Pr

1
Dr Jean EL CHEIKH Unité de Transplantation et
Thérapie Cellulaire Département
d'Hématologie Institut Paoli-Calmettes
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DEFINITION La maladie de Hodgkin est une forme de
cancer du système lymphatique. Elle est
anatomo-pathologique Lymphome malin qui se
distingue des autres lymphomes appelés
non-hodgkiniens (LNH) par la présence de grandes
cellules à noyau polylobés et multinucléolés (les
cellules de Sternberg ou cellules de
Reed-Sternberg) ou des ses variantes
cytologiques. Le terme anglais est Hodgkin's
disease ou Hodgkin's lymphoma
8
HISTORIQUE Description clinique en 1832 par
Thomas Hodgkin qui l'a reconnu comme étant une
atteinte primitivement ganglionnaire par
opposition aux atteintes ganglionnaires
secondaires aux infections ou aux cancers. Les
descriptions anatomo-pathologiques datent de 40
ans plus tard (Langhans puis Sternberg et
Reed). La maladie de Hodgkin est actuellement
incluse dans la classification des syndromes
lymphoprolifératifs (cf. tableau I du chapitre
"Lymphomes non hodgkiniens"). Ceci explique la
tendance actuelle à l'appeler lymphome de Hodgkin.
9
EPIDEMIOLOGIE Incidence - Aux USA 41000
nouveaux cas de LNH par an, 7400 nouveaux cas de
MH par an - Environ 3 nouveaux cas de MH par an
pour 100 000 habitants. - Larges variations
géographiques (0,5 à 4 pour 100 000) - Diminution
progressive de l'incidence (- 12 aux USA entre
1973 et 1991) - Prédominance masculine (ratio de
1,4 1) - Quelques cas familiaux
10
Distribution bimodale en fonction de l'âge - Age
médian 27 ans - Pic pour adolescents et adultes
jeunes (15 à 35 ans) - Pic pour sujets plus âgés
(gt 50 ans) - Cette distribution bimodale tend à
s'estomper progressivement
11
Facteurs de risque associés Facteur infectieux -
EBV (Virus d'Epstein-Barr) Des antécédents de
mononucléose infectieuse augmentent le risque
d'apparition de 2 à 13 fois. Le génome d'EBV est
retrouvé dans 20 à 80 des cellules de Sternberg
avec une fréquence maximale pour les sujets
jeunes, les sous-types à cellularité mixte et les
cas familiaux. La relation de cause à effet entre
EBV et MH reste cependant encore difficile à
affirmer formellement. - HHV-6 (Human
Herpesvirus-6) Ce virus a été isolé
initialement chez des patients immunodéprimés ou
atteints de syndrome lymphoprolifératif. Il est
par ailleurs responsable de l'exanthème subit. La
relation de cause à effet est incertaine. - VIH
(Virus de l'Immunodéficience Humaine) Le risque
de MH est majoré de 5 à 8 fois chez les sujets
positifs pour le VIH. Au cours du sida,
l'incidence des LNH est supérieure à celle des MH
12
Facteurs environnementaux Quelques hypothèses
mais aucun argument formel Prédisposition
génétique Les facteurs génétiques existent
certainement mais sont insuffisants isolément -
Existence de cas familiaux (environ 1 des cas
) - Risque nettement augmenté mais néanmoins très
inconstant (lt 5 ) pour les jumeaux homozygotes
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ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES La MH se
caractérise par la prolifération de cellules
d'origine lymphoïde évoluant vers des cellules
géantes polyploïdes exprimant un phénotype de
cellules activées. Ces cellules tumorales (dont
l'aspect typique est la cellule de
Reed-Sternberg), souvent peu nombreuses,
déclenchent des réactions tissulaires et
cellulaires. Les variantes de ces réactions
immunitaires et inflammatoires permettent de
définir plusieurs types histologiques
(classification de l'OMS, voir tableau I du
chapitre "Lymphomes non hodgkinien") - Lymphome
de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire
Les cellules tumorales sont peu nombreuses au
sein d'une population cellulaire réactionnelle
abondante. Historiquement appelé paragranulome
nodulaire (de Popema et Lennert), cette entité
est en fait un lymphome B. Cette entité est rare
(lt 20 des MH). L'atteinte est en général
localisée et de petit volume.
14
Lymphome de Hodgkin classique divisé en quatre
variantes lymphome de Hodgkin classique à
sclérose nodulaire associe une structure
nodulaire, de larges bandes de fibrose et un
aspect particulier des cellules tumorales dites
cellules lacunaires (cytoplasme fragile se
rétractant à la fixation) lymphome de Hodgkin
classique à cellularité mixte les cellules
tumorales sont plus nombreuses et la quantité de
lymphocytes diminue alors qu'augmentent les
polynucléaires neutrophiles et éosinophiles. Il
existe une fibrose intercellulaire produite par
des fibroblastes hypertrophiques lymphome de
Hodgkin classique à déplétion lymphocytaire les
cellules tumorales sont nombreuses, la fibrose
est d'intensité variable lymphome de Hodgkin
classique riche en lymphocytes les cellules
tumorales sont rares sur un fond diffus de
cellules lymphocytaires
15
Immunohistochimie Les cellules tumorales
expriment les marqueurs d'activation dont - CD
30 (Ki-1) qui appartient à la superfamille des
récepteurs au tumor necrosis factor (TNF) - CD 25
(récepteur à l'IL-2) - CD 71 (récepteur à la
transferrine) - HLA-DR - CD 15 (Leu-M1) exprimé
de façon inconstante sur les cellules de
Sternberg mais aussi retrouvé sur de nombreuses
cellules normales dont les polynucléaires. Quelque
fois les cellules tumorales expriment des
marqueurs B (CD 20 positif dans environ 30 des
cas). L'antigène leucocytaire commun (CD 45) est
absent ce qui est inattendu. Cytogénétique Bien
que de multiples anomalies du caryotype des
cellules tumorales aient été observées aucune ne
semble vraiment spécifique.
16
ASPECTS CLINIQUES Histoire naturelle L'atteinte
initialement ganglionnaire unifocale se propage
par voie lymphatique aux territoires adjacents
avant de disséminer éventuellement par voie
hématogène à des organes non lymphoïdes. Par
ordre de fréquence, l'atteinte anatomique
primitive est d'abord intrathoracique puis
cervicale puis inguino-crurale puis lombaire ou
axillaire. A partir des territoires
intrathoraciques ou cervicaux, l'extension se
fait vers les creux sus -claviculaires et les
aisselles à partir des territoires
sous-diaphragmatiques, elle se fait vers les
creux sus-claviculaires principalement gauche en
respectant habituellement le médiastin. A partir
d'un creux axillaire l'extension se fait vers le
creux sus-claviculaire homolatéral. Les lésions
viscérales peuvent résulter d'une dissémination
hématogène mais aussi d'une extension par
contiguïté à partir d'une zone ganglionnaire.
Selon le mécanisme d'extension viscérale, le
pronostic en est fondamentalement différent (ceci
explique les classification en stade IE ou IIE si
l'atteinte résulte d'un envahissement de
contiguïté).
17
Mode de découverte L'un des aspects les plus
fréquents est la découverte d'une adénopathie
chez un adulte jeune lors d'un examen médical
systématique ou par le patient lui-même. La
localisation ganglionnaire la plus fréquente est
alors cervicale ou sus-claviculaire, moins
souvent axillaire et rarement inguinale. La
découverte d'une masse médiastinale antérieure
sur un thorax de routine n'est pas
inhabituelle. Le deuxième mode de révélation
fréquent est l'apparition de symptômes dont aucun
n'est spécifique mais dont la persistance ou leur
association doit faire évoquer cette hypothèse
diagnostique - asthénie - fièvre surtout
vespérale, quelquefois entrecoupée de quelques
jours d'apyrexie - hypersudation nocturne - perte
de poids (gt 10 du poids dans les 6 derniers
mois) - prurit qui peut précéder les autres
signes de plusieurs semaines
18

• signes en rapport avec une masse médiastinale
• (douleurs, dyspnée, syndrome cave supérieur)
• - douleurs dans les sites occupés par les
  adénopathies en particulier à la phase de début
  de la maladie le déclenchement de ces douleurs
  par l'ingestion d'alcool est une particularité
  rare mais utile à connaître La présence de l'un
  au moins de ces symptômes que sont la fièvre,
  l'hypersudation et l'amaigrissement définit la
  notion de signes cliniques d'évolutivité (signes
  généraux).

19
INFILTRATION LEUCEMIQUE LYMPHOADENOPATHIE
Leucemie- sous type a cellule T radiographie du
thorax
20
Examen clinique L'examen clinique mettra en
évidence les localisations de la maladie. Les
ganglions lymphatiques restent le site privilégié
de l'atteinte. Les adénopathies sont plutôt
fermes et peuvent être volumineuses, devenant
confluantes et formant de grosses masses
tumorales. Les principales aires concernées sont
le cou, les creux axillaires, le médiastin
antérieur et la région lombo-aortique. La rate
est souvent envahie (environ 40 des
cas). L'atteinte médiastinale peut mener à un
syndrome cave supérieur. L'extension peut se
faire vers la plèvre, le péricarde, le poumon et
la paroi thoracique. Rate, poumon, moelle
osseuse, foie et os sont les sites
extra-ganglionnaires les plus fréquemment envahis.
21
BILAN PARACLINIQUE Biologie - Hémogramme
souvent normal, mais sont possibles
hyperleucocytose, anémie, hyperplaquettose,
éosinophilie, lymphopénie. Les cytopénies sont
rares et sont le plus souvent consécutives à un
envahissement médullaire sévère ou plus rarement
à des atteintes auto-immunes. - Bilan biologique
standard incluant un bilan hépatique et rénal
ainsi que le dosage de l'albumine (dont la baisse
semble être un facteur pronostic défavorable)
tests hépatiques et - Recherche d'un éventuel
syndrome inflammatoire (VS augmentée,
hyperleucocytose, hyperplaquettose, CRP,
hyperfibrinogénémie, hyper, alpha2globulinémie,
baisse du fer sérique) - Dosage des LDH dont
l'augmentation, plus rare que dans les LNH, est
le témoin d'une grande évolutivité. - Une
augmentation des phosphatases alcalines oriente
si elle est importante vers une atteinte
hépatique - Envahissement de la moelle osseuse
(rare en phase initiale de la maladie) à
rechercher par biopsie systématique et non pas
par simple médullogramme - Sérologie HIV
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Imagerie - L'exploration du thorax et de
l'abdomen par radiographie thoracique standard et
scanner thoraco-abdominal est indispensable
quelle que soit la présentation clinique
initiale. - L'échographie abdominale peut être
utile notamment pour un suivi rapproché ou en cas
de lésions nodulaires hépatiques. Sa sensibilité
est cependant inférieure à celle du scanner pour
les adénopathies abdominales et l'échographie ne
dispense donc pas du scanner. - L'échographie
cervicale est une méthode simple et fiable pour
la mesure et le précis des adénopathies à l'étage
cervical. Le scanner cervical est également un
bon examen pour bien apprécier l'atteinte
ganglionnaire cervicale. Un examen ORL spécialisé
s'impose lorsque existent des localisations
cervicales hautes ou spinales. - La lymphographie
bi-pédieuse n'est plus utilisée examen long,
invasif et guère plus informatif que le scanner.
23
- L'intérêt de l'IRM dans la détection de
localisations médullaires est controversé
sensibilité de 100 comparativement à la
biopsie mais spécificité insuffisante responsable
de faux positifs. - La scintigraphie au gallium
ne présente guère d'intérêt dans le cadre du
bilan initial mais peut être utile dans le bilan
de réévaluation pour distinguer masse
médiastinale résiduelle fibreuse non tumorale (ne
fixant pas le traceur) et persistance de tissu
tumoral actif fixant le gallium. - La tomographie
d'émission de positrons (PET scan) après
administration de fluorodéoxyglucose marqué au
18F, traceur indiquant une augmentation non
spécifique du métabolisme cellulaire, semble être
un examen de grande valeur. Sa place se situe
idéalement dans le bilan initial et dans le bilan
de réévaluation.
24
Autres investigations Elles découlent du tableau
clinique - Scintigraphie osseuse si point
d'appel clinique - Biopsie hépatique si point
d'appel clinique ou biologique - Endoscopies
digestives et ponction lombaire ne sont pas
utiles (rareté de telles localisations)
25
CLASSIFICATION L'extension est classée en 4
stades selon la classification d'Ann Arbor -
Stade I atteinte d'une seule région
ganglionnaire ou d'une seule structure
lymphocytaire (rate, thymus, anneau de
Waldeyer) - Stade II atteinte de 2 ou plusieurs
régions ganglionnaires situés du même côté du
diaphragme. Le médiastin supérieur, moyen et
inférieur est considéré comme une seule région
mais les hiles pulmonaires sont considérés
indépendamment du médiastin. - Stade III
atteinte de ganglion ou de structures
lymphocytaires de part et d'autre du diaphragme.
Ce stade est subdivisé en stade III1 (atteinte
sous diaphragmatique limitée à la rate, aux
ganglions du hile splénique, coeliaques ou du
tronc porte) et en stade III2 (atteinte des
régions lombo-aortiques, iliaques ou
mésentériques s'associant ou non à
l'envahissement des structures du stade III1). -
Stade IV Atteinte d'un viscère (non contiguë à
une atteinte ganglionnaire, voir la définition du
"E") ou de plusieurs viscères
26
Eléments complémentaires de la classification A
absence de signes cliniques d'évolutivité
(fièvre, hypersudation ou amaigrissement) B
présence de signes cliniques d'évolutivité E
envahissement d'un seul viscère par contiguïté à
une atteinte ganglionnaire X volumineuse
masse tumorale définie par - une masse
ganglionnaire supérieure à 10 cm - ou une masse
médiastinale de diamètre égal ou supérieur au
tiers du diamètre transverse thoracique au niveau
du disque intervertébral D5-D6 sur un cliché
thoracique debout. Remarque la classification a
été adaptée aux lymphomes non hodgkiniens avec
quelques modifications (voir tableau III du
chapitre "Lymphomes non hodgkiniens")
27
Selon une base de données internationale portant
sur 14 000 patients, la répartition est la
suivante - Stade I 21 - Stade II 43 , -
Stade III 23 - Stade IV 13 . Les symptômes
B sont plus fréquents dans les stades avancés 8
dans les stades I, 23 dans les stades II, 37
dans les stades III, 68 dans les stades IV
(sur 2421 malades de Stanford).
28
PRONOSTIC Survie à 10 ans tous stades confondus
(série de Stanford) - 69 pour les patients
traités entre 1960 et 1968 (survie sans rechute
de 51 ) - 84 pour les patients traités entre
1969 et 1980 (survie sans rechute de 67 ) - 92
pour les patients traités entre 1981 et 1993
(survie sans rechute de 79 )
29
Les principaux facteurs de mauvais pronostiques
sont - Stade avancé de la maladie - Présence de
signes généraux - Gros volume tumoral - Nombre
élevé de viscères atteints dans les stades IV -
Atteinte de la moelle osseuse - Age (supérieur à
40, 45 ou 50 ans selon les études) - Sexe
masculin - Atteinte inguinale - LDH élevées -
Anémie Avec les traitements actuels le type
histologique semble peu influencer la survie.
30
LES MOYENS THERAPEUTIQUES La radiothérapie Histori
quement la radiothérapie a été utilisée dès 1902
mais les rechutes étaient nombreuses dans les
territoires irradiés et adjacents. Les progrès
sont venus de la mise en oeuvre d'irradiations
segmentaires traitants en même temps toutes les
aires soit au-dessus soit au dessous du
diaphragme. En sus-diaphragmatique, l'irradiation
en mantelet inclut dans sa forme complète les
deux régions cervico-sus-claviculaires, les deux
régions axillaires, le médiastin et les hiles
pulmonaires. Le mantelet peut être modulé
extension à l'anneau de Waldeyer (atteinte rare
dans la MH), suppression du médiastin, inclusion
d'un volume pulmonaire adjacent en cas
d'envahissement du poumon par contiguïté,
protection partielle du médiastin inférieur (cœur
et péricarde), ... En sous-diaphragmatique,
l'irradiation dite en Y renversé vise la région
lombaire, les chaînes iliaques et inguinales. Il
est habituel d'y associer une barre splénique
concernant la rate et le hile splénique.
L'irradiation peut être limitée à la barre
verticale du Y et à la loge splénique, épargnant
ainsi les ovaires et la moelle hématopoïétique du
bassin.
31
La polychimiothérapie Le protocole MOPP associant
mechloréthamine (Caryolysine), Oncovin,
procarbazine (Natulan) et prednisone date de
1964. Administré de façon cyclique sur 6 mois, il
a permis des taux de rémissions complète de 80 .
La toxicité importante (hématotoxicité,
intolérance digestive, stérilité et risque
leucémogène) a fait rechercher des alternatives
COPP (remplacement de la Caryolysine par du
cyclophosphamide (Endoxan), ABVD (Adriamycine,
bléomycine, Velbé, Déticène), alternance MOPP et
ABVD ou hybride MOPP/ABV. Les résultats obtenus
avec l'ABVD sont égaux ou supérieurs à ceux du
MOPP avec une moindre toxicité à long terme. De
fait les standards actuels sont l'ABVD,
l'alternance MOPPABVD ou l'hybride MOPP/ABV. Le
MOPP exclusif est déconseillé. Des protocoles
plus intenses, allant jusqu'à des
conditionnements lourds avec autogreffe de moelle
osseuse, ont été proposés pour les formes de
mauvais pronostic et les rechutes.
32
La splénectomie Longtemps proposée de façon
quasi-systématique (excepté pour les stades IV
d'emblée) dans un but essentiellement
d'évaluation de la maladie à l'étage abdominal,
elle n'a plus de raison d'être. Le scanner
permet d'assurer une évaluation fiable des
localisations sous diaphragmatiques.
33
LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES Stade I et
II Formes favorables L'irradiation en mantelet
seul est insuffisante (en l'absence de
laparotomie exploratrice affirmant formellement
la négativité à l'étage abdominale). Par contre,
les essais ont montré une équivalence
d'efficacité entre irradiation lymphoïde
subtotale (sus et sousdiaphragmatique) et
l'association radio-chimiothérapie. L'analyse des
complications à long terme fera préférer
l'association d'un nombre limité de cycles de
chimiothérapie (3 cycles) et d'une irradiation
limitée en volume (territoires initiaux envahis)
et en dose. Formes défavorables (atteinte sous
diaphragmatique, signes généraux, grosse masse
tumorale) L'association chimiothérapie (3 à 6
cycles) plus radiothérapie segmentaire (sus ou
sousdiaphragmatique selon la localisation) est
recommandée.
34
Stade III A L'association chimiothérapie (3 à 6
cycles) plus radiothérapie sus et
sous-diaphragmatique doit être préférée. Stade
III B et IV La chimiothérapie (6 à 8 cures) est
l'élément dominant mais la radiothérapie garde
une place pour la prévention des rechutes
ganglionnaires en particulier si la rémission a
été longue à obtenir sous chimiothérapie (plus de
3 cycles) ou s'il s'agissait de grosses masses
tumorales. Chez l'enfant La tendance est de
limiter la radiothérapie (en indication, en champ
et en dose) compte tenu de ses répercussions sur
la croissance notamment.
35
Evaluation de la réponse au traitement L'obtention
d'une rémission complète est l'objectif
thérapeutique. La réponse au traitement sera
évaluée sur les données cliniques (disparition
des signes généraux et des adénopathies) et
d'imagerie. En cas d'atteinte initiale très
volumineuse médiastinale ou abdominale, la
persistance d'une anomalie tomodensitométrique
pose le problème de la nature évolutive ou
fibreuse de la lésion résiduelle. La
scintigraphie au gallium ou mieux le PET scan
peuvent alors aider à faire la distinction. En
cas de doute persistant, la ponction sous scanner
ou un abord chirurgical direct s'impose pour
affirmer la rémission complète ou non. Après
arrêt thérapeutique la surveillance ultérieure se
fera tous les 2 à 3 mois pendant 2 anspuis tous
les 4 à 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans
compte tenu de complications tardives possibles.
36
Complications du traitement Aux effets classiques
immédiat de la chimiothérapie et de la
radiothérapie s'ajoutent des complications
tardives - Infections il persiste une
lymphopénie durant plusieurs années (en
particulier après irradiation des aires
ganglionnaires) associée à une baisse des
fonctions des lymphocytes restant. Une éventuelle
splénectomie (ou l'irradiation splénique) est
également un grand facteur de risque infectieux
(pneumocoque en particulier imposant une
vaccination systématique avant l'intervention). -
Insuffisance thyroïdienne d'installation
progressive, elle est extrêmement fréquente après
irradiation cervicale (incidence cumulée de 50
à 20 ans dans la série de Stanford). Sa recherche
doit être systématique par un dosage de la TSH,
une à deux fois par an.
37
Complications cardio-vasculaires tardives
péricardite post-radique insuffisance
coronarienne pouvant aller jusqu'à un infarctus
du myocarde (incidence cumulée d'IDM de 5 à 15
ans) après radiothérapie médiastinale (action
favorisante de l'athérosclérose par la
radiothérapie) myocardiopathie toxique à
l'adriamycine rare dans la MH car les doses
cumulées restent habituellement modérées.
38
Cancers secondaires le taux d'incidence
cumulée de leucémies et myélodysplasies
secondaires peut atteindre 10 à 10 ans dans
certaines séries. Il est plus élevé pour les
patients traités par chimiothérapie seule ou par
association chimiothérapie radiothérapie que
pour les patients traités par radiothérapie
seule. Le risque est dépendant des doses de
chimiothérapie administrées et des agents
utilisés. Des lymphomes non hodgkiniens et
d'autres cancers secondaires (pour lesquels la
radiothérapie est certainement en cause sein,
thyroïde, os, mélanome, poumon, ...) ont été
observés avec une fréquence accrue.
39
Troubles de la croissance consécutifs à une
radiothérapie dans le jeune âge, ils peuvent être
responsables de séquelles importantes (cyphose,
thorax étroit, ...) - Stérilité les
conséquences sur la fonction reproductrice
dépendent de l'âge, du sexe, de l'état
pubertaire, des cytostatiques et des doses
utilisés. Plus de quatre cycles de MOPP
administrés avant la puberté entraînent de façon
constante une stérilité chez le garçon. Le risque
lié à la chimio est moindre chez la femme. La
radiothérapie pelvienne augmente le risque en
particulier chez la femme. Une congélation de
sperme doit être proposé aux adolescents et
adultes jeunes. Le rôle protecteur des analogues
de la LHRH chez la femme est encore
controversé. - fibrose pulmonaire secondaire à
la radiothérapie elle reste limité au champ
d'irradiation. Elle apparaît 1 à 6 mois après la
radiothérapie et peut être symptomatique (fièvre,
toux, dyspnée).
40
LYMPHOMES NON-HODGKINIENS
41
DEFINITION Les lymphomes non hodgkiniens (LNH)
représentent un groupe hétérogène de
proliférations malignes du système lymphoïde dont
le point de départ est extramédullaire. Cette
hétérogénéité se traduit par des présentations
cliniques, anatomopathologiques, immunologiques
et cytogénétiques variées et, de ce fait, par un
pronostic très différent d'une forme à
l'autre. Le terme anglais est "non-Hodgkin's
lymphoma". Les lymphomes font partie des
syndromes lymphoprolifératifs au même titre que
la leucémie lymphocytaire chronique, la leucémie
lymphoblastique aiguë, le myélome multiple et la
maladie de Hodgkin (pour complément d'information
voir le tableau I).
42
EPIDEMIOLOGIE Incidence - augmente de façon
régulière avec l'âge - est plus fréquente chez
l'homme que chez la femme (sexe ratio d'environ
21) - chez l'enfant les LNH représentent 10 de
l'ensemble des cancers et se situent ainsi en
3ème place derrière les leucémies aiguës et les
tumeurs cérébrales. - les LNH les plus agressifs
se rencontrent davantage chez l'enfant et
l'adulte jeune. - en France, le nombre de
nouveaux cas de LNH est estimé entre 3000 et 8000
par an. - l'augmentation de l'incidence constatée
depuis quelques années n'est expliquée que
partiellement par l'association de certains
lymphomes à des états d'immunosuppression sévères
(SIDA et transplantation d'organe).
43

• Facteurs de risque associés
• Facteurs infectieux
• Virus d'Epstein-Barr (EBV) Le virus est
  retrouvé dans 95 des lymphomes de Burkitt
  endémiques africains et dans 15 des formes non
  endémiques. Il est également associé aux LNH des
  immunodéprimés (présence dans 50 à 70 des
  lymphomes après transplantation d'organe ou au
  cours du SIDA). Les LNH liés à l'EBV sont le plus
  souvent des lymphomes B. Il peut être détecté
  dans le tissu tumoral par immunomarquage par
  l'anticorps anti LMP-1 (antigène de latence
  membranaire de l'EBV) ou l'anticorps anti-EBNA-2
  (antigène nucléaire de l'EBV).
• - HTLV-1 (Human T lymphoma/leukemia virus) Le
  HTLV-1 est associé à la leucémie/lymphome de
  l'adulte à cellules T survenant avec prédilection
  dans le sudouest du Japon, aux Caraïbes, en
  Afrique noire et en Amérique Centrale. Un à 5
  des sujets séropositifs pour le HLTV-1
  développent une leucémie/lymphome de l'adulte à
  cellules T
• - VIH (virus de l'immunodéficience humaine)
  L'incidence des LNH est augmentée chez les sujets
  VIH . Le déficit de l'immunité à médiation
  cellulaire réduit les capacités
  d'immunosurveillance des cellules infectées par
  l'EBV ce qui favorise l'apparition de
  lymphoproliférations.

44
- Hépatite C Les hépatites chroniques à virus C
peuvent se compliquer de cryoglobulinémie et de
lymphomes B de faible malignité. Une association
avec des lymphomes primitifs du foie a également
été suggérée. - HHV-6 (Human Herpes Virus 6) Le
HHV-6 est un virus lymphotrope. Il a été isolé
chez des patients porteurs de lymphoproliférations
variées mais la relation de cause à effet reste
incertaine. - HHV-8 (Human Herpes Virus 8)
Certains lymphomes de présentation clinique très
particulière (atteintes des séreuses) ont été
associés au HHV-8, le plus souvent au cours du
SIDA. Il s'agit probablement d'une co-infection
avec l'EBV et le mécanisme reste inconnu. Le
HHV-8, encore appelé KSHV (Kaposi
sarcoma-associated herpes virus) est également
associé au sarcome de Kaposi. - Helicobacter
pylori Le lien entre Helicobacter pylori et
lymphome gastrique du MALT (mucosa-associated
lymphoid tissue) est maintenant établi au même
titre qu'avec la maladie ulcéreuse. La bactérie
est détectée dans 90 des cas de lymphome
gastrique du MALT sur coupes tissulaires. En
l'absence d'envahissement ganglionnaire,
l'antibiothérapie plus oméprazole (inhibiteur de
pompe à proton) peut faire régresser le lymphome.
45
Facteurs immunologiques Les déficits immunitaires
congénitaux ou acquis s'accompagnent d'une
incidence accrue de lymphomes - Déficits
congénitaux ataxie-télangiectasie, syndrome de
Wiskott-Aldrich. - Déficits acquis SIDA
incidence des lymphomes estimée à 5 à 10 des
cas de SIDA. Cette incidence augmente avec la
prolongation de la survie. Les lymphomes du SIDA
sont caractérisés par leur phénotype B, leur
agressivité clinique (les types histologiques les
plus fréquents sont les lymphomes de Burkitt et
les lymphomes diffus à grandes cellules), leurs
localisations extra-ganglionnaires (grande
fréquence des lymphomes primitifs du cerveau,
atteintes digestives et médullaires).
L'apparition d'un lymphome chez un sujet
séropositif pour le virus de l'immunodéficience
humaine fait passer le patient au stade de
SIDA. Transplantations d'organe incidence
maximale dans les transplantations coeurpoumon et
lorsque sont utilisés des protocoles
d'immunosuppression forte comme ceux incluant les
anticorps monoclonaux anti-lymphocytaires.
46
- Maladies dysimmunitaires Certaines
s'accompagnent d'une incidence plus élevée de LNH
Syndrome de Gougerot-Sjögren incidence 40
fois gt à la normale (lymphome à cellules B).
Thyroïdite de Hashimoto principal terrain de
survenue des lymphomes thyroïdiens.
Polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux
disséminé, sclérodermie, sarcoïdose et maladie
coeliaque sont également associés à un risque
accru de LNH. Toxiques de l'environnement Des
toxiques de l'environnement ont été accusés de
favoriser le développement de LNH benzène,
solvants organiques, dioxine, herbicides
contenant des acides phénoxyacétiques. Le
relation de cause à effet est cependant difficile
à affirmer de façon formelle.
47
ANATOMIE PATHOLOGIQUE Histologie La
classification actuelle des hémopathies
lymphoïdes appelée WHO (World Health Organisation
OMS Organisation Mondiale de la Santé) a été
proposée en 1994 et complétée en 1997 (Tableau
I). Cette classification est très complexe mais
discrimine bien les différentes entités. Elle
sépare totalement les syndromes
lymphoprolifératifs selon leur phénotype
immunologique B ou T et inclut l'ensemble des
syndromes lymphoprolifératifs dont plusieurs
n'étaient pas pris en compte dans les
classifications précédentes (leucémies de la
lignée lymphocytaire, leucémie à
tricholeucocytes, myélome, maladie de Hodgkin).
Elle a également le mérite d'individualiser
clairement certaines entités fréquentes mais non
prises en compte antérieurement exemple
lymphome du manteau, lymphomes du MALT
(mucosaassociated lymphoid tissue). Cette
classification repose sur la morphologie mais
aussi sur l'immunophénotypage, la cytogénétique
et la biologie moléculaire.
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
Immunophénotypage C'est un examen essentiel pour
le diagnostic précis de la lymphoprolifération.
Les leucocytes portent des antigènes de membrane
différents selon leur lignée d'origine et leur
degré de maturation. La reconnaissance de ces
antigènes par l'utilisation d'anticorps
monoclonaux permet une identification précise des
cellules impliquées. Les anticorps reconnaissant
le même antigène sont regroupés en CD (cluster of
différenciation classe de différenciation). Par
extension, la définition de CD s'étend à
l'antigène leucocytaire reconnu. Il s'agit d'un
domaine complexe plus de 200 CD ont été
reconnu, certains étant formés de plusieurs
protéines (exemple le CD1 formé de 5 protéines
appelées CD1a, CD1b, etc). Ces antigènes
leucocytaires sont des protéines qui ont été
regroupés en plusieurs familles (superfamille des
immunoglobulines, superfamille des récepteurs aux
cytokines, superfamille des intégrines, ). Les
principaux CD utiles dans la classification des
lymphomes apparaissent au Tableau II. La
surexpression des onco-protéines (exemples
bcl-2 dans les lymphomes folliculaires, cycline
D1 dans les lymphomes du manteau) peut être mise
en évidence en biologie moléculaire ou sur coupes
par des anticorps et apporte une aide précieuse
au diagnostic.
52
(No Transcript)
53
Cytogénétique et biologie moléculaire Des
anomalies cytogénétiques sont retrouvées dans
plus de 90 des LNH. Les modifications
cytogénétiques impliquent presque toujours un
gène des immunoglobulines dans les lymphomes B ou
un gène des récepteurs des cellules T dans les
lymphomes T. Deux d'entre-elles méritent, de par
leur fréquence particulière, d'être développées
ici Translocation réciproque t (8 14) ou
plus rarement t (8 22) ou t (8 2) dans les
lymphomes de Burkitt. Ces translocations font
voisiner l'oncogène c-myc situé sur le bras long
du chromosome 8 et soit le gène des chaînes
lourdes d'immunoglobulines (chromosome 14) soit
le gène des chaînes légères lambda (chromosome
22) ou kappa (chromosome 2). Translocation t
(14 18) dans plus de 80 des lymphomes
folliculaires à petites cellules clivées mais
aussi dans certains cas de lymphomes
folliculaires mixtes ou à grandes cellules. Cette
translocation juxtapose l'oncogène bcl-2
provenant du chromosome 18 et le gène des chaînes
lourdes d'immunoglobulines.
54
L'étude du réarrangement des gènes
d'immunoglobulines dans les lymphomes B et des
gènes des récepteurs T dans les lymphomes T,
techniques réservées à des laboratoiresspécialisés
, peut permettre de confirmer le caractère clonal
d'une prolifération. La biologie moléculaire
peut également détecter des anomalies
chromosomiques lorsque les séquences
nucléotidiques réarrangées sont bien
caractérisées sur le plan moléculaire
(translocation t(2 5) des lymphomes
anaplasiques, translocation t(11 14) des
lymphomes du manteau, translocation t(14 18)
des lymphomes folliculaires). La biologie
moléculaire permet enfin de détecter, après
traitement, une maladie résiduelle minime
échappant aux méthodes d'investigations
morphologiques ou immunologiques
conventionnelles.
55
DIAGNOSTIC ET BILAN D'EXTENSION Présentation
clinique La présentation clinique peut être très
variable - Habituellement le diagnostic est
posé suite à la découverte d'adénopathies qui
peuvent siéger dans toutes les aires
ganglionnaires avec cependant une prédominance au
niveau cervical et axillaire. Les adénopathies
sont souvent multiples et quelquefois très
volumineuses. - Les atteintes extra-ganglionnaires
sont fréquentes et peuvent concerner tous les
tissus avec une prédilection particulière pour la
moelle osseuse, la rate, le tube digestif, la
sphère ORL, la peau, le poumon, le foie, la
plèvre, l'os, les reins, le système nerveux
central. Les localisations préférentielles
extra-ganglionnaires sont dépendantes du type
histologique du LNH. Ainsi les atteintes
médullaires sont particulièrement fréquentes, dès
le diagnostic initial, dans les lymphomes B de
faible malignité (lymphome à petits lymphocytes,
lymphomes folliculaires, lymphome
lymphoplasmocytoïde) et dans les lymphome de
haute malignité (lymphome lymphoblastique ou
lymphome de Burkitt). Les atteintes du système
nerveux central se rencontrent plus volontiers
dans les lymphomes de haute malignité (lymphome
lymphoblastique, lymphome de Burkitt). Les
localisations abdominales sont essentiellement
associées à des lymphomes B.
56
L'évolutivité de la maladie est également très
variable. Ceci a conduit historiquement à
une séparation clinique en trois groupes - les
lymphomes de faible malignité (exemples
lymphome à petits lymphocytes, lymphomes
folliculaires, lymphome lymphoplasmocytoïde)
caractérisés par une évolution lente mais aussi
par une moindre sensibilité aux traitements. -
les lymphomes de haute malignité (lymphome
lymphoblastique ou lymphome de Burkitt)
caractérisés par une évolution très agressive
avec une forte mortalité précoce mais aussi une
grande chimiosensibilité. Les principes
thérapeutiques sont identiques à ceux des
leucémies aiguës. Il s'agit de réelles urgences
thérapeutiques. - les lymphomes de malignité
intermédiaires (exemple lymphome à grandes
cellules B) qui se situent entre les deux groupes
précédents en terme de génie évolutif. Ils
gardent une bonne chimiosensibilité et ont de ce
fait le meilleur pronostic à long terme.
57
Bilan d'extension Un bilan d'extension complet
devra toujours être mené rapidement. Il permet
une évaluation exacte de l'ensemble des atteintes
et donc une détermination des facteurs
pronostiques et un choix raisonné de la stratégie
thérapeutique. Ces examens serviront également de
référence pour l'appréciation de la réponse au
traitement. Le bilan d'extension comprendra au
minimum - Biopsie d'une adénopathie ou d'un
tissu envahi (indispensable pour poser le
diagnostic). Les investigations devront être
complètes et inclure les études morphologiques,
immunophénotypique, cytogénétiques et
moléculaires. Il est toujours préférable que la
biopsie soit faite dans un centre hospitalier
capable d'assurer l'ensemble des prestations
biologiques.
58
- Hémogramme à la recherche de signes évoquant
une atteinte médullaire (excès de lymphocytes ou
cellules lymphoïdes anormales, cytopénie,
myélémie) - Biopsie de moelle osseuse (le
médullogramme seul est insuffisant) - Phénotypage
des lymphocytes et biologie moléculaire au niveau
sanguin et médullaire selon le type histologique
du lymphome - Radiographie du thorax -
Echographie abdominale - Tomodensitométrie
thoracique et abdominale - Examen ORL - Ponction
lombaire (uniquement lorsque la probabilité
d'envahissement est réelle LNH de malignité
intermédiaire et élevée). - Selon le contexte,
d'autres examens pourront être utiles
endoscopie digestive, scintigraphie osseuse,
biopsie hépatique, ....
59

• D'autres examens compléteront le bilan
• - Bilan hépatique et rénal
• - Dosage de l'uricémie augmenté dans les formes à
  prolifération rapide
• - Dosage de la calcémie pouvant être augmentée en
  particulier lorsqu'il existe une atteinte osseuse
• - LDH (lactate deshydrogénases) et bêta-2
  microglobuline sériques qui sont le reflet de la
  prolifération et de la masse tumorale et qui ont
  une valeur pronostique indépendante des autres
  facteurs.
• - Recherche d'une immunoglobuline monoclonale, en
  particulier dans les lymphomes de faible
  malignité
• - Recherche d'une séropositivité pour le VIH,
  l'hépatite C (et le HTLV-1 dans les LNH T)
• Evaluation de la fonction cardiaque si le
  traitement prévu inclut une anthracycline
• - La tomographie d'émission de positrons (PET)
  semble être un examen de grande valeur, en
  particulier pour le suivi de masses résiduelles
  après traitement.
• Il est essentiel est de connaître parfaitement
  l'extension initiale la maladie. De cette
  connaissance dépendra le choix du traitement et
  l'appréciation précise de la réponse à ce
  traitement. La classification en stade la plus
  utilisée dans les LNH de l'adulte est celled'Ann
  Arbor développée pour la maladie de Hodgkin
  (Tableau III).

60
(No Transcript)
61
FACTEURS PRONOSTIQUES Les facteurs de mauvais
pronostic ont été définis pour les lymphomes
nodulaires d'une part et pour les lymphomes de
malignité intermédiaire ou élevée d'autre part
(Tableau IV). De façon générale, quel que soit le
type histologique, l'augmentation des LDH,
l'augmentation de la bêta-2 microglobuline, un
âge gt 60 ans, une forte atteinte de l'état
général et une atteinte extra-ganglionnaire
diffuse ou multiple sont des facteurs
indiscutables de mauvais pronostic
62
(No Transcript)
63
PRINCIPES THERAPEUTIQUES L'approche thérapeutique
est fondamentalement différente pour les
lymphomes de faible malignité et les lymphomes de
malignité intermédiaire et élevée. Lymphomes de
faible malignité Les exemples type sont le
lymphome à petits lymphocytes, les lymphomes
folliculaires ou la maladie de Waldenstrom. Ils
sont caractérisés par une évolutivité faible et
une médiane de survie longue. Ce sont
préférentiellement des lymphomes du sujet âgé.
Dix à 40 de ces lymphomes vont se transformer
avec le temps (médiane de 4 à 5 ans) en forme
histologique plus agressive (perte du caractère
folliculaire et/ou augmentation du contingent de
grandes cellules). La transformation se
caractérise par une progression rapide de la
maladie et la médiane de survie est alors
inférieure à 1 an.
64

• Selon le stade et l'évolutivité de la maladie le
  traitement pourra être
• Abstention thérapeutique dans les formes
  disséminées mais indolentes de lymphomes à petits
  lymphocytes ou nodulaires à petites cellules
  clivées. Cette attitude n'est légitime que chez
  le sujet âgé ou présentant des pathologies
  intercurrentes pouvant influencer négativement la
  tolérance à une chimiothérapie. Le traitement
  chimiothérapique ne sera introduit que lorsque
  apparaîtront le lymphome franchement. Dans ces
  conditions la médiane de survie est élevée
  (supérieure à 10 ans) et le traitement n'est
  entrepris qu'avec un intervalle de 3 ans chez
  plus de la moitié des patients.
• - Radiothérapie des territoires ganglionnaires
  atteints dans les formes localisées (stade I et
  II). Ces formes sont peu fréquentes dans les
  lymphomes de faible malignité et ne concernent
  que 10 à 20 des patients. Selon les études, la
  survie en rémission à 10 ans est comprise entre
  50 et 80. L'intérêt de l'adjonction d'une
  chimiothérapie à la radiothérapie est controversé.

65
- Monochimiothérapie orale continue sous forme de
chlorambucil (Chloraminophène)ou de
cyclophosphamide (Endoxan) dans les stades III
et IV en l'absence de facteurs de mauvais
pronostic. Le taux de rémission complète obtenu
est très variable selon les études (de 13 à 65)
mais la médiane de survie reste élevée (voisine
de 8 ans). - Polychimiothérapie intraveineuse de
type CVP (cyclophosphamide Endoxan, vincristine
Oncovin, prednisone) ou dérivée du miniCHVP
(CVP doxorubicine Adriamycine à dose faible)
lorsque existent un ou plusieurs facteurs de
mauvais pronostic. Le taux de rémission complète
est plus élevé qu'avec la monochimiothérapie.
66

• - Interféron alpha (Roferon Introna)
  d'efficacité indiscutable, en association avec la
  chimiothérapie (miniCHVP), dans les lymphomes
  folliculaires. Il fait maintenant partie de
  l'arsenal thérapeutique de première intention
  dans les formes disséminées avec facteurs de
  mauvais pronostic.
• Dans les formes les plus agressives ou lors de
  rechutes, une chimiothérapie plus lourde
  éventuellement suivies d'une intensification avec
  greffe de cellules souches périphériques peut
  être discutée chez les sujets les plus jeunes.
• - Une immunothérapie par un anticorps monoclonal
  anti-CD20 (rituximab) est possible dans les
  lymphomes folliculaires (qui sont de phénotype B
  et portent l'antigène CD20). L'efficacité est
  réelle mais semble plus grande en association
  avec une chimiothérapie (de type CHOP
  cyclophosphamide Endoxan, doxorubincine
  Adriamycine, vincristine Oncovin, prednisone).
  Son coût est extrêmement élevé.
• Des études sont en cours avec un anticorps
  anti-CD20 couplé à un isotope radioactif pour
  renforcer l'action par une irradiation au sein
  même du tissu lymphomateux.

67
Lymphomes de malignité intermédiaire et
élevée Les exemples type sont les lymphomes à
grandes cellules B les lymphomes de Burkitt et
les lymphomes lymphoblastiques. Dans ces types
histologiques, l'obtention d'une rémission
complète est le pré-requis indispensable pour
espérer une survie prolongée. Une chimiothérapie
intensive est donc indispensable. Trois
générations de protocoles ont été utilisées
successivement - Les protocoles de première
génération (de type CHOP) datent du début des
années 70 et permettaient d'obtenir un taux de
rémission complète proche de 60 dans les
lymphomes diffus à grandes cellules. Les rechutes
restaient cependant fréquentes et la survie à 2
ans n'excédait pas 50. - Les protocoles de
seconde génération (exemple mBACOD utilisant
les mêmes drogues que le CHOP plus de la
bléomycine et du methotrexate) ont porté le taux
de rémission à environ 70. - Les protocoles de
troisième génération exemple ACVBP (Tableau
VI) appliqués depuis les années 80, permettent
d'atteindre 80 de rémission complète. Ces
protocoles plus intensifs réduisent le taux de
rechute et la survie à 2 ans est proche de 70.
Un plateau de survie en première rémission est
obtenu à 5 ans et l'intérêt de ces traitements
n'en devient que plus évident avec l'allongement
du recul.
68
Dans les formes avec plusieurs facteurs de
mauvais pronostic, la tendance actuelle est
d'intensifier encore la chimiothérapie en
particulier en augmentant les posologies des
cytostatiques et en maintenant des intercures
courts. Ceci n'est possible qu'avec l'utilisation
de facteurs de croissance hématopoïétique. Une
autre approche est la réalisation précoce, dès la
rémission complète obtenue, d'une intensification
suivie d'une greffe autologue de cellules souches
hématopoïétiques. L'intérêt de ces greffes est
validé dans les formes les plus
agressives. L'anticorps monoclonal anti-CD20
(rituximab Mabthera), associé à la
chimiothérapie, améliore le taux de réponse et la
survie dans les lymphomes B à grandes cellules de
l'adulte et représente un progrès majeur dans la
prise en charge thérapeutique de ces patients.
Son coût est extrêmement élevé. Le traitement des
rechutes est basé sur l'utilisation d'association
de drogues non utilisées en première intention
(ifosfamide, étoposide, mitoxantrone, cytarabine
à haute dose,...). Ces traitements de rattrapage
seront complétés par une intensification avec
autogreffe de moelle osseuse ou de cellules
souches périphériques pour les patients de moins
de 60 ans restant chimiosensibles. Les lymphomes
lymphoblastiques et les lymphomes de Burkitt sont
traités comme des leucémies aiguës.
69
Lymphomes de l'enfant Il s'agit pratiquement
toujours de formes agressives lymphomes de
Burkitt (35 à 45), lymphomes lymphoblastiques
(25 à 35), lymphomes diffus à grandes cellules B
(15 à 25). Les traitements sont intenses et
soutenus, proches des protocoles de leucémies
aiguës de l'enfant et donnent d'excellents
résultats avec des rémissions de longue durée
dans plus de 70 des cas. Lymphomes au cours du
SIDA Leur traitement est également basé sur la
chimiothérapie intensive mais il faut tenir
compte du risque infectieux accru du fait de
l'immunodéficience. Ce risque accru justifie le
recours systématique aux facteurs de croissance
hématopoïétique. L'anticorps monoclonal anti CD
20 semble intéressant dans les formes B.
70
Conduite à tenir devant des adénopathies
superficielles
71
Adénopathies (2) Interrogatoire Age Activité
professionnelle et loisirs Animaux FR
infection VIH Séjour en zone d endémie
parasitaire ATCD Traitement et habitus
Signes généraux (AEG, fièvre, sueurs, prurit)
Mode de début , évolution
72
Adénopathies (3) Examen clinique Palpation des
aires ganglionnaires être systématique et
efficace! Caractéristiques des adénopathies
taille, isolées ou groupées, consistance, sensibil
ité, mobilité, caractère compressif Examen
complet aires de drainage, foie, rate
73
Adénopathies (4) Territoire de drainage Aires
cervicales face et cuir chevelu, sphère ORL,
thyroïde Aires susclaviculaires médiastin,
viscères sous diaphragmatiques Aires
axillaires membres supérieurs, paroi
thoraciques, glandes mammaires Aires inguinales
et rétrocrurales MI, OGE, marge anale
74
DEFINITION Adénopathie (ADP) Hypertrophie
pathologique dun ganglion lymphatique. Cette
hypertrophie est due - à la prolifération
lymphocytaire réactionnelle à une stimulation
antigénique soit locorégionale, soit générale. -
à laccumulation de cellules pathologiques
filtrées par le ganglion, associée alors à
lhypertrophie lymphoïde réactionnelle. - à la
prolifération tumorale primitive du tissu
lymphoïde (lymphome) Larchitecture normale du
ganglion montre des follicules contenant des
lymphocytes B, et une zone T inter
folliculaire. Le ganglion est limité par une
capsule. En cas de prolifération tumorale, cette
architecture peut être totalement remaniée.
75
SITUATIONS CLINIQUES ?? ADP aiguë isolée
satellite dune pathologie infectieuse ??
PolyADP bénignes contexte infectieux évocateur
(MNI, rubéole, toxoplasmose) Elles peuvent aussi
révéler une LAL chez lenfant ! . ?? ADP isolée
chronique sans point dappel évident nécessité
de la recherche méthodique dune pathologie dans
le territoire de drainage (infection, tumeur).
?? PolyADP chroniques si bilan infectieux et
LLC négatif ? Biopsie ganglionnaire chirurgicale
?? ADP profondes médiastinales (éliminer une
sarcoïdose, une tumeur bronchique) ou rétro
péritonéales (éliminer une tumeur testiculaire ou
gynécologique). Si bilan négatif ? Biopsie
ganglionnaire chirurgicale
76
ETIOLOGIES ? ADP localisées ?? Cause
locorégionale évidente ?? Pas de cause évidente
- bilan topographique orienté - biopsie
exérèse ganglionnaire. ? ADP disséminées ??
Cause générale facilement dépistée (MNI, rub,
toxo, VIH, S, LLC, LA) ?? Pas de cause générale
biopsie ganglionnaire (x1, x2 si nécessaire)
77
1) HEMOPATHIES MALIGNES Maladie de Hodgkin, LMNH,
LLC, Leucémies aigues tumorales, LMC 2)
METASTASES GANGLIONNAIRES DE TUMEURS SOLIDES 3)
DIVERS ,Infection par le VIH, Tuberculose
ganglionnaire, Sarcoïdose, Autres infections
(tularémie, brucellose, syphilis).
78
Adénopathies (5) Questions à se poser Est ce
bien un ganglion lymphatique? Atteinte
localisée ou généralisée? Pathologie suspectée
maligne ou bénigne? Atteinte primitive ou
secondaire?
79
Adénopathies (6) Diagnostic différentiel Dans
tout les territoires neurinomes, fibrome,
lipome Territoire cervical glande salivaire,
kyste du tractus thyréoglosse, lymphangiome
kystique, kystes branchiaux, dermoïde,
grenouillette sushyoïdienne, anévrysme du glomus
carotidien, laryngocèle, tumeur thyroïdienne ou
musculaire, abcès, côte cervicale. Territoire
axillaire hidroadénite Territoire inguinal
hidrosadénite, abcès froid, hernie, kyste du
cordon, anévrysme
80
Adénopathies (7) Adénopathies uniques ou
groupées Aiguë s. Inflammatoires infection
Cervicale chronique amygdale,tuberculose
Volumineuse, dure, indolore, fixée, adhérente,
infiltrante malignité Adénopathie cervicale
d autant plus suspecte que bas située
81
Adénopathies (8) Polyadénopathies Contexte aigu
et fébrile/ jeune MNI, VIH, toxo, CMV Rubéole
occipital fièvre subaiguë brucellose,
syphilis secondaire, trypanosomiase Pas de
fièvre VIH, dermatose prurigineuse, maladie
systémique (! SGS) Sd lymphoprolifératifs
Localisation de leucémie myéloïdes Métastases
de carcinome
82
Polyadénopathies (9) Tableau particulier SMG
atteinte généralisée virus, mycobactéries,
lupus, sarcoïdose, syndrome lymphoprolifératifs
Adénopathies épitrochléennes sarcoïdose,
syphilis Occipitale MNI, rubéole, syphilis
83
Adénopathies (10) Paraclinique Toute
adénopathie gt 1-2 mois biopsie chirurgicale
anapath, bactério Cytoponction ne doit pas
retarder ou faire surseoir à la biopsie
Bilan minimum si pas de cause locale NFS, VS,
EPS, CRP Transa Sérologies toxo, VIH, MNI,
Syphilis IDR RP
84
(No Transcript)
85
(No Transcript)
86
Dr Jean EL CHEIKH Unité de Transplantation et
Thérapie Cellulaire Département
d'Hématologie Institut Paoli-Calmettes