Syndromes Lymphoprolif

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Syndromes Lymphoprolifératifs

• Dr K. Boudjedir
• Eurocord - Hôpital Saint Louis

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Tissu lymphoïde

• Structure ganglionnaire ou intra-tissulaire au
  sein de laquelle les lymphocytes T et B élaborent
  la réponse immunitaire anti-infectieuse.
• MO tissu lymphoide
• Lymphocytes B production anticorps (humoral)
• Lymphocytes T Immunité cellulaire (cytotoxique
  et auxiliaire).

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Définition

• Appelés aussi les hémopathies malignes du
  tissu lymphoïde.
• Prolifération monoclonale au sein dun tissu
  lymphoïde de cellules lymphoïdes de phénotype B
  (85) ou T (15)
• matures, bloqués à un stade de
  différenciation de la lymphopoïèse.

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Caractéristiques communes

• Leur fréquence est en nette augmentation par
  rapport aux sd myéloprolifératifs.
• Anomalies et déficit immunitaires fréquents et
  très variable selon les pathologies.
• Le pronostic est très hétérogène.

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Classification

• Histologie, Phénotype, Données moléculaires
• Localisation initiale médullaire,
  ganglionnaire ou extra-ganglionnaire
• Evolution clinique
• Réalisant les hémopathies lymphoïdes médullaires
  et les hémopathies lymphoïdes ganglionnaires (ou
  extra gg).

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Sd LymphoP sites de prolifération

• Leucémie Lymphoïde chronique(MO)
• Maladie de Waldestrom(MO)
• Myélome Multiple(MO)
• Lymphome Non Hodgkinien(Tissu L ggaire ou extra
  ggaire)
• Lymphome Diffus Grandes Cellules
• Lymphome Folliculaire
• Lymphome de Burkitt
• Lymphome lymphoblastique
• Maladie de Hodgkin(T L ggaire ou extra ggaire )

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Leucémie lymphoïde chronique(LLC)
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LLCLeucémie Lymphoide Chronique

• Prolifération médullaire et sanguine de petits
  lymphocytes B matures.
• Défaut d apoptose
• Pas de blocage au stade blastique
• Pathologie du sujet agé
• Evolution chronique

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LLC Population

• Pic de Fréquence 60 ans/65 ans
• Rarissime avant 40 ans
• Nexiste pas chez lenfant
• Incidence 5 cas / 100 000 /an
• Homme gt Femme (3/2)
• Plus fréquentes dans les pays développés.

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LLC Présentation clinique

• Souvent asymptomatique (découverte fortuite sur
  NFS)
• Polyadénopathies (plutôt petites) /-SPM
• Complications
• Infections
• Anémie hémolytique autoimmune
• Autres

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Polyadénopathies
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LLC Diagnostic

• NFS Augmentation du nombre de lymphocytes(
  Hyperlymphocytosegt5000). Cytologie Petits
  lymphocytes
• Diagnostic sur le Sang par
• Immunophénotypage(reconnaissance des Ag de
  Surface(classe de différenciation)
  CD19(B)CD20CD23/CD5/Ig de surface mais
  faible
• Myélogramme inutile(envahissement médullaire).
• Anomalies immunologiques.

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CD19, CD5, CD23, sIg faible, FMC7-
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LLC Evolution

• -La principale complication Infections
  (1ère cause de mortalité)
• Surveillance/ Sensibiliser
• Streptocoques-Pneumocoque
• -Retentissement médullaireAnémie-Thrombopénie
  Pancytopénie
• - Hémolyse
• -Transformation LNH Grandes cellules

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LLC Classification

• Classification de Binet
• Stade A
• lt 3 aires ganglionnaires.
• Stade B
• gtou 3 aires ganglionnaires .
• Stade C
• Anémie (hblt10g/dl) et/ou
  Thrombopénie (plaqlt100 000 )

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LLC Traitement

• Stade A Abstention (GB lt 100.000)
• Stade B Chimiothérapie orale
• Chloraminophéne Fludarabine ?
• Stade C Polychimiothérapie
• Mini-CHOP, Fludarabine, nouvelles drogues
• Sujets jeunes Allogreffe,Autogreffe,

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LLC Pronostic

• Stade A Rejoint celui de la population générale
  gt10 ans
• Stade B Survie médiane 3-4 ans
• Stade C Survie médiane 18 mois
• Pas de guérison à ce jour

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Maladie de Waldestrom

• Prolifération médullaire de lymphoplasmocyte qui
  secrètent une Ig monoclonale type M
• -Maladie rare,du sujet agé age médian 50 70
  ans
• -clinique ressemble à la LLC sauf
  hyperviscosité
• -biologie médullogrammephénotypeEPP
• - Evolution lente
• -TRT ressemble à celui de LLC
• -Pas de guérison à ce jour

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Leucémie à tricholeucocytes

• Prolifération médullaire de cellules B qui
  ressemblent à des lymphocytes avec de nombreuses
  projections cytoplasmiques lui donnant un aspect
  chevelu
• (les tricholeucocytes) .
• SPM
• Infections sévères
• Le pronostic a été transformé depuis
  lapparition de nouveaux drogues (analogues de
  purines)
• Pas de guérison à ce jour

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Myélome Multiple

• Maladie de Kahler
• Prolifération clonale médullaire de cellules B
  matures productrices danticorps (Ig) les
  plasmocytes.
• La production en excès dIg entraine laltération
  de différents organes rein .
• Destruction osseuse Prolifération plasmocytes?
  Secrétion IL6 -TNF? ? Activation ostéoclastes

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Myelome Population

• Pic de Fréquence 60-70 ans
• lt 5 Forme Sujets lt 40 ans
• Nexiste pas chez lenfant
• Incidence 4100 000/an
• Pas de différence de sexe

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Myelome signes cliniques

• Asymptomatique
• Douleurs osseuses ,fractures spontanées
• Infections
• Syndrome anémique
• Synd hyperviscosité céphalées, saignements
  tr. Visuels, tr. Vigilance
• Rares Compression médullaire, amylose
  (neuropathie, peau)
• Sd Hypercalcémie Douleur Abdo, polyurie,
  polydipsie, tr. Vigilance.

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Myelome Signes biologiques (1)

• Hypercalcémie
• NFS Anémie
• Myelogramme gt 10 Plasmocytes ou présence de
  plasmocytes dystrophiques

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Signes biologiques (2)

• PT ?, Electrophorèse protides Pic
• IEP Ig monoclonale IgGgtgt IgAgtgt IgD
• Protéinurie
• I rénale
• ?CRP, ? vs

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Myelome signes radiologiques

• Rx squelette entier Recherche lésions
  ostéolytiques (Géodes, à lemporte -pièce, à
  contours réguliers), Déminéralisation diffuse
  (Rachis?Tassement)
• IRM Rachis Anomalies de signal (précoce).

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(No Transcript)
27
(No Transcript)
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Evolution

• Fonction masse tumorale

Stade I Stade II Stade III
Calcémie lt 3mM gt3mM
Hb gt 10gr/dl 8-10 lt8gr/dl
Pic IgG lt 50 gr/l 50-70 gt70gr/l
B-J lt4gr/l 4-12 gt12gr/l
Lésions osseuses O ? 2
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Traitement(1)

• Myélome latent (stable plusieurs années)
• Abstention
• Traitement peu agressif
• Sujet jeune et forte masse tumorale
• Polychimiothérapie(VAD) et greffe CSP (Auto/allo)
• Sujet âgé (gt65ans) et forte masse
• Polychimiothérapie

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Traitement(2)

• Nouvelles approches
• Thalidomide (anti-angiogéniques)
• Bortezomib
• Autres Médicaments importants
• Biphosphonates (Diminution résorption
  ostéoclastique, activité anti-tumorale)

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Traitement(3)

• LHypercalcémie
• Urgence Thérapeutique
• Tt symptomatique Hyperdiurése alcaline
  Biphosphonates 2éme Génération (Aredia)
• Tt étiologique Chimiothérapie - Corticoides

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Maladie de Hodgkin(MDH)
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Définition

• Affection maligne chronique du tissu lymphoïde
  caractérisée par la présence de cellules
  spécifiques les cellules de Reed Sternberg .
• Ces cellules sont dorigine lymphocytaire B
• Etiologie inconnue.

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MDH Population

• Survient à tout age
• Pic entre 20 et 40 ans
• Risque augmenté chez population HIV

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Maladie de Hodgkin

• -Symptomes
• SG Fièvre, Prurit, Sueurs, Perte poids
• -Signes physique
• Adénopathies
• SPM
• Dyspnée,signes réspiratoire (Mediastin)

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Mal. Hodgkin Diagnostic

• Cytoponction orientation
• Cellules de Reed-Sternberg
• Diagnostic Biopsie ganglionnaire
• HistologieCellules de Reed-Sternberg
• Type histologique
• Immunomarquage CD30, .

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Cellules de Sternberg
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MDH Modalités dextension

• Deux possibilités majeures
• Voie lymphatique Extension de proche en proche,
  relais gg après relais gg
• Voie hématogéne Passage sanguin et localisation
  à distance
• Une possibilité rare
• Extension par contiguité

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MDHBilan dextension

• Ex. Clinique Aires ganglionnaires, foie , rate.
• Ex. biologiques
• Hémogramme, BOM
• Bilan hépatique - LDH
• Calcium, Ph.Alcalines
• Ex. radiologiques
• Radiographie Thoracique FP
• TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien
• Si point dappel Scintigraphie osseuse
• Autres
• /- PBH, Ex ciblés sur point dappel clinique

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MDH Extension

• ANN-ARBOR
• Stade I un ganglion ou relais atteint
• Stade II ? 2 ganglions ou relais
• Stade III Atteinte de part et dautre du
  diaphragme
• Stade IV Atteinte viscérale (y compris moelle
• SG A ou B

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MDH Bilan pré-thérapeutique

• Échographie cardiaque
• Recherche Foyers infectieux
• Bilan biologique

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MDH Principes de TRT

• Maladie chimiosensible et radiosensible
• PolyC ABVD
• Radiothérapie localisée
• Autogreffe rechutes
• Allogreffe rechutes sujets jeunes
• Tendance
• Diminuer toxicité Tt forme localisée
• Intensifier les formes étendues

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PRONOSTIC

• Trés bon pour les stades I , II sans signes
  généraux
• Survie à 5 ans est gt 95
• Survie à10 ans est à 90 guérison!!!
• Problème des complications à long terme

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Lymphome Non Hodgkinien(LNH)
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Définition

• Ce sont toutes les proliférations malignes du
  tissu lymphoïde autres que la maladie de Hodgkin
  .
• Elles sobservent à tout âge .
• Certains sont dévolution aigue !!! .
• Pronostic et traitement variables en fonction
  du type de LNH .

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LNH Epidémiologie

• Incidence 14 /100 000/an
• Survient à tout age
• LNH folliculaire Pic à 60 ans
• LNH Grandes Cellules Pic 35-45 ans
• LNH Burkitt et Lymphblastique Adultes Jeunes
• Etiologies (-) mais facteurs incriminés
• -virus VIH ,EBV,HTLV1..
• -greffes
• -TRTimmunosuppresseur

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LNH Présentation Clinique

• Adénopathies
• Hépato-splénomégalie
• Localisation extra-ganglionnaire (ORL , digestive
  ,osseuse ,cutanée , SNC ..)
• Signes Généraux Sueurs, Fièvre, perte de poids

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Masse cervicale
HSM
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Diagnostic

• Cytoponction Orientation
• Biopsie ganglionnaire (ou dune structure
  lymphoïde) diagnostic
• Examen histologique
• Examen en Immuno - Histo Chimie
• CD20 ? B
• CD3 ? T

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LNHBilan dextension

• Il est identique à celui de la maladie de
  hodgkin
• A compléter par des examens plus ciblés en
  fonction du type de LNH ( ponction lombaire
  ,fibroscopie gastrique)

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Extension

• ANN-ARBOR
• Stade I un ganglion ou relais atteint
• Stade II ? 2 ganglions ou relais
• Stade III Atteinte de part et dautre du
  diaphragme
• Stade IV Atteinte viscérale (y compris moelle)

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LNH Bilan pré-thérapeutique

• Echographie cardiaque
• Recherche Foyers infectieux

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LNH Localisations

• LNH ganglionnaire
• LNH extra-ganglionnaires
• MALT (Poumons, Tube digestif)
• LNH Cérébraux
• LNH Hépatiques
• LNH osseux

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LNH Evolution

• LNH de  bas grade de malignité 
• LNH folliculaire
• Évolution lente, Chimiosensibilité moyenne
• Survie plusieurs années
• LNH de  Haut grade de malignité 
• LNH diffus grandes Cellules
• Prolifératif
• Tableau dévolution rapide, chimiosensible

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LNH Index Pronostique

• IPI(index pronostique international)
• Age
• LDH
• Performance status
• Stade (Ann-Arbor)

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LNH Traitement

• Polychimiothérapie
• CHOP, ACVBP
• Dose-Intensité
• Intensification Thérapeutique
• Autogreffe/ Allogreffe/Mini-allogreffe
• Anticorps monoclonaux
• antiCD20 Mabthera
• Immunothérapie
• ? Interferon LNH folliculaire
• ? Autres à venir

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LNH de type Burkitt un modèle à part

• Prolifération B mature
• Un modèle donco-genèse t(8,14)
• Ig promoteur/C-myc ? prolifératif
• Lien EBV
• Grande incidence population HIV
• Très chimiosensible
• Très bon Pronostic (enfant )

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LNH Burkitt

• Forte masse tumorale mais chimiosensible avec
  risque de
• Syndrome de Lyse
• -Localisation cérébroméningée fréquente
• -PL exploratrice et thérapeutique
• -Irradiation cérébrale si localisation
• -Dg cytologie, histologie, immunomarquage,caryoty
  pe
• Très bon pronostic pour les formes localisées

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LNH LYMPHOBLASTIQUE

• Lymphome de Haut grade de malignité
• Lymphome du sujet adulte jeune
• Prolifération cellulaire ressemble à celle
• des LaL (point de départ de la
  prolifération est différent).
• - Le tableau clinique est identique à celui des
• LA et pose un problème de dg différentiel .
• - TRT identique à celui des LA