Principes de traitement de la dpendance

1
Principes de traitement de la dépendance
2

• Principes de base
• Histoire naturelle
• Objectifs
• Attitude du soignant
• Moyens thérapeutiques
• Méthodes
• Ambulatoire / résidentiel
• Travail en réseau
• Ressources internet
• Principes des indications
• Bilan initial
• Stade de motivation
• Prise en charge par palier
• Evaluation de l'efficacité et indicateurs

3
Histoire naturelle de l'alcoolodépendance

• Alcoolodépendance
• Maladie chronique, multifactorielle
• Présente la vie durant
• Débute souvent insidieusement, chez le jeune
  adulte
• Evolue progressivement vers l'aggravation
• De l'intensité de la dépendance
• Des retentissements (somatiques et psychosociaux)
• Rémission spontanée possible (5 à 10 des
  patients?)

4
Evolution sous traitement

• Accès au soin limité lt 20 des patients
• Tardif 10 à 15 ans après l'installation
• Souvent à l'occasion d'une "crise"
• Evolution par rémissions et poussées
• Résultats des prises en charge
• A un an 1/3 rémission stable
• 1/3 rémission instable
• 1/3 rechute (consommation et problèmes liés)
• A 5 ans 40 abstinence stable
• 40 problématique
• 20 décès
• Peu de rechute après 5 ans d'abstinence

5
Trajectoire du toxicomane aux opiacés

• Phase de lune de mielPhase de gestion du
  manquePhase de galère
• Durée très variable d'un individu à l'autre
• Fonction de la disponibilité du produit

6
Objectifs des soins

• Le but bien-être
• Objectif sur les produits
• Revenir au contrôle de la consommation
• Abstinence d'alcool, du tabac très souvent
  nécessaire si dépendance
• Abstinence ou substitution pour les opiacés
• Objectif général
• Réduire ou supprimer les dommages
• Améliorer ou maintenir
• Le fonctionnement personnel social familial
• La qualité de vie
• (même au prix de consommations résiduelles)

7
Intérêt de l'abstinence étude Mann

• 96 patients alcoolodépendants allemands traités
  en 1976
• 4 semaines hospitalisés puis 6 mois en
  ambulatoire
• Interviewés chez eux à 5, 10 et 16 ans
• Consommation dans l'année précédant l'interview
• abstinence
• améliorés
• non améliorés (dont perdus de vus)

Mann, Addiction 2005
8
Evolution après traitement résultats(1)

• 16 ans après le traitement index
• Abstinents 38 (40)Améliorés 10 (10)Non
  améliores 22 (23) dont 11 non évalués (4
  refus)Décédés 26 (27)

9
5 ans 10 ans 16 ans
90
70
12
4
16
6
2
0
Les abstinents sont stables
10
5 ans 10 ans 16 ans
17
16
10
16
50
52
23
16
Les non-améliorés sont stables
11
5 ans 10 ans 16 ans
14
13
14
25
58
13
50
14
Les améliorés ne sont pas stables
12
Attitude du soignant capitale

• Empathie écoute amicale, positive,
  compréhensive
• Déculpabiliser le patient
• Encourager, valoriser le patient
• Lui donner de la considération
• Ne pas se confronter
• Ne pas juger
• Ne pas moraliser

13

• Principes de base
• Histoire naturelle
• Objectifs
• Attitude du soignant
• Moyens thérapeutiques
• Méthodes
• Ambulatoire / résidentiel
• Travail en réseau
• Ressources internet
• Principes des indications
• Bilan initial
• Stade de motivation
• Prise en charge par palier
• Evaluation de l'efficacité et indicateurs

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Méthodes

• Communes à toutes les addictions
• Education thérapeutique
• Prise en charge médicale
• Prise en charge psychiatrique
• Soutien psychologique
• Entretien motivationnel
• Psychothérapies
• Thérapies de groupe
• Prise en compte entourage
• Prise en charge sociale
• Spécifique alcoolodépendance
• Sevrage
• Médicaments
• Mouvements dentraide
• Equipe de liaison
• Spécifiques aux autres addictions

15
Méthodes

• Communes à toutes les addictions
• Education thérapeutique
• Prise en charge médicale
• Prise en charge psychiatrique
• Soutien psychologique
• Entretien motivationnel
• Psychothérapies
• Thérapies de groupe
• Prise en compte entourage
• Prise en charge sociale
• Spécifique alcoolodépendance
• Sevrage
• Médicaments
• Mouvements dentraide
• Equipe de liaison
• Spécifiques aux autres addictions

Rendre le patient acteur de son soin Notion de
dépendance Lien entre conséquences et
conso Apport des prises en charge Participe
prise de conscience
16

• Traiter les conséquences somatiques
• Entraîner un mieux être physique

• Communes à toutes les addictions
• Education thérapeutique
• Prise en charge médicale
• Prise en charge psychiatrique
• Soutien psychologique
• Entretien motivationnel
• Psychothérapies
• Thérapies de groupe
• Prise en compte entourage
• Prise en charge sociale
• Spécifique alcoolodépendance
• Sevrage
• Médicaments
• Mouvements dentraide
• Equipe de liaison
• Spécifiques aux autres addictions

17
Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions

• Troubles co-occurrents psychiatriques
• Trouble anxieux
• Trouble de l'humeur
• dépression
• bipolarité
• Trouble de la personnalité
• Psychose
• attention ne pas confondre
• troubles indépendants
• troubles induits par l'alcool
• Pas d'antidépresseur avant 2 à4 semaines de
  sevrage
• Pas de benzodiazépines hors sevrage

18

• Tout intervenant
• écoute réflective
• valoriser
• expliquer
• informer
• conseiller

Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique
Entretien motivationnel Psychothérapies Thérap
ies de groupe Prise en compte entourage Prise en
charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrag
e Médicaments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions
19
Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions

• Engager une personne ambivalente dans un
  processus de changement
• Etre empathique
• Augmenter la motivation en faisant ressortir les
  contradictions
• Rouler avec la résistance
• Augmenter la confiance

20

• Psychanalyse et thérapies d'inspiration
  analytique
• Cognitivo-comportementales
• Corporelles
• Relaxation sophrologie
• etc

Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions
21

• Education thérapeutique
• Groupes de parole
• Thérapies cognitivo comportementales en groupe
• Beaucoup utilisé en alcoologie

Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions
22
Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions

• La famille se centre autour de l'alcoolisme du
  patient
• L'informer
• Lui redonner sa place
• La soutenir
• En respectant le secret médical dû au patient

23
Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions

• Logement
• Travail
• Revenus
• Prise en charge
• Assurances
• ALD liste
• "troubles addictifs graves"

24
Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage
simple Médicaments Mouvements dentraide Equipe
de liaison Spécifiques aux autres addictions
25
Sevrage (1)

• Arrêt de l'alcool pour débuter une vie sans
  alcool
• Moment de rupture, il est intégré dans un soin
  avec un avant et un après prévu
• Il convient de
• prévenir les accidents de sevrage
• Crise d'épilepsie
• Delirium Tremens
• assurer un sevrage confortable pour positiver
  cette expérience sans alcool
• établir un projet de soin (autant que possible)

26
Sevrage (2)

• Technique
• Benzodiazépines
• plutôt demi-vie longue
• A doses dégressives
• Sur une semaine
• Thiamine (vit B1)
• Hydratation
• neuroleptiques ou carbamates non indiqués
• conférence de consensus HAS

27
Sevrage (3)

• Ambulatoire
• A privilégier
• Contre-indications
• Pathologie somatique sévère
• Syndrome de sevrage physique sévère
• Antécédents d'accidents de sevrage
• Isolement social ou SDF
• Hospitalier
• Si contre-indications ou échec de l'ambulatoire
• CS de pré-admission et programmation
• 8 jours

28
Le sevrage en urgence

• A l'occasion d'une incarcération
• d'une maladie
• d'une hospitalisation programmée ou non
• Risque d'accident de sevrage
• Dépistage systématique
• consommation à risque
• dépendance physique
• antécédents d'accidents de sevrage
• En profiter pour initier une prise en charge

29

• Addictolytiques
• acamprosate naltrexone
• maintien de l'abstinence après un sevrage
• Antabuse
• disulfiram

Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions
30

• Associations de malades alcooliques
• AA
• Alcool Assistance - Croix d'or
• Amafe
• Amis de la santé
• Santé de la Famille
• Vie libre
• Etc

Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions
31

• 25 des patients hospitalisés ont un pb d'alcool
• Importance
• Du repérage
• De l'abord
• Rôle des équipes de liaison
• Aider les soignants
• Intervenir auprès des patients
• Dans les SAU et les services
• Rennes 83704

Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions
32

• Tabagisme
• substitution ou médicaments
• Benzodiazépines
• Sevrage progressif
• préventif
• Opiacés
• Sevrage (rare)
• substitution
• Anorexie
• nutrition

Communes à toutes les addictions Education
thérapeutique Prise en charge médicale Prise en
charge psychiatrique Soutien psychologique Entreti
en motivationnel Psychothérapies Thérapies de
groupe Prise en compte entourage Prise en charge
sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médic
aments Mouvements dentraide Equipe de
liaison Spécifiques aux autres addictions
33

• Principes de base
• Histoire naturelle
• Objectifs
• Attitude du soignant
• Moyens thérapeutiques
• Méthodes
• Ambulatoire / résidentiel
• Travail en réseau
• Ressources internet
• Principes des indications
• Bilan initial
• Stade de motivation
• Prise en charge par palier
• Evaluation de l'efficacité et indicateurs

34
Lieux de soins

• Ambulatoire ou résidentiel ?
• S'intègre dans la vie familiale, sociale,
  professionnelle
• Permet d'expérimenter les situations à risque
• Libéraux (MG, psychiatres, psychologues )
• Structures
• Consultations hospitalières
• CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de
  Prévention en Addictologie) (évolution des CCAA
  et des CSST)
• Rennes CCAA rue Saint Melaine et Envol
• Fougères Redon Saint Malo Vitré
• CMP (Centre Médico Psychologique)

35
Lieux de soins

• Ambulatoire ou résidentiel ?
• "Sevrages complexes"
• Rassemble les différents éléments du programme
  dans une unité de lieu sur un temps ramassé
  "soins intensifs"
• PROGRAMME après consultation pré-admission
• A l'abri de l'alcool récupération cognitive
• Hors du contexte habituel socio-familial
• inconvénient "cocooning" la sortie peut être
  difficile

36
Sevrage simple lieux en Ille et Vilaine

• Centres hospitaliers
• Unité d'Alcoologie CHU de Rennes
• Intégré dans le service des maladies du foie
• 7 jours 1 réunion d'information, 1 groupe de
  parole, sophrologie
• 1 CS addictologie, prise en charge somatique
  complète
• Alcool et tous produits (tabac )
• Orientation possible vers Saint Laurent ou Bain
  de Bretagne
• Cs de suivi médical (limité) et psychologique
• CHG de Fougères service de médecine
• CHG de Redon service de médecine
• CHG de Saint Malo unité dédiée
• CHG de Vitré service de médecine

37
Sevrage simple lieux en Ille et Vilaine (2)

• Clinique Saint Laurent
• Unité Fonctionnelle d'Alcoologie
• 7 J sorties tous les après midi - éthylomètres
  systématiques
• Réunions d'information en matinée ou soirées
• Soins séquentiels pour rechuteurs
• Psychiatrie
• CHGR service de secteurs
• Intérêt variable pour les addictions

38
Sevrage complexe lieux en Ille et Vilaine

• Centre Hospitalier
• CHU Unité d'Alcoologie
• "stage" 14 j 5 patients accueillis ensemble
• Alcool et tous produits
• Education thérapeutique PHARE prévention des
  rechutes groupe de parole "trajectoire"
  mouvements d'entraide relaxation information
  tabacologie, diététicienne et sociale entretiens
  individuels. Possibilité entretien familial
• Cs de suivi médical (limité) et psychologique
• CHGR les IRIS
• Séjour un mois 9 patients
• Programme complet équithérapie ergothérapie
  activités sportives
• Possibilité de suivi

39
Sevrage complexe lieux en Ille et Vilaine (2)

• SSR spécialisé en Addictologie
• Clinique Philae (Pont Péan)
• 35 patients séjour de 1 à 3 mois
• Programme complet plus ergothérapie activités
  sportives
• Pas de suivi sur place

40
Sevrage et prise en charge psychiatrique

• Troubles co-occurrents
• CHGR secteurs
• Psychoses et addiction
• Clinique du Moulin
• Intérêt pour la thématique
• Clinique Saint Laurent et de l'Espérance

41
CHRS "addictologie" communautés thérapeutiques

• Escale Rennes
• Centre d'hébergement et de réinsertion sociale
  pour patients addictifs sevrés
• Accompagnement médico-psycho social
• Foyer ouvert (7 mois en moyenne) appartements
  thérapeutiques
• En règle après séjour en milieu résidentiel
  alcoologique prolongé
• Permettre le retour au logement et à l'emploi
• Accompagnement mère - enfant
• Appartements thérapeutiques pour toxicomanes
• Gérés par Envol CHGR

42
Hôpital de jour

• Clinique du Moulin Bruz
• Demi-journées sur la semaine
• Matin patients non abstinents
• Après midi patients abstinents
• Groupes de parole ergothérapie entretiens
  individuels
• En sortie de sevrages complexes
• En préparation

43
Convalescence (SSR non spécialisé)

• Récupération physique et cognitive après sevrage
  difficile
• Patients nécessitant une mise à l'abri mais pas
  désireux de sevrage complexes
• Hôpital St Thomas de Villeneuve Bain de Bretagne
• Projet spécifique pour les patients dépendants

44
Urgences ?

• Demande de soins "pressantes"Agitation mis en
  danger immédiate de soi et d'autrui en contexte
  d'alcoolisationDérapage subaigu avec
  alcoolisations massives quotidiennesIntoxication
  aiguëCrise suicidaire
• Médecin généraliste souvent en première
  ligneRelais vers l'ambulatoire spécialisé
  (réseau ville hôpital alcool 35)Service
  d'Accueil et d'UrgenceService Psychiatrique
  d'Accueil et d'Orientation (SPAO) et
  psychiatrieCentre 15

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• Principes de base
• Histoire naturelle
• Objectifs
• Attitude du soignant
• Moyens thérapeutiques
• Méthodes
• Ambulatoire / résidentiel
• Travail en réseau
• Ressources internet
• Principes des indications
• Bilan initial
• Stade de motivation
• Prise en charge par palier
• Evaluation de l'efficacité et indicateurs

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Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie
47
Travail en réseau

• Réseau informel
• Ressources nécessaires
• Une équipe ambulatoire pluridisciplinaire
• CCAA, CSAPA, CMP, consultations hospitalières
• Une équipe sociale
• CDAS, mairie
• Une unité hospitalière niveau 1 (CHG ou CHS)
• Sevrage hospitalier simple
• Une association d'entraide
• Carnet d'adresses
• www.drogues.gouv.fr
• Réseau de santé formalisé associe des
  professionnels pluridisciplinaires
• Réseau Ville Hôpital Alcool 35
• 02 23 200 900

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• Principes de base
• Histoire naturelle
• Objectifs
• Attitude du soignant
• Moyens thérapeutiques
• Méthodes
• Ambulatoire / résidentiel
• Travail en réseau
• Ressources internet
• Principes des indications
• Bilan initial
• Stade de motivation
• Prise en charge par palier
• Evaluation de l'efficacité et indicateurs

49

• www.drogues.gouv.fr
• Adresses utiles
• http//www.cfes.sante.fr/
• Livrets patients guide de prise en charge
• http//sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htm
• Manuels de prise en charge (en anglais)
• http//www.has-sante.fr/
• Conférences de consensus
• http//www.entretienmotivationnel.org
• Bibliographie et formation

50

• Principes de base
• Histoire naturelle
• Objectifs
• Attitude du soignant
• Moyens thérapeutiques
• Méthodes
• Ambulatoire / résidentiel
• Travail en réseau
• Ressources internet
• Principes des indications
• Bilan initial
• Stade de motivation
• Prise en charge par palier
• Evaluation de l'efficacité et indicateurs

51
Bilan initial

• Diagnostic de mode d'alcoolisation
• Histoire de l'alcoolisation
• Parcours de soin antérieur
• Contexte et sévérité des consommations
• Dépendance physique ?
• Existence d'un trouble psychiatrique co-occurrent
• Contexte familial, social, professionnel et
  judiciaire
• Retentissement somatique
• Autres addictions
• Motivations

52
Stades de motivation de Prochaska

• Pré-contemplation

contemplation
préparation
rechute
action
maintien
résolution
53
Pré-contemplation
Consommateur satisfait "il n'y a pas de
problème" méconnaissance déni
Soulever le doute abord du problème faire le
bilan de la consommation donner des
informations prudence laisser la porte ouverte
54
Contemplation
Consommateur indécis ambivalence
maximum envisage de changer plus tard
Agir sur l'ambivalence en faisant ressortir les
contradictions informations bilan de la
consommation balance décisionnelle les bonnes
choses les mauvaises l'avenir et le
présent entretien motivationnel
55
Préparation
La décision de changer est prise Il est prêt
Renforcer la motivation Menu des actions
possibles Attentes et peurs liées au changement
56
Action
C'est le stade du changement de
comportement arrêt ou réduction de l'alcool
Mettre en uvre le projet décidé réduction des
consommations sevrage ambulatoire ou hospitalier
57
Maintien
Prévention de la rechute Doit faire des efforts
pour maintenir le changement
Féliciter Valoriser le changement les côtés
positifs Discuter les côtés négatifs Préparer la
rechute
58
Rechute
Fréquente elle fait partie du processus de
changement Bien négociée, elle permet de relancer
le cycle
Réconforter le patient et l'assurer de votre
soutien (si nécessaire) La rechute n'est pas un
échec c'est une étape Explorer contexte et
raison À quel stade a t'il régressé? Réutiliser
les mêmes techniques en s'appuyant sur les
réussites antérieurs
59
Résolution
Il n'y a plus de problème Le sujet a intégré le
changement dans son mode de vie Il n'a plus
besoin d'y penser
60
Prise en charge par palier

• On commence par le plus simple
• retour à une consommation maîtrisée
• Sevrage ambulatoire
• On complète si échec ou rechute
• Sevrage simple hospitalier
• Sevrage complexe etc
• Adapté à l'état du patient
• Ex troubles neurocognitifs temps prolongé de
  mise à l'abri

61

• Principes de base
• Histoire naturelle
• Objectifs
• Attitude du soignant
• Moyens thérapeutiques
• Méthodes
• Ambulatoire / résidentiel
• Travail en réseau
• Ressources internet
• Principes des indications
• Bilan initial
• Stade de motivation
• Prise en charge par palier
• Evaluation de l'efficacité et indicateurs

62
Evaluation pragmatique

• Quand ? 12 mois après le début des soins
• Comment ?
• Agenda de consommation et biologie (GGT VGM CDT)
• Alcool et autres substances
• Retentissement somatique, psychique et social
• Pathologies psychiatriques associées
• Qualité de vie

63
Evaluation standardisée

• Consommations déclarées
• Timeline follow back procedure (Sobell)
• suivi de la consommation d'alcool et de drogues
• journal de bord
• Type de consommations (alcool)
• Abstinence
• Modérée
• lt 12 verres (femme) 15 verres (homme) par semaine
• lt 4 verres (femme) 6 verres (homme) par jour de
  consommation
• Pas plus de deux écarts (semaine ou jour) dans
  les 3 mois
• Importante
• gt Aux normes précédentes en au moins trois
  occasions

64
Evaluation standardisée (suite)

• Qualité de vie
• SF36 (internationale traduite en français)
• PQVS (échelle de qualité de vie subjective)
  française validée
• "fonctionnement"
• Addiction Severity Index (ASI)
• indice de gravité de l'addiction (IGT) validé
  en français (Bordeaux)
• Alcohol Related Problems Questionnaire (ARPQ)
• Echelle des problèmes liés à l'alcool
• Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS)
• évalue le craving
• Fagerström