H

1
Hémopathies Malignes

• (cancers du sang)

2
Hémopathies malignes répartition

• Lignée myéloïde (lignée granuleuse, blanche ou
  rouge)
• Leucémies aiguës
• Leucémies chroniques et syndrome
  myéloprolifératifs chroniques
• Leucémie myéloïde chronique
• Polyglobulie de Vaquez
• Thrombocytémie essentielle
• Splénomégalie myéloïde
• Syndromes myélodysplasiques
• Lignée lymphoïde (responsable de limmunité
  spécifique)
• Lymphocytaire
• Maladies aiguës leucémies aiguës, et les
  lymphomes agressifs
• Maladies chroniques leucémie lymphocytaire et
  le lymphomes chroniques
• Maladie de Hodgkin
• Plasmocytaire ou lymphoplasmocytaire myélome
  multiple et maladie de Waldenström

3
Leucémies aiguës

• Proliférations aiguës dune des lignées blanches,
  lymphoïde ou granuleuse on parle de leucémie
  lymphoblastique (LAL) ou myéloblastique (LAM)
• Les LAL atteignent surtout les enfants et les
  adolescents
• Les LAM atteignent surtout les sujets âgés après
  myélodysplasies
• Tableau clinique denvahissement médullaire (?
  aplasie) avec anémie, leucopénie et thrombopénie

4
Leucémies aiguësSignes cliniques ceux dune
pancytopénie

• Anémie avec pâleur, fatigue générale, dyspnée,
  palpitations et vertiges
• Leucopénie avec tendance aux infections
  bactériennes, pulmonaire et ORL (jusquaux
  ulcérations bucco-pharyngées) et lésions
  périnéales
• Thrombopénie avec gengivorragies, épistaxis,
  hématomes ou purpuras pétéchial ou ecchymotique
• Accessoirement des signes tumoraux
  adénopathies, splénomégalie ou lésions cutanées

5
Leucémies aiguësSignes biologiques
pancytopénie syndrome tumoral

• Anémie
• Anémie centrale, normochrome et normocytaire
• Réticulocytose basse (inférieure à 1 soit 50
  G/l)
• Leucopénie
• Granulopénie à moins de 0.5 G/l responsable des
  infections
• Leucoblastose définissant la leucémie
• Thrombopénie centrale
• Hémorragipare à moins de 20 G/l

6
Les variétés de leucémies

• Leucémies lymphoblastiques à partir de cellules
  lympoïdes immatures, surtout chez les enfants et
  les adolescents
• Forme B la majorité guérissent ½ chez les
  enfants
• Forme T plus rare, plus agressive (atteinte
  méningée, cutanée et testiculaire)
• Leucémie myéloblastique à partir des cellules
  granuleuses, chez les personnes âgées, après
  myélodysplasie primitive ou secondaire
• Forme particulière, La promyélocytaire avec
  toujours CIVD
• Autres formes, variées et plus rares

7
Le traitement des leucémies aiguës1- traitement
spécifique

• Chimiothérapie (polychimiothérapie dassociation
  des médicaments)
• Dinduction pour obtenir la rémission
• De consolidation
• Dentretien pendant quelques mois
• Greffe de moelle dans certains cas
• Autogreffe à partir des propres cellules du
  patient
• Allogreffe à partir des cellules dun donneur
  sain
• Chimiothérapie palliative en cas de non rémission

8
Le traitement des leucémies aiguës2- traitement
non spécifique

• Antibiothérapie (polyantibiothérapie pour
  infection par neutropénie)
• De durée variable selon lévolution
• De nature spécifique selon le germe ou à large
  spectre
• En association à lisolement du patient et
  mesures dhygiène
• Transfusions dhématies ou de plaquettes
• En cas danémie (limite Hb 7 à 8 g/ dl) 3 à 4
  unités
• En cas de thrombopénie et menace hémorragique,
  plaquettes daphérèse mieux que standard (moins
  dallo-immunisation)
• Soins de support alimentaire et psychologique
  (long confinement et isolement) et ceux des
  complications (mucite)

9
Leucémies et autres hémopathies chroniques

• Proliférations chronique (lente) dune des
  lignées blanches, lymphoïde ou granuleuse. Deux
  grands groupes
• Les syndromes myéloprolifératifs
• Leucémie myéloïde chronique
• Maladie (polyglobulie primitive) de Vaquez
• Thrombocytémie essentielle
• Splénomégalie myéloïde avec fibrose de la moelle
• Les syndromes lymphoprolifératifs chroniques
  comportent
• Leucémie lymphocytaire chronique
• Maladie de Waldenström
• Leucémie à tricholeucocytes et autres leucémies
  secondaires aux lymphomes
• Lymphomes en général, Hodgkin ou non-Hodgkin

10
Les syndromes myéloprolifératifs

• Groupe de maladies issues des anomalies de la
  cellules souche de la lignée myéloïde,
  caractérisées par des mutations génétiques
  propres
• Maladies des sujets dâge mûr, 40 à 70 ans
• On définit quatre maladies dans ce groupe
• Leucémie myéloïde chronique
• Thrombocytémie essentielle
• Maladie de Vaquez
• Splénomégalie myéloïde
• Association à des degrés divers de
  hyper-leucocytose à l hyper-plaquettose

11
Les syndromes myéloprolifératifs1- la leucémie
myéloïde chronique

• Maladie de lhomme de 45 ans caractérisée par la
  prolifération de la lignée granuleuse et une
  anomalie génétique constante, la translocation
  t(922) appelée chromosome Philadelphie (Phi-1)
  et qui se traduit par la présence dun gène muté
  ABL-BCR
• Maladie rare mais qui correspond à un modèle de
  cancérogenèse avec une anomalie génétique et un
  traitement moléculaire ciblé
• Découverte devant une NF montant une
  hyperleucocytose et une myélémie
• A bénéficié des avancées dans la biologie
  moléculaire et du traitement
• Pronostic toujours mortel a évolué vers une
  survie de très longue durée
• Traitement par interféron, maintenant inhibiteur
  de la thyrosine-kinase (Glivec)

12
Les syndromes myéloprolifératifs2- polyglobulie
de Vaquez

• Revue avec les anomalies des rouges
• Maladie du sujet âgé (de plus de 60 ans)
• Excès des globules rouges, hausse de lHb et de
  lhématocrite
• Associe érythème facial, prurit à leau (la
  douche) à un
• Syndrome dhyperviscosité avec
• Hypertension artérielle
• Thromboses veineuses ou artérielle (danger
  essentiel)
• Traitement consiste en la réduction de la masse
  sanguine
• Par saignées
• Par chimiothérapie (hydroxy-urée, pipobroman)

13
Les syndromes myéloprolifératifs3-
thrombocytémie essentielle

• Maladie de sujet âgé (de plus de 60 ans)
• Excès des plaquettes au-delà de 1 T/l, de
  découverte fortuite
• Saccompagne parfois du prurit, des
  fourmillements ou des céphalées
• Risque de thromboses veineuses ou artérielle
  (danger essentiel)
• Traitement consiste en la réduction du nombre des
  plaquettes
• Par chimiothérapie (hydroxy-urée, anagrélide,
  phosphore 32)
• Traitement anti-agrégant (aspirine)

14
Les syndromes myéloprolifératifs4- myélofibrose
ou splénomégalie myéloïde

• Revue avec les anomalies des plaquettes
  (thrombopénies)
• Maladie de sujet âgé (de plus de 60 ans)
• Se traduit par une fibrose de la moelle associée
  à une splénomégalie dimportance variable
• Découverte devant soit grosse rate, soit des
  anomalies de lhémogramme anémie, thrombopénie,
  hyperleucocytose et myélémie
• Traitement consiste en la réduction de la taille
  de la rate ou du nombre des blancs
• Par chimiothérapie (hydroxy-urée, splénectomie)
• Traitement de support tel que les transfusions

15
Les myélodysplasie

• Les maladies plutôt dégénératives de la moelle,
  chez personnes âgées, tantôt primitives tantôt
  secondaires
• Se traduisent par la diminution de lune (ex.
  anémie réfractaire) ou deux ou trois lignées
• Évolution dominée par soit la transformation en
  leucémie aiguë myéloblastique, soit épuisement de
  la moelle
• Pas de traitement codifié, le traitement de
  support reste primordial (transfusions, Epo,
  antibiotiques)

16
2nde partie 18 novembre 2008
17
Syndromes lymphoprolifératifs1- leucémie
lymphocytaire chronique

• Leucémie de sujet âgé de plus de 60 ans, plus
  fréquente avec lâge
• Accumulation des lymphocytes immunologiquement
  incompétents
• Diagnostic souvent par hasard devant une NF pour
  autre chose ou fatigue (60 des cas), ailleurs
  devant des ganglions multiples (40 des cas)
• Passe par un stade initial (A) aux stades avancés
  (B C) (Pr.J-L Binet)
• A lymphocytose pure
• B C adénopathies et/ou splénomégalie, voire
  complications hématologiques
• Lévolution dominée par des complications
  immunitaires
• Tendance aux infection virales ou opportunistes
• Tendance aux maladies auto-immunitaires comme
  anémie ou throbopénie
• Traitement basé sur limportance de la maladie
• A observation, le traitement est parfois plus
  nocif quutile
• B C traitement en fonction de lâge et/ou de
  la gravité clinique
• Maladie incurable, il faut privilégier la qualité
  de vie des patients

18
Syndromes lymphoprolifératifs2- myélome multiple

• Maladie de sujet plutôt âgé de plus de 60 ans,
• Se traduit par la prolifération des plasmocytes
  (issus des lymphocytes) dans la moelle de los
  avec conséquences sur la moelle et los
• Saccompagne presque toujours dune
  dysglobulinémie monoclonale
• IgG 2/3 des cas
• IgA 1/3 des cas, plus rarement IgD, IgM ou IgE
• Et leffondrement des immunoglobulines normales
• Passage des fragments dIg dans les urines
  (protéinurie de Bence-Jonce)
• Diagnostic devant soit des douleurs osseuses du
  squelette axial (rachis, dos, bassin), soit une
  fracture, ailleurs devant une prise de sang pour
  autre chose.
• Passe par un stade initial (I) aux stades avancés
  (II III)
• Lévolution dominée par des complications
  osseuses, rénales et immunitaires
• Douleurs et fractures en particulier rachidiennes
• Hypercalcémie et atteinte rénale
• Tendance aux complications médullaire
• Maladie incurable, progrès thérapeutiques en cours

19
Syndromes lymphoprolifératifs2- myélome multiple
traitement

• Traitement spécifique dépend de lâge
• Chimiothérapie de réduction de la tumeur
• Évaluée sur la baisse des Ig dans le sérum
  dosages itérative
• Évaluée sur la baisse de la protéinurie BJ ou la
  normalisation de la calcémie
• Autogreffe de la moelle après stimulation (GCSF)
  et recueil des cellules souches de la moelle (-
  65 ans)
• Chimiothérapie au long cours pour personnes âgées
  ou si rechutes
• Agents anti-angiogènes Thalidomide et
  Lénalidomide
• Antiprotéasome Vélcade
• Traitement non spécifique concomitant et
  fondamental
• Traitement de la douleur antalgiques,
  chirurgie, radiothérapie, cimentoplastie
• Traitement de lhypercalcémie hydratation,
  diphosponates, corticothérapie
• Traitement de linsuffisance rénale
• Traitement de linsuffisance médullaire
  (transfusions ou érythropoïètine, antibiotiques
  non néphrotoxiques)

20
Syndromes lymphoprolifératifs3- autres maladies
"leucémiques"

• Maladie de Waldenström
• Entre LLC et Myélome prolifération cellules
  lympho-plasmocytaire dans la moelle et sécrétion
  dIgM, maladie des personnes plutôt âgées
• Rend le sang visqueux, possibilité du syndrome
  dhyperviscosité
• Traitement dépend du taux des IgM, peut rester
  sans traitement
• Chimiothérapie au long cours compatible avec une
  vie normale
• Leucémie à tricholeucocytes (lymphocytes
  chevelus)
• Maladie rare, se traite relativement bien avec
  interféron ou chimiothérapie adaptée
• Autres leucémies secondaires aux lymphomes
  chroniques
• Traitées selon la maladie dorigine

21
Syndromes lymphoprolifératifs4- Lymphomes malins

• Maladies hétérogènes dans leur présentation
  clinique, histologique, lâge dapparition et
  lévolution sous traitement
• Deux grands groupes opposés
• Lymphome ou maladie de Hodgkin
• Lymphomes non-hodgkiniens (LNH) avec deux
  catégories
• Lymphomes agressifs (B ou T), dévolution rapide
• Lymphomes indolents, dévolution chronique,
• Fréquence relative en hausse, rôle supposé des
  pesticides,
• Avancées thérapeutiques majeures

22
Syndromes lymphoprolifératifs4a- Lymphome ou
maladie de Hodgkin

• Maladie du jeune entre 20 et 40 (possible entre 4
  et 80 ans) caractérisée par lapparition dun ou
  de plusieurs ganglions au cou ou au médiastin,
  fièvre, transpirations nocturnes ou
  amaigrissement massif (lt 10 du poids du corps)
• Bilan nécessite le diagnostic histologique précis
  et évaluation de lextension (selon Ann Arbor)
• Quatre stades sont définis I à IV avec (B) ou
  sans (A) signes généraux (scanner et radios)
• Évaluation du patient avant son traitement
• Bilan cardio, hépato-rénal,
• Recueil du sperme chez les hommes jeunes (risque
  de stérilité par le traitement)
• Traitement basé sur la chimiothérapie initiale
  suivie de la radiothérapie locale (stades I II)
  ou de chimiothérapie exclusive (stades III IV)
• Maladie curable dans 75 des cas (90 pour les
  stades localisés) mais risques de séquelles
• Stérilité surtout masculine
• Hypothyroïdie (et parfois la fatigue)
• Leucémies (rarement) ou cancers secondaires
  (parfois)
• Troubles cardio-vasculaires en territoires
  irradiés
• Traitement doit être organisé demblée

23
Syndromes lymphoprolifératifs4b- Lymphomes non
hodgkiniens agressifs

• Maladies entre 4 et 80 ans caractérisée par leur
  évolution rapide (agressive) à partir des
  ganglions ou des viscères, avec éventuellement
  fièvre, transpirations nocturnes ou
  amaigrissement massif. On distingue deux variétés
  selon lorigine des cellules B (80) ou T. (B
  Bourse de Fabricius ou "Bone", T Thymus)
• Les formes histologiques varient selon lâge
  prédominance des lymphomes lymphoblastiques chez
  lenfant et ladolescent, et les lymphomes à
  "grandes cellules" plus tard
• Le diagnostic histologique précis et évaluation
  de lextension sont indispensable
• Quatre stades sont définis I à IV avec (B) ou
  sans (A) signes généraux (scanner et radios,
  moelle)
• Évaluation du patient avant et pendant son
  traitement
• Bilan cardio, hépato-rénal, bilan immunologique
• Évaluation métabolique (syndrome de lyse
  tumorale, diabète )
• Traitement basé sur la chimiothérapie associée
  aux anticorps mono-clonaux (anti-CD20) et
  éventuelle prévention de latteinte méningée,
• Maladies curables dans 50 des cas surtout stades
  localisés, rechutes dans dautres cas.

24
Syndromes lymphoprolifératifs4c- Lymphomes non
hodgkiniens indolents

• Maladies du sujet plutôt âgé (âge médian 60 ans)
  caractérisée par lapparition dun ou de
  plusieurs ganglions dans les territoires
  superficiels, parfois territoires profonds ou les
  viscères. Maladie souvent généralisée demblée
  (envahissement médullaire à la biopsie
  ostéo-médullaire) ou atteinte viscérale
• Évolution lente et souvent "indolente" , le
  traitement dépend de nombreux paramètres et
  facteurs en particulier la tolérance à la
  maladie, le traitement nest pas toujours
  indispensable
• On distingue plusieurs variétés histologiques
• Lymphomes folliculaires, les plus fréquents, les
  mieux codifiés
• Lymphomes lymphocytiques (ressemblent aux LLC
  mais tumorales)
• Lymphomes du manteau (ganglionnaire) de pronostic
  variable
• Lymphome lympho-plasmocytaire équivalent de la
  maladie de Waldenström
• Bilan nécessite le diagnostic histologique précis
  et évaluation de lextension
• Les Quatre stades I à IV avec (B) ou sans (A)
  signes généraux, sont valables
• Évaluation du patient avant son éventuel
  traitement Bilan cardio, hépato-rénal et
  immunologique
• Traitement basé sur la chimiothérapie initiale
  adaptée, associée souvent à lanti-CD20
• Maladies incurables, le traitement doit être
  adapté à la maladie et une survie décente

25
Transplantation de moelle(greffe de
moelle)Généralités
26
Greffe de MoelleDéfinition, types

• Remplacement de la moelle du patient par un
  greffon de moelle après sa  destruction  par
  chimiothérapie et / ou radiothérapie corporelle
  totale
• On distingue deux variétés
• auto-greffe le greffon vient de l individu
  malade lui même
• soit à partir de la moelle après prélèvement au
  niveau de l os iliaque
• soit à partir du sang après stimulation des
  cellules ouches médullaires
• allo-greffe le greffon vient d un individu
  sain plus ou moins compatible avec le patient
• soit à partir du sang
• soit à partir de la moelle
• Ces deux types de greffe sont fondamentalement
  différents

27
Greffe de MoelleAuto-greffe

• A partir des cellules souches périphériques
• stimulation de la moelle par un facteur de
  croissance granulocytaire, G-CSF
• contrôles répétés du sang et compte des cellules
  souches (CD34 )
• 1 à 3 séances de cytaphérèse pour recueil des
  cellules CD34
• préparation ou conditionnement du patient par
  chimiothérapie à fortes doses ou radiothérapie si
  nécessaire
• transfusion des cellules le lendemain ou
  surlendemain du dernier jour de la chimiothérapie
• attente de la reprise hématologique en 15 à 30
  jours (période d aplasie).
• A partir de la moelle elle même
• prélèvement par ponctions au niveau de l os
  iliaque sous anesthésie générale
• préparation du greffon
• conditionnement identique
• Dans ce type de greffe le traitement est le
  conditionnement

28
Greffe de MoelleAuto-greffe avantages et
inconvénients

• Avantages
• pas de rejet
• pas de réaction GVH (graft versus host)
• disponibilité du donneur (et sa motivation !)
• non nécessité des traitements immuno-dépresseurs
  ou immuno-régulateurs
• Inconvénients
• Possibilité de contamination par cellules
  anormales
• Absence de réaction du greffon contre la maladie

29
Greffe de MoelleAllo-greffe avantages et
inconvénients

• Préparation du donneur identique la moelle ou
  les cellules souches
• Avantages
• absence de contamination par des cellules
  anormales cancéreuses
• non nécessité absolue d avoir une rémission
  complète de la maladie chez le receveur
• Inconvénients
• disponibilité du donneur (et sa motivation ?) et
  sa compatibilité
• nécessité des traitements immuno-dépresseurs ou
  immuno-régulateurs  à vie 
• fréquentes réactions du greffon contre lhôte
• GVH aiguë
• GVH chronique
• Dans ce type de greffe le traitement est la
  réaction du greffon