ejemplo Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre
amarilla mediterranea (Judios Arabes), entre
otros.
103
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Profesión u Oficio - Ofrece orientación sobre
la etiología, ejemplo agricultores
(enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas). - Estibadores,
obreros de la construcción (que tienen que
levantar peso) sufren de la columna y de
hernias.
104
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Profesión u Oficio - Los profesionales que
trabajan con radiaciones, sufren de Aplasias
medulares y de Leucosis. - Este dato es de
importancia, Garrison dice que la vida es una
enfermedad profesional.
105
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Dirección Actual - Ofrece la posibilidad de
ponerse en contacto con los familiares para
asi solicitar cualquier información y/o hacer
una notificación acerca del mismo. - Orienta
sobre el tipo de vivienda. - Condiciones
sanitarias en las que hábita. - Hacinamiento.
106
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Religión Es importante, ya que en algunas hay
enfermedades que son más frecuentes. Ejemplo
Protestantes y Judíos (Incidencia de enfermedad
coronaria 2-7 veces mayor que en los católicos).
Testigos de Heova (no admiten transfusiones).
107
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS

7.- Obtenida la Información
108
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Registrarse - Fecha y Hora. - Nombre del
médico. - Datos Generales y de
Identificación. Estos datos generalmente, son
registrados por el personal administrativo, el
médico debe confirmar su exactitud con el
paciente.
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MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIÓN

- Razón que lleva a el paciente a solicitar
atención médica. - Debe ser breve,
concisa, enunciativa y no
explicativa. - Anotar lo que refiere el
paciente. - Debe expresarse el síntoma o
síntomas que motivaron la
consulta médica.