Seminario Neurolog

1
Abordaje del paciente con deterioro cognitivo

• Seminario Neurología
• 5º curso grupo
• Prof. Antonio del Olmo
• de FEBRERO de 2010

2
Abordaje del paciente con deterioro cognitivo

1. Se trata de una demencia?
2. Es reversible?
3. Es una demencia tipo Alzheimer?

3
Concepto de demencia

• La demencia es un síndrome clínico de carácter
  orgánico caracterizado por
• un deterioro global de las facultades
  intelectuales o mentales,
• con preservación del nivel de conciencia
• varios meses de evolución.
• ocasiona incapacitación funcional del individuo
  respecto de su medio social o laboral.

4
Es realmente una demencia?
Objetivación del deterioro mental
5
La objetivación del deterioro mental

• Se puede realizar a partir de tres tipos de
  fuentes
• a) la información de familiares o cuidadores,
• b) el rendimiento cognitivo del sujeto en pruebas
  específicas, y
• c) el desajuste funcional del sujeto en su vida
  cotidiana familiar o laboral.

6
Información de familiares o cuidadores

• Recogida cuidadosa de la historia clínica
• Test del informador (TIN)
• Inventario neuropsiquiátrico (NPI)

7
Rendimiento cognitivo

• Test breves de cribado
• Minimental test de Folstein (MMSE)
• Test de Pfeiffer
• Test del reloj
• Escalas globales de demencia
• GDS escala de deterioro global.
• CDR graduación clínica de la demencia
• Baterías integradas
• ADAS cognitivo
• CAMCOG
• Test Barcelona

8
(No Transcript)
9
VALORACIÓN DE AVD
Actividades básicas Están encaminadas a su autocuidado y movilidad, le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. Actividades instrumentales Permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad.
Vestirse Capacidad para desplazarse sin ayuda
Comer Uso del teléfono
Arreglarse Uso de aptos. domésticos familiares
Uso del aseo Ocio y actividades culturales
Bañarse Uso del reloj
10
Diagnóstico diferencial

• Deterioro cognitivo leve
• Depresión

11
Estudio neurológico

• Examen neurológico.
• Analítica
• Estudio radiológico y de neuroimagen
• Evaluación neuropsicológica
• Deterioro cognoscitivo
• Grado de evolución

12
Principales demencias tratables

• Enfermedades metabólicas hipotiroidismo.
• Déficits vitamínicos B12 y ácido fólico
• Intoxicación medicamentosa crónica
• Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol
  etílico
• Traumatismos
• Hidrocefalia normotensiva
• Tumoraciones intracraneales
• Infecciones del SNC

13
Caso 1 (anamnesis)

• Mujer de 62 años. Sin AP de interés.
• Problemas de memoria de 3 años de evolución,
  especialmente la memoria reciente y episódica.
• Alteración funcional en AVD instrumentales, más
  tarde las básicas.
• Síndrome depresivo.
• Alteraciones del lenguaje

14
Caso 1 (exploración clínica)

• Fluidez verbal disminuida.
• Resto exploración neurológica SHP.
• Exploración física general, SHP.
• MMSE (14/30)
• Desorientación témporo-espacial
• Fallos memoria reciente.
• Fallos cálculo
• Fallos disfásicos (nominativos y de comprensión)
• Alteración de funciones ejecutivas

15
Caso 1 (exploraciones complementarias)

• Analítica general
• ECG
• Rx de tórax
• EEG
• TC cerebral
• RM cerebral
• SPECT cerebral

16
Caso 1 (analítica general)

• Hemograma,
• estudio básico de coagulación,
• perfil bioquímico general,
• función tiroidea,
• Vitamina B12 y ácido fólico,
• serología frente a lúes, VIH
• TODO NORMAL O NEGATIVO

17
Caso 1 (ECG)

• Ritmo sinusal, sin alteraciones de
  repolarización.

18
Caso 1 (EEG)

• Discreta lentificación difusa del trazado, sin
  manifestaciones de carácter paroxístico.

19
Caso 1 (Rx de tórax)

• SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS

20
Caso 1 (TC cerebral)

• Atrofia de predominio parietal bilateral.

21
Caso 1 (RM cerebral)

• Atrofia cerebral.
• Atrofia bilateral de hipocampos

22
Caso 1 (SPECT cerebral)
23
Caso 1 (juicio diagnóstico)

• La paciente presenta un cuadro de
• Deterioro de memoria de inicio insidioso y perfil
  progresivo,
• asociado a disfunción en otras áreas cognitivas
  (lenguaje, praxias constructivas, del vestir,
  agnosia visual, cálculo, pensamiento asociativo),
  
• que está incidiendo en sus actividades
  socio-familiares previas.
• Con este perfil clínico y una vez descartadas
  mediante los exámenes de laboratorio y de
  neuroimagen oportunos otras causas de demencia,
  fue diagnosticada de ??????

24
Caso 1 (diagnóstico)

• ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• CRITERIOS DSM-IV
• GDS 5

25
Caso 2 (anamnesis)

• Varón de 78 años
• Deterioro de memoria de 4 meses de evolución
  fallos en la memoria reciente.
• Desorientación espacial
• Episodios confusionales nocturnos

26
Caso 2 (antecedentes personales)

• Posible temblor postural en EESS
• Seis meses antes del inicio de estos síntomas,
  tratamiento con biperideno (anticolinérgico)
• Desde hacía un año, tratamiento intermitente con
  sulpiride y nimodipino.

27
Caso 2 (exploración clínica)

• MMSE 22/30 (fallos en cálculo y memoria
  diferida).
• Exploración neurológica normal, salvo temblor
  fino de actitud y acción, de leve intensidad.
• No había signos de parkinsonismo
• El examen físico general no reveló datos de
  interés.

28
Caso 2 (exploraciones complementarias)

• Analítica general
• Exploración ORL y audiometría
• TC cerebral

29
Caso 2 (analítica general)

• Hemograma,
• estudio básico de coagulación,
• perfil bioquímico general,
• función tiroidea,
• Vitamina B12 y ácido fólico,
• serología frente a lúes, VIH
• TODO NORMAL O NEGATIVO

30
Caso 2 (Eploración ORL y audiometría)

• Hipoacusia leve neurosensorial

31
Caso 2 (TC cerebral)

• Si hallazgos patologicos valorables

32
Caso 2 (juicio diagnóstico)

• Sintomatología inespecífica de mareos y acúfenos
  en probable relación con su patología ORL de
  origen degenerativo (otosclerosis).
• Tratamiento sintomático instaurado a base de
  sulpiride (efectos antidopaminérgicos) había
  empeorado un temblor preexistente postural.
• Se instauró tratamiento anticolinérgico por un
  supuesto parkinsonismo.
• Se le consideró responsable, en gran medida, del
  deterioro cognitivo y de los episodios
  confusionales referidos, y fue retirado también
  el sulpiride.
• En la siguiente visita (3 meses más tarde), el
  paciente y sus familiares comentaban una
  llamativa mejoría en su rendimiento cognitivo,
  sin apreciar interferencia alguna con el
  desarrollo de su vida cotidiana. No había vuelto
  a presentar cuadros confusionales. Persistía un
  temblor de acción de poca intensidad, que no le
  limitaba actividad alguna.
• DIAGNÓSTICO?

33
Caso 2 (diagnóstico)

• Deterioro cognitivo de origen farmacológico
  (anticolinérgicos)
• Temblor esencial leve, exacerbado por fármacos
  (sulpiride, antagonistas del calcio).

34
Caso 3 (anamnesis)

• Paciente varón de 72 años.
• Pérdida de memoria de 3 años de evolución
  (memoria reciente).
• En algunas ocasiones tarda en encontrar la
  palabra correcta para denominar objetos.
• Ansiedad.
• Realiza todas sus actividades habituales sin
  ningún tipo de limitación.

35
Caso 3 (antecedentes personales)

• HTA, en tratamiento con enalapril, con buen
  control.
• Intervenido de hernia umbilical.
• Ha trabajado como empleado de banca.

36
Caso 3 (exploración clínica)

• MMSE 26/30.
• CAMCOG 73/107 (fallos en memoria y lenguaje
  expresivo).
• Exploración neurológica normal,
• El examen físico general no reveló datos de
  interés.

37
Caso 3 (exploraciones complementarias)

• Analítica general
• Rx tórax
• TC cerebral

38
Caso 3 (analítica general)

• Hemograma,
• estudio básico de coagulación,
• perfil bioquímico general,
• función tiroidea,
• Vitamina B12 y ácido fólico,
• serología frente a lúes, VIH
• TODO NORMAL O NEGATIVO

39
Caso 3 (Rx tórax)

• Sin hallazgos patológicos significativos

40
Caso 3 (TC cerebral)

• Discreta atrofia cerebral cortical

41
Caso 3 (juicio diagnóstico)

• Este paciente presenta un cuadro de
• deterioro de memoria (reciente y de aprendizaje)
• con ligera afectación de otras áreas (pensamiento
  abstracto, fluencia verbal),
• sin carácter progresivo y
• sin repercusión en sus actividades diarias.
• DIAGNÓSTICO?

42
Caso 3 (diagnóstico)

• Deterioro Cognitivo Leve.

43
Caso 4 (anamnesis y AP)

• Mujer de 56 años
• Depresión reactiva
• Enlentecimiento de sus funciones psíquicas
• Unos meses de evolución
• AP sin interés

44
Caso 4 (Valoración general y exploraciones
complementarias)

• Exploración neurológica y general
• Examen cognitivo
• Escala de Yesavage
• Analítica general
• TC cerebral

45
Caso 4 (exploración clínica)

• Sin hallazgos significativos en la exploración
  física general y neurológica.
• Muestra gran ansiedad, y refiere que tiene los
  mismos síntomas que desarrolló su padre a los 75
  años y por los que fue diagnosticado de demencia.

46
Caso 4 (examen cognitivo)

• En el examen cognitivo, se muestra orientada en
  tiempo y espacio
• La memoria inmediata está preservada, pero no
  recuerda ninguna palabra en memoria diferida.
• Duda en cálculos mentales sencillos y manifiesta
  absoluta incapacidad en concluirlos.
• La comprensión verbal y escrita están intactas.
  Al instarla a escribir una frase escribe he
  perdido la memoria.
• La repetición y nominación son normales.
• La copia es realizada tras gran esfuerzo y
  negativa de la paciente que alega su incapacidad
  para realizarlo.

47
Caso 4 (escala de Yesavage)

• Escala de depresión geriátrica de Yesavage
  (versión completa) en la que arrojó un resultado
  de 17 puntos.

48
Caso 4 (analítica general)

• Hemograma,
• estudio básico de coagulación,
• perfil bioquímico general,
• función tiroidea,
• Vitamina B12 y ácido fólico,
• serología frente a lúes, VIH
• TODO NORMAL O NEGATIVO

49
Caso 4 (TC cerebral)

• Si hallazgos patologicos valorables

50
Caso 4 (juicio diagnóstico)

• Ante el contexto clínico, la normalidad en las
  exploraciones complementarias y la clara
  presencia de una depresión reactiva, se emitió el
  diagnóstico de
• ?

51
Caso 4 (diagnóstico)

• pseudodemencia depresiva

52
Caso 5 (anamnesis y AP)

• Mujer de 64 años de edad
• Cuadro de un año de evolución
• Deambulación lenta e inestable,
• Lentitud en tareas y mala conclusión de las
  mismas.
• Apatía en reuniones familiares.
• Síndrome depresivo, con mala respuesta al
  tratamiento.
• AP Hipertensión arterial sistémica.

53
Caso 5 (exploración clínica)

• Bradipsiquia y déficit atencional.
• MMSE 20/30 (memoria reciente, orientación
  temporal, cálculo).
• Lenguaje normal.
• Exploración neurológica
• marcha dificultosa, a pequeños pasos, e insegura
• Ausencia de parkinsonismo o alteración cerebelosa
• Exploración física, sin datos relevantes

54
Caso 5 (exploraciones complementarias)

• Analítica general
• Rx de tórax
• TC cerebral
• RM cerebral

55
Caso 5 (analítica general)

• Hemograma,
• estudio básico de coagulación,
• perfil bioquímico general,
• función tiroidea,
• Vitamina B12 y ácido fólico,
• serología frente a lúes, VIH
• TODO NORMAL O NEGATIVO

56
Caso 5 (Rx de tórax)

• SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS

57
Caso 5 (TC cerebral)

• hidrocefalia moderada, con morfología abombada,
  sin lesiones ocupantes de espacio.

58
Caso 5 (RM cerebral)

• Imagen RM en el plano sagital ponderada en T2 en
  la que se identifica el vacío de señal
  intracueductal
• RM, en contrate de fase estudio de la
  pulsatilidad del LCR, a nivel del acueducto de
  Silvio.

59
Caso 5 (actitud diagnóstico)

• Ante la sospecha clínica y neurorradiológica, se
  realizó punción lumbar y evacuación de 30 cc de
  LCR.
• En los días siguientes se objetivó una llamativa
  mejoría de la marcha de la paciente, por lo cual
  se confirmó la sospecha diagnóstica y se planteó
  actitud terapéutica.

60
Caso 5 (diagnóstico)

• Hidrocefalia crónica del adulto

61
Caso 5 (actitud terapéutica)

• Colocación de un sistema derivativo de LCR
  ventrículo-peritoneal.
• Se llevó a cabo sin incidencias.
• En las revisiones siguientes, la paciente
  mantiene una marcha normal y ha vuelto a realizar
  sus tareas habituales.

62
Hidrocefalia crónica del adulto

• La tríada no es patognomónica, y también puede
  observarse en la demencia vascular.
• Trastornos de la marcha por lo general, precede
  a otros síntomas. El paciente marcha con pasos
  cortos (braquibasia), arrastrados, con aumento de
  la base de sustentación e inestabilidad al girar.
  Frecuentemente, sienten que están "pegados al
  suelo" (denominada "marcha magnética") y puede
  resultarles dificultoso iniciar la marcha o los
  giros. No se observa ataxia de los miembros.
• Demencia principalmente se expresa por
  alteración de la memoria y bradifrenia (lentitud
  de pensamiento) y bradicinesia.
• Incontinencia urinaria por lo general, no es
  consciente (es importante destacar que un
  paciente que padece demencia de cualquier
  etiología puede ser incontinente).