Intoxications

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Intoxications

• Pierre McCabe R5
• Médecine interne
• 23 mars 2006

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Approche générale des intoxications

• Approche systématique
• Identifier une situation dintoxication
• Identifier le ou les produits en cause
• Déterminer la sévérité de lintoxication et en
  prédire la toxicité

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Approche générale des intoxications

• 3 phases
• Phase préclinique
• Décontamination
• Phase toxique
• Traitement de support, antidote, méthode
  délimination (HD)
• Phase de résolution
• Tenter de diminuer la période de toxicité
• ET 4ePhase évaluation Psychiatrique

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Approche générale des intoxications

• ABC et tx de support
• Évaluation de lEC et nécessité dintubation ET
• SV, température, saturation O2
• Monitoring cardiaque, ECG
• Acces IV et hydratation
• Thiamine
• Importance de lhistoire
• Identifier le produit, délai dingestion, motif

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Approche générale des intoxications

• Excitation physiologique
• Anticholinergique
• Sympathomimétique
• Sevrage

• Dépression physiologique
• Cholinergique
• Sympatholytique
• Narcotiques
• Sédatifs
• ROH

• Présentation mixte
• Polyintoxication
• Agents ayant de multiples effets (ATC)

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Approche générale des intoxications

• Laboratoire
• FSC, Coagulogramme, E, glucose, urée, creat,
  A/U, enzymes hépatiques, CK, calcium, phosphore,
  magnésium
• Gaz artériel, Osmolarité
• Calcul de 3 gap anionique, osmolaire et en sat
  O2
• ASA, acétaminophène, ROH, alccols, lithium
• Toxico urinaire (opiacé, benzo, cocaïne,
  barbiturique, ATC, cannabis, phencyclidine)
• ECG, CXR

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Approche générale des intoxications

• Décontamination
• Charbon de bois activé
• Effet max à 30 min de lingestion ad lt4h
• Mais pratiquement toujours utile
• CI Iléus, péritonite, obstruction intestinale
• Dose initiale 50-100g PO/TNG
• Dose répétée possible mais peu utile
• Lavage gastrique
• AEC avec intox potentiellement sévère lt 2h et
  agents non absorbable par charbon
• CI Coma, risque de convulsion ou agent corrosif
• Irrigation digestive

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Approche générale des intoxications

• Antidotes
• Prévenir labsorption
• Neutraliser le produit
• Effet antagoniste
• Inhiber la conversion en métabolite actif
• Confirmer un Dx

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Approche générale des intoxications

• Technique délimination
• Diurèse forcée
• Hémodialyse/ Hémoperfusion
• Autres méthodes

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Approche générale des intoxications

• Communiquer avec cente anti-poison
• 1-800-463-5060
• Toxicologue de garde
• Consultation en psychiatrie pour toute
  intoxication intentionnelle

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Reconnaître les toxidromes
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Toxidromes Sd anticholinergique

• Tachycardie, Hypertension, Fièvre
• Mydriase
• Peau sèche, Flushing
• Psychose ad convulsion
• Dim péristaltisme et rétention urinaire

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Toxidromes Sd anticholinergique

• Hot as a hare
• Dry as a bone
• Red as a beet
• Blind as a bat
• Mad as a hatter

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Toxidromes Sd anticholinergique

• Agents toxiques anti-cholinergiques
• Anti-histaminiques
• Atropine
• Anti-dépresseurs tricycliques
• Baclofen
• Benztropine (Cogentin)
• Scopolamine
• Phenothiazine

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Sd anticholinergique Antidote ?

• PHYSOSTIGMINE
• Inhibiteur de lacetylcholinesterase
• 0,5-2 mg IV/IM q 20 minutes ad efficace ou effets
  secondaires
• Entretien 1-4 mg q 30 minutes PRN
• Indications
• Life-treatening
• Arythmie, convulsion, coma
• Contre-indiqué en présence de Tricycliques
• Potentialise les anomalies de conduction cardiaque

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Toxidromes Sd cholinergique

• Salivation
• Lacrimation
• Urination
• Diarrhée
• GI cramps, BI ?
• Emesis

• Bradycardie
• Bronchospasme
• Myosis
• Peau moite

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Toxidromes Sd cholinergique

• Agents toxiques cholinergiques
• Organophosphates et carbamates
• Gaz sarin
• Insecticides
• Neostygmine
• Donepezil et cie
• Physostigmine
• Pilocarpine

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Sd cholinergique Antidote ?

• ATROPINE
• Récepteurs muscariniques
• PRALIDOXIME
• (antidote des organophosphates)
• Récepteurs nicotiniques
• 1-2 g IV q 1h sur 15 à 30 minutes ad résolution
  de la faiblesse musculaire, puis q 8-12h ad
  résolution des SSx
• Rétablit lactivité de la cholinestérase

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Toxidromes Sympathomimétique

• Sd sympathomimétique
• Tachycardie, HTA, Fièvre
• Mydriase
• Peau moite
• Anxiété

• Vs Sd anticholinergique
• Idem
• Idem
• Peau sèche
• Dim péristaltisme et rétention urinaire

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Toxidromes Sympathomimétique

• Agents toxiques sympathomimétiques
• Amphétamines
• Ritalin
• Cocaïne
• Éphédrine / pseudoéphédrine
• Phencyclidine (PCP)
• LSD

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Sympathomimétique Antidote ?

• BENZODIAZÉPINES
• Si ?-adrénergique seul B-bloqueur
• Si ?-adrénergique seul nitriprusside ou
  phentolamine
• Pas de B-bloqueurs seuls
• BB contre-indiqué si IM sous cocaine

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Toxidromes Sympatholytique

• Bradycardie, Hypotension, Hypothermie
• Myosis
• Peau sèche
• Dim péristaltisme
• Dépression respiratoire

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Toxidromes Sympatholytique

• Agents toxiques sympatholytiques
• Sédatifs
• Narcotiques
• Benzo
• Alcool

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Toxidromes Sérotoninergique

• Tachycardie, HTA, Fièvre
• Mydriase
• Peau moite, diaphorèse
• Agitation, Délirium, Akathisie
• Trismus, Tremblement, ROT aug, Clonus
• À distinguer du Sd neuroleptique malin
• Moins sévère, moins de rigidité, moins élévation
  CK, moins de fièvre

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Toxidromes Sérotoninergique

• Agents toxiques
• Rarement avec prise ISRS ou IRS seules
• Souvent en combinaison avec dautres produits qui
  augmente la concentration de sérotonine a/n
  synapse
• IMAO, 2 ISRS, Clomipramine, mépéridine, tramadol,
  dextrometorphan, trazodone, buspirone, TCA,
  Lithium

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Sd sérotoninergique Antidote ?

• Pas dantidote spécifique aux ISRS/ IRS
• Traitement de support, hydratation
• ABC, correction des anomalies électrolytiques,
  sédation
• Controle de lhyperthermie
• Traitement de la rigidité avec benzodiazépines
• Données anecdotiques sur antagonistes
  sérotoninergiques en présence de manifestations
  sérotoninergiques majeures
• Cyproheptadine (Periactin)

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Interprétation des Gap

• Acidose métabolique
• Gap anionique Na - (HCO3- Cl-) N 7-16mEq
• Trou anionique normal diminu avec hypoalbuminémie
• Dim Alb 10g/L dim gap 2,5mEq
• Et diminu avec gammopathie monoclonale,
  HyperCa, HyperMg, HyperK et Toxicité au
  Lithium

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Acidose métabolique

• Trou anionique augmenté
• Gap osmolaire
• Posm osm calculé (2Na urée glucose) N10

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Acidose métabolique

• Trou anionique augmenté FAIT PAS MAL
• F er
• A lcool (Éthylène glycol Éthanol)
• I soniazide
• T oluène
• P arahaldéhyde
• A cidocétose (diabète, jeûne alcoolique)
• S alicylates
• M éthanol
• A zotémie
• L actate

• Pas Alcool isopropylique

Éthanol seulne donne pas acidose métabolique
sauf si Acidocétose alcoolique
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Acidose métabolique

• Acidose avec trou anionique augmenté et trou
  osmolaire augmenté
• Méthanol
• Éthylène glycol
• Acétone
• IRC terminale
• Toluène
• Trou osmolaire sans acidose métabolique
• Éthanol
• Isopropanolol
• Mannitol

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Intoxications spécifiques
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Cas 1 - Acétaminophène

• F22 ans, MAB sous Épival
• 2 bières et 55 co tylenol extra-fort (27,5 g) à
  23h
• 1300 umol/L à 1h
• Doit-on traiter?

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Cas 1 - Acétaminophène

• Dose toxique
• gt150mg/kg
• ABC
• Décontamination Charbon de bois activé
• Tx spécifique
• N-acétylcystéine IV (Mucomyst)

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NAC

• Indications
• Nomogramme de Rumack-Matthew
• Anomalie hépatique
• Dosage impossible
• Dosage disponible ? 8h post-ingestion dune dose
  toxique débuter stat puis arrêter PRN
• Si dosage disponible ?8-10h post-ingestion
  attendre

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NAC - pièges

• Libération prolongée
• Dosage précoce (? 4h)
• Population à risque
• ROH chronique
• Dénutrition
• Réserve en glutathione diminuée
• Inducteur de P450 barbituriques, tégrétol,
  dilantin, INH
• Moment de lingestion inconnu

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Cas 2 ?

• Intox à Aspirine

• Femme 23ans, sans ATCD
• Léthargique, vomissement, tinnitus
• RR 32/min, Temp 38.5
• Hypokaliémie, IRA
• Gaz
• pH 7.31 pCO2 14 pO2 80 Bic 7
• Na 140 Cl 100
• Posm 290, BUN 9, glu 5

• Gaz
• Ac métab AG aug et alc resp

• Gap osm N

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Cas 2 Aspirine

• Toxidrome Hyperventilation, tinnitus, confusion
  ad coma, fièvre, hémorragie digestive, SDRA, IRA
  avec hypokaliémie, insuff hépatique, aug INR,
  acidose métab avec alcalose respiratoire
• Dose Toxique gt150mg/kg intox modérée
• Doser salicylates aux 4-12h

38
Cas 2 Aspirine

• Traitement
• ABC
• Décontamination charbon de bois activé
• Hydratation
• Tx spécifiques
• Alcalinisation plasmatique (7.45-7.50) urinaire
  (UpH gt 7-8)
• HD si gt 8.7mmol/L ou

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Cas 3 Lithium

• H53 ans, MAB sous Lithium
• Amené pour agitation/confusion
• Lithémie 5,39 Quel est le traitement ?

40
Cas 3 - Lithium

• Trou anionique peut être diminué
• Diabète insipide néphrogénique associé possible

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Cas 3 - Lithium

• Traitement
• Irrigation intestinale avec GoLytely à envisager
• Charbon inefficace
• Hydratation 1-2L NaCl 0.9 en 2-3h
• Hémodialyse
• Lithémie gt 3.5 avec intox aigue
• Lithémie gt 2.5 avec intox chronique
• Lithémie lt 2.5 avec Sx important ou avec IR

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Cas 4 Antidépresseur tricyclique

• Femme de 35ans
• Elavil HS pour prophylaxie de migraine
• Ingestion Elavil 25mg 30co (750mg)
• Toxidrome ?
• ECG ?

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Toxidromes Sd anticholinergique

• Tachycardie, Hypertension, Fièvre
• Mydriase
• Peau sèche, Flushing
• Psychose ad convulsion
• Dim péristaltisme et rétention urinaire

44
Cas 4 Antidépresseur tricyclique

• ECG
• QRS élargie gt100-120msec
• QT long (Homme gt 440msec Femme gt 460msec)
• BAV 1er, BAV
• Cardiotoxicité 2e à inhibition des canaux
  sodiques
• Attention si QRS gt 110msec.

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Cas 4 Antidépresseur tricyclique

• Dose létale 10-30mg/kg
• Période dobservation ad 6h si Asx
• Faire ECG q 4h monitoring cardiaque ad retour
  en RS avec QRS normal et EC normal
• Traitement aggressif
• Lavage gastrique efficace ad 12h post ingestion
• Charbon bois activé répété car circulation
  entéro-hépatique

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Cas 4 Antidépresseur tricyclique

• Cardiotoxicité
• Si QRS gt 110msec ou Coma NaHCO3- pour viser pH
  gt7.5
• Si arythmie ventriculaire NaHCO3- push et
  Lidocaine iv
• Éviter Antiarrythmique de classe 1a et 1c
• Si bloc Pace
• Si convulsion Benzo

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Cas 5 CRMCC 2006 !

• Homme de 36 ans alcoolique amené confus mais
  éveillé
• pH 7.21 pCO2 27 pO2 85 Bic 9
• Na 144, K 4.2, Cl 99, Bun 17, creat 190, glucose
  8, Posm 336, Éthanol 10mmol/L
• Donc Acidose métabolique AG aug (36) et Gap osmol
  aug à 23 (soit 13 sans éthanol)
• CAT

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Intoxication aux alcools autres que léthanol

• Éthylène glycol
• Antigel, Lave-Glace
• Méthanol
• Antigel, Lave-Glace, alccol de bois
• Alcool isopropylique
• Alcool à friction, après-rasage
• Pas acidose métabolique à AG aug mais aug gap
  osmolaire

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Éthylène glycol

• Toxidrome
• État débriété, ataxie, convulsions, dème
  cérébral, dème pulmonaire, IRA (cristaux
  oxalate)
• Cristallurie (lampe de Wood )
• Hypocalcémie
• Acidose métab à AG aug et gap osm aug
• Sx ou acidose peut être retardé si consommation
  éthanol associé
• Dose toxique 2ml/kg

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Éthylène glycol

• Traitement
• Thiamine 100mg iv Pyridoxine 100mg iv q6h pour
  24h
• Éthanol ou fomepizole (Antizol)
• Si EG gt 3.0mmo/L ou
• Si suspicion dingestion EG
• ET gap osm gt10 ou acidose métab ou oxalurie
• HD
• Si EG gt 8.0mmol/L, si acidose réfractaire.

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Méthanol

• Toxidrome
• État débriété, ataxie, confusion, céphalée
• Troubles visuels ad cécité
• Acidose métab à AG aug et gap osm aug
• Sx ou acidose peut être retardé si consommation
  éthanol associé
• Dose toxique 0.4ml/kg

52
Méthanol

• Traitement
• Thiamine 100mg iv
• Acide folinique 1mg/kg puis acide folique
• Éthanol ou fomepizole (Antizol)
• Si acidose ou méthanolémie gt 6.0mmo/L ou
• Si suspicion dingestion méthanol
• ET gap osm gt10 ou acidose métab
• HD
• Si méthanolémie gt 15.6mmol/L, si acidose
  réfractaire, si instabilité HD, .

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En conclusionIntoxications

• Avoir une approche systématique
• Évaluer lABC.ne pas hésiter à intuber
• Déterminer le toxidrome à lhistoire et lexamen
• Compléter le bilan toxico et faire quelques
  calculs !
• Ensuite, décontamination, tx de support,
  antidotes spécifiques, HD? et finalement
  consultation en psychiatrie