R

1
Réaction Inflammatoire

• Eric Oksenhendler
• Immunopathologie Clinique
• Hôpital Saint-Louis
• Thomas Papo
• Médecine Interne
• Hôpital Bichat

Oct 2005
2
Réaction inflammatoire

• Urgence
• Peut entraîner un état de choc et une défaillance
  multi-viscérale
• Intervention
• Signe dappel précieux
• Gravité
• Risque mortel (choc septique)
• Risque de handicap sévère (cécité / Horton)
• Morbidité des formes chroniques
• Athérosclérose (inflammation de lintima des
  vaisseaux)
• Modèle de prise en charge  intelligente 
• ou les  recettes  ne suffisent pas

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Réaction inflammatoire- définition -

• Réponse à une agression
• Exogène (infection, trauma)
• Endogène (auto-immune, ischémie-perfusion)
• Composante de la réponse immune
• Impliquée dans limmunité naturelle
• Favorise la réponse spécifique (adjuvants/vaccins)
  
• Le plus souvent adaptée et contrôlée
• Généralement protectrice (défense et réparation
  des tissus)
• Parfois inadaptée et agressive
• Peut être aiguë
• Choc septique, SDRA, brûlure
• ou chronique
• 3ème cause de mortalité dans les pays développés
• Peut être localisée
• Plaie, infection localisée
• ou générale

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Réponse immune

• Immunité adaptative
• Retardée, rencontre préalable avec Ag
• Spécifique via système de reconnaissance mutant
  (R-Ag B et T, HLA  peptides)
• Profil individuel
• Acteurs  lymphocytes, Ig /- CPAg
•  
• Immunité innée
• Immédiate, sans contact préalable
•  Non spécifique  via système de reconnaissance
  germinal
• 11 TLRs lps, lpp, peptidoglycanes, dsRNA(virus),
  ADN (CpG non methyl., bactérie)
• Profil général
• Acteurs  PNN, macrophages, mastocytes, protéines
  du complément
• phagocytose (bactérie) et présentation Ag /
  cellules dendritiques
• apoptose (virus)
• inflammation

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Réaction inflammatoire- description -

• Initiation
• Réponse à un signal DANGER
• Amplification
• Mobilisation cellulaire
• Cytokines pro-inflammatoires
• Résolution/réparation
• Restaurer lintégrité du tissu agressé

• Rougeur
• Tumeur (œdème)
• Chaleur
• Douleur

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Réaction inflammatoire- initiation -
7
Réaction inflammatoire- recrutement cellulaire
-PN, monocytes/macrophages, mastocytes
8
Réaction inflammatoire- phase cellulaire -
Cytokines
Fractions du complément
Chimiokines
Immunoglobulines
Médiateurs lipidiques
Amines chimiotactiques
Neuropeptides
Protéines cationiques
9
Réaction inflammatoire- cytokines -Récepteurs /
Emetteurs de signaux
10
Réaction inflammatoire- cytokines -
SNC fièvre somnolence anorexie
Foie CRP, Fg hypoalbuminémie
Moelle hyperleucocytose
Vaisseaux Migration diapédèse activation
cellulaire
Cellules Chimiotactisme Libération
de cytokines, chimiokines protéases protéines
cationiques médiateurs lipidiques radicaux
libres
11
Réaction inflammatoire- réparation -
12
Syndrome inflammatoire- signes cliniques -

• Douleur
• Médiateurs (bradykinine) -gt voies nociceptives
• Neuropeptides (substance P) -gt inflammation
• Rougeur-Œdème-Chaleur
• Brève vasoconstriction puis vasodilatation des
  petits vaisseaux
• Sérotonine, bradykinine, VEGF
• Fièvre
• IL1, IL6, TNF, PGE2 -gt hypothalamus
• Anorexie
• leptine
• Asthénie - troubles du sommeil
• Cytokines pro-inflammatoires -gt hypothalamus
• Amaigrissement
• TNFa -gt muscle
• Athérosclérose
• LDL oxydés -gt VECAM1, ICAM1 (contrôle génétique)

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Syndrome inflammatoire- signes biologiques -

• Hémogramme
• anémie microcytaire, fer et sidérophylline bas,
  ferritine augmentée
• hyperleucocytose (PN)
• hyperplaquettose
• Vitesse de sédimentation (VS)
• modification de la viscosité plasmatique
• Electrophorèse des protéines sériques
• alpha1 et alpha2 augmentées
• hypoalbuminémie
• Protéines de linflammation (synthèse hépatique)
• CRP
• alpha1, haptoglobine (alpha2), fibrinogène
• C3

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VS accélérée sans  syndrome inflammatoire 

• Hypergammaglobulinémie
• Polyclonale
• Monoclonale

• Grossesse
• Age
• Obésité
• Anémie profonde
• Insuffisance rénale
• Syndrome néphrotique
• Hyperlipidémie

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Gammaglobulines
Immunoglobulines synthétisées par les
plasmocytes et pas par les hépatocytes non
protéine de linflammation
16
Hypergammaglobulinémie polyclonale

• protides 85 g/l 60-80
• Albumine 23.5 35-50
• Alpha1 2.3 1-3
• Alpha2 3.6 5-9
• Bêta 4.6 6-10
• Gamma 51.1 7-15
• règles
• en G/l (et pas )
•  40-3-6-9-12 

17
Hypergammaglobulinémie polyclonale

• Maladies auto-immunes
• Goujerot-Sjögren
• Lupus
• Polyarthrite rhumatoïde
• Hépatopathies chroniques
• Hépatites chroniques (HBV, HCV, AI)
• Cirrhose alcoolique
• CBP, HAI
• Infections chroniques
• Endocardite, tuberculose
• HIV, CMV
• Paludisme, leishmaniose
• Sds lymphoprolifératifs
• LAI, Castleman (HHV8)
• Sarcoïdose

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Hypragammaglobulinémie polyclonale gt 30 G/L

• Maladies auto-immunes
• Goujerot-Sjögren
• Lupus
• Polyarthrite rhumatoïde
• Hépatopathies chroniques
• Hépatites chroniques (HBV, HCV, AI)
• Cirrhose alcoolique
• CBP, HAI
• Infections chroniques
• Endocardite, tuberculose (et intra-cellulaires)
• HIV, CMV
• Paludisme, leishmaniose
• Sds lymphoprolifératifs
• LAI, Castleman
• Sarcoïdose

19
Immunoglobuline monoclonale

• IEP ou Immunofixation
• IgG, IgA, IgM
• Kappa ou lambda
• Hémopathie lymphoïde
• Myélome
• Waldenström
• LLC
• Ig mono  bénigne  (MGUS)

20
Facteurs responsables dune diminution de la VS

• Polyglobulie
• Cryoglobuline
• Importante hyperleucocytose
• Insuffisance cardiaque congestive
• Cachexie
• Hypofibrinémie (CIVD)
• Hémoglobinopathie
• Elévation majeure des sels biliaires
• Hypercorticisme

21
Protéines de linflammation
Amplitude de variation X 1000 X 300 X 0.5
Délai de réponse 6 h 12 h gt 48 h
1/2 vie 1 j 2 j 4 j
Protéines CRP SAA Procalcitonine haptoglobine fibrine C3
22
Inflammation et diminution de protéines de
synthèse hépatique ?

• Albumine
• Transferrine

23
Protéines de linflammation

• Haptoglobine abaissée en cas dhémolyse
• CRP peu augmentée sur poussée lupique
• Fibrinogène abaissé en cas de CIVD
• Ferritine normale si carence en fer
• Complément peut être consommé (lupus)

24
VS accélérée
Homme Femme
lt 50 ans gt 50 ans 15 mm 20 mm 20 mm 25 mm
25
Critique de la VS pure

• mauvaises spécificité et sensibilité
• indicateur tardif, dépendant de fibrine (80,
  délai 48-96H)
• CRP gtgt VS spécificité, sensibilité (sauf lupus)
  donc diagnostic et suivi
• Cout B10 2.6 versus B35 9.1
• VS discutable pour le dépistage,
• mais coût augmenté / dosages supplémentaires
  (CRP, EP)

26
VS accélérée et CRP normale2 options principales
Pseudo-syndrome inflammatoire QS Syndrome
inflammatoire CRP normalisée avant la VS
27
Syndrome Inflammatoire

• Maladies Infectieuses
• Fièvre  canalaire 
• Tuberculose
• Endocardite
• Infection sur prothèse
• Cancers
• Colon, rein, foie
• Hémopathies, lymphomes
• Vascularites
• PAN, Horton
• Maladies systémiques
• Still, Lupus
• Granulomatoses
• Crohn, sarcoïdose
• Hyperthyroïdie
• Médicaments

• Plus rares
• ou moins évident
• Thromboses
• Dissection aortique
• Phéochromocytome
• Münchhausen

28
Exploration dun syndrome inflammatoire ou dune
fièvre nue prolongée- grands principes -

• Répétition inlassable
• INTERROGATOIRE
• Examen physique
• Multiplier les acteurs (de lexterne au senior)
• Hiérarchisation des examens selon
• La gravité
• Les orientations de lexamen clinique
• Lagressivité des examens
• Les probabilités diagnostiques
• parfois le patient guérit spontanément .

29
Exploration dun syndrome inflammatoire ou dune
fièvre nue prolongée1ère ligne ambulatoire

• Hémogramme
• CRP, fibrine, électrophorèse des protides
• Transaminases, phosphatases alcalines
• Créatinine, calcémie
• ECBU, bandelette urinaire
• Rx thorax
• Echographie abdominale
• (IDR tuberculine)

30
Exploration dun syndrome inflammatoire ou dune
fièvre nue prolongée2 ème ligne hospitalisation

• Hémocultures
• LDH, CPK, ferritine
• FAN, FR, ANCA
• Sérologies /- orientées HIV, HBV, HCV,
  brucellose
• Rx sinus et panoramique dentaire
• Fond dœil
• Biopsie artère temporale (gt 55 ans)
• Echographie cardiaque transthoracique
• Scanner thorax-abdomen-pelvis
• Endoscopies digestives
• PET-scan ?

31
Exploration dun syndrome inflammatoire ou dune
fièvre nue prolongée3 ème ligne hospitalisation

• Echographie cardiaque trans-oesophagienne
• Endoscopie bronchique (en 2ème ligne si tabac)
• Biopsie ostéomédullaire
• Ponction lombaire
• Biopsie hépatique

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Thérapeutiques anti-inflammatoires

• Glucocorticoïdes effets multiples sur
• Synthèse IL1, IL6 gt TNF
• Production prostaglandines et leucotriènes
• Collagénase, élastase, activateurs du
  plasminogène
• Synthèse NO
• Traffic des cellules (chimiotactisme, adhérence)
• Perméabilité vasculaire
• Effets ciblés sur les cytokines
• Cytokines antagonistes (IL10)
• Récepteurs solubles des cytokines (sTNF-R)
• Anticorps anti-cytokines (anti-TNF)
• Effets ciblés sur les médiateurs lipidiques
• Antagonistes du PAF-acether
• Anti-leucotriènes
• Anti-cyclo-oxygénases AINS
• -gt anti-COX1, anti-COX2, aspirine

33
Cas clinique n1

• Homme de 72 ans
• Amaigrissement 8 kg en 6 mois
• Constipation
• Tp 375 - 38
• Leuco 6500 /mm3 (72 PN)
• Hb 9.4 g/dl, VGM 80 m3
• Plaq 412 000 /mm3
• VS 92 mm / 1 h

34
Cas clinique n1

• CRP 120 mg/l
• Fibrinogène 5.2 g/l
• Fer sérique 6 mMol/l (10 - 30)
• Transferrine 2.6 G/l (1.8 2.85)
• Saturation 10 (18 - 41)
• Ferritine 120 mMol/l (30 - 350)
• EP albumine 34 g/l, alpha2 8.5 g/l, gamma
  11.1 g/l
• Orientations diagnostiques ?

35
Cas clinique n1

• Véritable syndrome inflammatoire
• Hyposidérémie mixte
• Inflammatoire
• Carence martiale
• Constipation

-gt suspicion de K colique
36
Cas clinique n1

• Phosphatases alcalines 4N
• Rx thorax normale
• Echographie abdominale Foie nodulaire
• Coloscopie Tumeur du colon droit

Biopsies -gt adénocarcinome colique
37
Cas clinique n2

• Femme de 66 ans
• Douleurs des épaules depuis 2 mois
• Céphalées
• Leuco 11600 /mm3 (81 PN)
• Hb 10.4 g/dl, VGM 82 m3
• Plaq 464 000 /mm3
• VS 78 mm / 1 h
• Orientation diagnostique ?

38
Cas clinique n2

• CRP 76 mg/l
• Fibrinogène 7.2 g/l
• Fer sérique 8 mMol/l (10 - 30)
• Transferrine 1.4 G/l (1.8 2.85)
• Saturation 20 (18 - 41)
• Ferritine 610 mMol/l (30 - 350)
• EP albumine 36 g/l, alpha2 7.9 g/l, gamma
  13.2 g/l
• Orientations diagnostiques ?

39
Cas clinique n2

• Véritable syndrome inflammatoire
• Femme gt 60 ans, céphalées, arthralgies des
  épaules
• -gt suspicion de Maladie de Horton
• Examen ophtalmo
• Biopsie de lartère temporale

Biopsie -gt vascularite Début de la
corticothérapie (urgence)
40
Cas clinique n3

• Femme de 26 ans
• Lupus connu depuis 2 ans (polyarthrite,
  vespertilio)
• Cortancyl 10 mg/j
• Asymptomatique
• Change de domicile et de MT
• Examen clinique normal
• Leuco 3400 /mm3 (68 PN)
• Hb 11 g/dl, VGM 83 m3
• Plaq 164 000 /mm3
• VS 59 mm / 1 h
• Orientation diagnostique ?

41
Cas clinique n3

• CRP 2 mg/l
• Fibrinogène 3.7 g/l
• Fer sérique 7 mMol/l (10 - 30)
• Transferrine 3 G/l (1.8 2.85)
• Saturation 9 (18 - 41)
• Ferritine 12 mMol/l (30 - 350)
• EP albumine 41 g/l, alpha2 3.9 g/l, gamma 35
  g/l
• Orientations diagnostiques ?

42
Cas clinique n3

• Pas de syndrome inflammatoire
• VS accélérée / hypergamma
• -gt Lupus non évolutif
• -gt possible syndrome de Sjögren associé
• Hypergamma importante
• Xérostomie, xérophtalmie
• Anti-Ro, FR
• BGSA Infiltration lymphocytaire Chisholm III ou
  IV
• Carence martiale
• -gt reprendre interrogatoire (règles, digestif)

43
Cas clinique n4

• Homme de 73 ans
• Lombalgie aiguë après un effort
• Apyrétique
• AINS amélioration partielle et transitoire
• Rx Os tassements D10 et L2, ostéoporose diffuse
• Leuco 2500 /mm3 (74 PN)
• Hb 9.6 g/dl, VGM 89 m3
• Plaq 208 000 /mm3
• VS 120 mm / 1 h
• Orientation diagnostique ?

44
Cas clinique n4

• CRP 22 mg/l
• Fibrinogène 4.7 g/l
• Fer sérique 24 mMol/l (10 - 30)
• Capacité fixation 65 mMol/l (50 - 70)
• Saturation 37 (18 - 41)
• EP albumine 34 g/l, alpha2 3.4 g/l, gamma
  51.2 g/l
• Orientations diagnostiques ?

45
Cas clinique n4

• Pas ou peu de syndrome inflammatoire
• VS accélérée / hypergamma
• Homme gt 70 ans, lésions osseuses
• -gt Myélome
• Créatinine 254 mMol/l
• Calcémie 3.2 mMol/l
• Immunofixation IgG kappa monoclonale
• Myélogramme 32 plasmocytes dystrophiques

46
Cas clinique n5

• Homme de 29 ans, toxicomane
• Fièvre depuis 15 jours
• Souffle tricuspide
• Rx Thorax 2 opacités arrondies du champ droit
• Leuco 12200 /mm3 (85 PN)
• Hb 10.7 g/dl, VGM 84 m3
• Plaq 380 000 /mm3
• VS 110 mm / 1 h
• Orientation diagnostique ?

47
Cas clinique n5

• CRP 264 mg/l
• Fibrinogène 6.3 g/l
• Fer sérique 14 mMol/l (10 - 30)
• Capacité fixation 52 mMol/l (50 - 70)
• Saturation 27 (18 - 41)
• EP albumine 31 g/l, alpha2 7.1 g/l, gamma
  21.4 g/l
• Orientations diagnostiques ?

48
Cas clinique n5

• Véritable syndrome inflammatoire
• Toxicomane
• Opacités pulmonaires
• Hypergamma polyclonale
• -gt Pneumopathie
• -gt Endocardite droite
• Hémocultures Staph. Doré
• Echographie cardiaque végétations sur la
  Tricuspide
• Sérologie HIV positive

49
Cas clinique n6

• Femme de 32 ans, martiniquaise
• Asthénie, troubles du sommeil
• Amaigrissement 3 kg en 4 mois
• Adressée pour syndrome inflammatoire
• Leuco 3200 /mm3 (61 PN)
• Hb 13.8 g/dl, VGM 87 m3
• Plaq 205 000 /mm3
• VS 66 mm / 1 h
• Orientation diagnostique ?

50
Cas clinique n6

• CRP 4 mg/l
• Fibrinogène 2.8 g/l
• Fer sérique 16 mMol/l (10 - 30)
• Capacité fixation 58 mMol/l (50 - 70)
• Saturation 21 (18 - 41)
• EP albumine 38 g/l, alpha2 3.5 g/l, gamma
  19.7 g/l
• Rx Thorax
• adénopathies hilaires bilatérales et
  symétriques
• Orientations diagnostiques ?

51
 
52
Cas clinique n6

• Pas de syndrome inflammatoire
• VS accélérée / hypergamma
• -gt Lymphome possible mais peu probable
• -gt Sarcoïdose
• Calcémie 2.8 mMol/l
• BGSA granulome
• Endoscopie bronchique
• alvéolite lymphocytaire, granulomes bronchiques
• Syndrome dépressif (?)

53
Cas clinique n7

• Homme de 44 ans, chinois
• Fièvre gt 385 depuis 3 semaines
• Amaigrissement 7 kg en 2 mois
• Adressé pour syndrome inflammatoire
• Leuco 9100 /mm3 (82 PN)
• Hb 10.1 g/dl, VGM 82 m3
• Plaq 578 000 /mm3
• VS 112 mm / 1 h
• Orientation diagnostique ?

54
Cas clinique n7

• CRP 310 mg/l
• Fibrinogène 10.3 g/l
• Fer sérique 8 mMol/l (10 - 30)
• Transferrine 1.6G/l (1.8 2.85)
• Saturation 22 (18 - 41)
• EP albumine 28 g/l, alpha2 10.5 g/l, gamma
  9.8 g/l
• Rx Thorax normale
• Echo abdomen normale
• Orientations diagnostiques ?

55
Cas clinique n7

• Créatinine 135 mMol/l
• Protéinurie 2 g/24h
• Nouures palpables crêtes tibiales
• Déficit SPE Dt
• FAN négatif
• ANCA négatif
• Cryoglobuline négative
• AgHBs positif

• -gt PAN
• -gt biopsie cutanée, neuromusculaire, voire
  artériographie rénale