Intoxication aux pesticides

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Intoxication aux pesticides

• Aurélie Mahr
• Interne DES AR Lyon
• DESC Réanimation Médicale
• Montpellier, février 2009

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Epidémiologie

• Grande mortalité dans les pays en voie de
  développement (50-70)
  Eddelston, Q J Med 200093715-31
• 220 000 morts/an
• Eddelston, Lancet 20023601163-7
• Intoxications volontaires gtgt intoxications
  professionnelles
• Eddelston, BJA 2008371597-607
• gt 60 des décès par TdS en Asie du Sud-Est
• Eddelston, BMJ 2004 32842-4
• En occident, mortalité moindre (10-20)
• Intoxication volontaire, à lorigine de 3 sur 10
  décès des 2827 TdS hospitalisés à Louvain entre
  1993-96
• Bruyndonckx, Eur J Emerg Med 2002 9238-43
• Risque de bioterrorisme avec les organophosphorés
  neurotoxiques
• Buckley, BMJ 2004 3291231-3

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Classifications OMS des pesticides

• 15 formes chimiques
• Des centaines de produits
• 3 classes de toxicité

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Les organophosphorés

• Intoxication
• digestive (96)
• inhalation (2)
• par la peau
• iv (4)
• Sungur, Crit Care Med 20015211-5

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Physiopathologie
Inhibition irréversible des estérases Dans le
plasma, butyrylcholinesterase pas deffet en
aigu Dans la synapse, acétylcholinestérase
Stimulation excessive des récepteurs à
lacétylcholine

• Récepteurs muscariniques
• -du SN para?
• Récepteurs nicotiniques
• du SN ?
• du SN para?
• du SNC
• de la plaque motrice

Crise cholinergique
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Clinique
Syndrome muscarinique
Crise cholinergique
Syndrome nicotinique
Mort par ACR hypoxique
Syndrome central
Syndrome musculaire
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Syndrome intermédiaire

• Apparaît entre la 24 et 96ème heure, après
  traitement de la crise cholinergique par atropine
• Atteinte des muscles proximaux des membres,
  fléchisseurs du cou et des paires crâniennes chez
  un patient conscient
• Responsable dune insuffisance respiratoire aiguë
  secondaire
• Régression spontanée en 4 à 18 jours
• probablement lié à un excès persistant
  dacétylcholine au niveau de la plaque motrice

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À long terme

• Polyneuropathies retardées induites par les
  organophosphorés
• Par démyélinisation des nerfs périphériques
• Apparaît 1 à 5 semaines après intoxication aiguë
• Paresthésie paralysie de progression ascendante
  
• Responsable dune insuffisance respiratoire aiguë
  ou de difficultés de sevrage ventilatoire
• Troubles cognitifs
• Baisse des performances intellectuelles
• Anomalies EEG aspécifiques
• Atrophie corticale au TDM

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Diagnostic biologique

• Activité enzymatique de la butyrylcholinestérase
  dans le plasma
• Bon marqueur dexposition aux organophosphorés
• Bon marqueur de lélimination des
  organophosphorés
• Activité enzymatique de lacétylcholinestérase
  dans le sang (GR)
• Bon marqueur de la fonction synaptique
• Bon marqueur des besoins en atropine
• Marqueur de gravité

Tests dinterprétation difficile car grande
variabilité de lactivité des enzymes Attention
refroidir immédiatement le prélèvement
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Critères de gravité
Davies, QJM 2008 101371-9
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Principes de traitement

• Réanimation initiale
• Respiratoire oxygénothérapie IOTVM,
• Cardiovasculaire remplissage,
• Neurologique ttt convulsions
• Traitement étiologique
• Anticholinergiques atropine
• Réactivateurs des cholinestérases oximes

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Réanimation respiratoire

• Oxygénothérapie à haut débit
• dès que possible
• Intubation et ventilation mécanique si
• Glasgow 8
• IRA
• ACR
• Eddleston, Crit Care 2004 8R391
• Eddelston, BJA 2008371597-607

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Réanimation hémodynamique

• Vasoplégie intense
• Remplissage (SSI,) amines vasopressives
• Cibles thérapeutiques
• Fc gt 80/min
• PAS gt 80 mmHg
• Diurèse gt 0,5 ml/kg/h
• En cas déchec, recherche dune dépression
  myocardique (ETT, Picco, Swan,)
• Eddleston, Crit Care 2004 8R391
• Eddelston, BJA 2008371597-607

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Au plan neurologique

• IOT sédation (BZD) en cas de
• Coma (Glasgow 8)
• Agitation extrême
• Traitement des convulsions
• BZD iv (diazepam)
• Au 1er plan en cas dintoxication par
  organophosphorés neurotoxiques
• Lutte contre lhyperthermie
• Refroidir le patient par manœuvres externes
• Eddleston, Crit Care 2004 8R391-7

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Les anticholinergiques latropine

• Antagoniste compétitif de lacétylcholine au
  niveau des récepteurs muscariniques
• Buts du traitement précoce
• Réversion du syndrome muscarinique
• Amélioration rapide des fonctions cardiaques et
  respiratoires
• Peut être débuté avant oxygénothérapie
• Eddleston, Crit Care 2004 8R391-7

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Les anticholinergiques latropine

• Indications
• Myosis
• Sudation excessive
• Bronchorrhée/bronchospasme gênant la ventilation
• Bradycardie
• Hypotension
• Eddleston, Crit Care 2004 8R391-7
• Effets secondaires
• Délirium anticholinergique
• Hyperthermie

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Les anticholinergiques latropine

• Posologie initiale
• Bolus 1-3 mg iv selon la sévérité, à renouveler
  toutes les 5 min en doublant la dose
• Bolus à répéter jusquà obtention des cibles
  thérapeutiques
• Cibles thérapeutiques
• Auscultation libre non spastique
• Fc gt 80/min
• PAS gt 80 mmHg
• Disparition du myosis serré (retardée)
• Creux axillaire secs
• Eddleston, Crit Care 2004 8R391-7

Patient atropinisé
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Les anticholinergiques latropine

• Posologie dentretien
• Atropine PSE
• 10-20 dose datropinisation
• ? 3-5 mg/h
• À stopper 30-60 min en cas de signes de toxicité
• Surveillance
• Efficacité Fc, PA, pupille, sueur, auscultation
• Toxicité confusion, hyperthermie, disparition
  des BHA et rétention urinaire
• Eddleston, Crit Care 2004 8R391
• Eddelston, BJA 2008371597-607

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Les oximes

• Réactivation des acétylcholinestérases inhibées
  par lorganophosphorés
• Agonistes plus spécifiques
• Recommandations OMS
• Indication recours à latropine lors des
  intoxications aiguës par OP
• Pralidoxine chloride
• Bolus 30mg/kg en 10-20 min
• PSE 8-10 mg/kg/h
• Pendant 7j ou jusquà arrêt de latropine depuis
  plus de 12-24h

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(No Transcript)
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• Méta-analyse Cochrane 2008
• 1 essai randomisé contrôlé de 1997
• Pas de bénéfice

Mortalité
Recours à la ventilation
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Les oximes

• Bénéfice controversé
• dépendant
• de lorganophosphoré
• du type dintoxication
• de la gravité
• délai de PEC
• dose doxime

Eddelston, Lancet 20053661452-59
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Décontamination digestive

• Lavage gastrique
• Souvent le seul traitement disponible
• Indiqué si ingestion lt 1h
• AACT-EAPCCT J Toxicol Clin Toxicol 2004
  42933-43
• dune grande quantité dOP
• Eddelston, BJA 2008371597-607
• Devrait être administré une fois le patient
  intubé
• Eddelston, Clin Toxicol 200745136-43
• Bénéfice non prouvé
• Sirop dIpeca
• Contre-indiqué (inhalation)

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Autres thérapeutiques

• Sulfate de magnesium
• Diminue le relargage présynaptique
  dacétylcholine
• Réduction de la mortalité dans un essai non
  randomisé
• Pajoumand, Hum Exp Toxicol 200423565-69
• Clonidine
• Bénéfique en association à latropine (souris)
• Liu, Toxicol Lett 19915619-32
• Bicarbonate de sodium
• Méta-analyse Cochrane 2005
• Un essai contrôlé randomisé
• Pas de bénéfice
• EER
• Bénéfice de lhémofiltration ?
• Peng, Acta
  Pharmacol Sin 2004 2515-21

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Traitement de larmée

• Principaux organophosphorés neurotoxiques de
  guerre
• Sarin, soman, Vx ou A4
• Auto-traitement durgence
• 1 anticholinergique atropine
• 1 réactivateur de cholinestérase pralidoxime
• 1 anticonvulsivant avizafone (prodrogue du
  diazepam)
• 1 injection simultanée des 3 antidotes lyophilisés

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• Répercussions cliniques
• Activité biologique
• Réponse au traitement
• Mortalité

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Conclusion

• Multitudes intoxications aux pesticides
• Toxicité importante surtout neurologique
• Surmortalité dans les pays en voie de
  développement à cause du manque de moyen de
  traitement