Formaci

1
Formación Básica en el Abordaje del Tabaquismo

• Olivia Moyano Jiménez
• Técnico de la Unidad de Apoyo para la
• Atención al Tabaquismo del AGS Norte de Málaga

2
De qué vamos a hablar

• Introducción al problema del tabaquismo
• Datos de mortalidad atribuible al tabaco
• Datos de prevalencia y epidemia del tabaquismo.
• Composición del tabaco
• Intervención Básica del Tabaquismo
• Terapia farmacológica del Tabaquismo

3
Plan Integral de Tabaquismo en Andalucía 2005
2010
Colabora Fundación
Málaga
4
FUNCIONES DE LAS UNIDADES DE APOYO
ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA DE TABAQUISMO
ASISTENCIA CLINICA
UNIDAD DE APOYO DISTRITO SANITARIO, HOSPITAL
CAPACITACION DE LOS PROFESIONALES
PROMOCIÓN DE SALUD Y ACCION SOCIAL
INVESTIGACIÓN
5
Tabaquismo

• Principal causa de muerte evitable.
• Primera causa aislada de mortalidad prematura.
• Relacionado con más de 25 enfermedades de forma
  directa.
• Elevado coste en enfermedades, invalidez y
  sufrimiento innecesario.

6
(No Transcript)
7
Fumar es la primera causa evitable de enfermedad
y muerte1
Tres primeras causas de muerte evitable
atribuibles al tabaco en EE.UU. 1. Cáncer de
pulmón 2. Enfermedad cardíaca isquémica 3. EPOC
Cáncer Pulmón (1) Leucemia (LMA,
LLA, LLC)2-4 Cavidad oral/Faringe
Laringe Esófago Estómago Páncreas
Riñón Vejiga
Cuello de útero
Aparato Reproductor Bajo peso al
nacer Complicaciones en el embarazo Disminución
de la fertilidad Muerte súbita del lactante
Cardiovascular Enfermedad cardiaca isquémica
(2)Infarto cerebral Demencia vascular5
Enfermedad vascular periférica6 Aneurisma
aórtico abdominal
Otros Complicaciones quirúrgicas/
cicatrización Fractura de cadera Baja densidad
ósea Cataratas Úlcera péptica
Aparato Respiratorio EPOC (3) Neumonía Asma no
controlado
3 primeras causas de muerte evitables
atribuibles al tabaco. En pacientes con
Helicobacter pylori.LMA Leucemia mieloide
aguda LLA Leucemia linfocítica aguda LLC
Leucemia linfocítica crónica EPOC Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
8
TABAQUISMO ENFERMEDAD
9
NICOTINA DROGA ADICCION
Si los cigarrillos no tuvieran nicotina , nadie
se envenenaría voluntariamente

• El TABAQUISMO es una ENFERMEDAD recogida por la
  CIE-10 similar al trastorno por consumo de
  heroína o cocaina
• Provoca liberación de dopamina en el S.N.C. Como
  el resto de drogas psicoactivas
• Inicialmente provoca placer por la dopamina que
  hace superar los efectos adversos para su consumo
• Genera rapidamente tolerancia a todos los
  efectosadversos y placenteros
• Provoca neuroadapatación de los receptores
  cerebrales como el resto de drogas psicoactivas
  que provoca el sindrome de abstinencia si cesa
  el consumo

10
T A B A C O como DROGA

• ES LA DROGA CONSUMIDA ANTES POR LOS NIÑOS /
  JOVENES
• 1 de cada 3 antes de los 14 años
• ES LA DROGA MAS MORTAL
• Mata a mas personas que el hambre en el
  mundo-3.000.000 /año
• ESPAÑA TABACO-56.000/año - accidentes traf.
  4032 - VIH-2.000 650 d.i.
• Reducción de la esperanza media de vida entre 10
  y 20 AÑOS
• ES LA DROGA MAS ADICTIVA FISICA Y PSIQUICAMENTE
• La mitad de los niños/jovenes que sigan fumando
  (3 de cada 4 ) morirán por una enfermedad causada
  por el tabaco

11
cánceres atribuibles asociados al tabaco

• ( atribuible en el hombre)
• Cancer de PULMÓN (90)
• Cáncer de laringe (87)
• Cáncer de la boca (74)
• Cáncer de esófago (53)
• Cáncer de vejiga (50)
• Cáncer de riñón (39)
• Cáncer de páncreas (38)
• Cáncer del cuello del útero (6 mujer)

C
C
C
C
C
C
C
12
Las 23 enfermedades vinculadas al tabaco

• BOCA FARINGE
• Cáncer-Sarro-piorrea-caries

CEREBRO Accidente vas. Cerebral/arteriosclerosis
LARINGE TRÁQUEA cáncer inflamación
(laringitis,traqueitis)
CORAZÓN enfermedad coronaria
ESÓFAGO ESTOMAGO cáncer úlcera

• PULMÓN
• cáncer
• enfisema, bronquitis crónica
• Menor capacidad pulmonar

ÚTERO OVARIO infertilidad aborto retraso
crecimiento menopausia precoz cáncer de cervix
PANCREAS cáncer
AP URINARIO cáncer riñón cáncer vejiga

• TESTÍCULOS
• disminución fertilidad
• trastornos erección

HUESOS osteoporosis

• PIEL y FÁNEROS
• color gris, opaco
• caida de cabello

ARTERIAS PERIFÉRICAS Arteritis de Mb inferiores
13
TABAQUISMO OTRAS PATOLOGIAS

•  PIEL INCREMENTO / ACELERACIÓN DEL
  ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO
• PRODUCCIÓN DE RADICALES LIBRES Y CONSUMO DE A.R.
• OMS NECESIDADES DE VIT. C 200 Mg/DIA (X3.5 QUE
  N.F.)
•  RIESGO ARRUGASSOL X 5 TABACO X4 S-T
  X 12
•  
• q   SUEÑO PEOR POR S.A.N. ---AL MES
  ABSTINENTES 80 MEJOR
•      INICIO SUEÑO-------PEOR POR ESTADO EXCITADO
•      MANTENIMIENTO--PEOR POR MICRODESPERTARES POR
  S.A.N.
•      S. APNEA SUEÑO---OBSTRUCTIVA---PEOR EN
  FUMADORES
•      PEQUEÑAS HIPOPNEASDESPERTARES
•      1ª MEDIDA TERAP,-------ABANDONO TABACO
•  
• q SALUD MENTAL TABACO ANSIÓGENO
• FUMADORES SON DEPRESIVOS Y DEPRESIVOS FUMAN
  QUE LOS NO DEPR.
• FUMADORES PUNTUAN MAS ALTO EN ESCALAS DE ESTRÉS
  
• ALZHEIMER DEMENCIA (X 4 ) Y MAS PRECOCES
• q    TRASTORNOS ERECCIÓN 20 30 CIG / DÍA 60
  QUE NO FUMADORES
• 80 de EXFUMADORES refieren MUCHA MEJORIA en su
  erección

14
LA BOCA DEL FUMADOR
15
Morbilidad femenina
Dismenorrea
Disminución de la fecundidad
Menopausia precoz gt osteoporosis
Abortos espontáneos
Implantación anómala de la placenta
Envejecimiento placentario
Bajo peso al nacer
Mayor morbimortalidad perinatal
Mayor riesgo de muerte súbita del lactante
1/3 DE LAS GESTANTES FUMADORAS DEJAN EL TABACO
2/3 RECAEN
16
PATOLOGIAS PADECIDAS INDIRECTAMENTE POR LA MUJER
17
HIJOS DE FUMADORES
18
Prevención del tabaquismo

• Rendimiento de prevención comparado con otras
  problemáticas es elevado

• Cesación de 20 años de consumo
• Rendimiento 3 veces superior en esperanza de
  vida que controlar su hipertensión y casi 10
  veces superior al controlar su colesterol.

19
Papel fundamental

• Identificar a los pacientes fumadores y
  proporcionarles un consejo básico hace que del
  orden del 5-10 de los pacientes aconsejados
  dejan de fumar al cabo del año y con un esfuerzo
  sistemático se puede llegar al 18 en tres años.

20
La frase

• reduzca el consumo de
• tabaco

21

• El tratamiento del Tabaquismo resulta 4 veces mas
  costo-efectivo que el de la Hipertensión
  Arterial, y 13 veces mas costo-efectivo que el de
  la Hipercolesterolemia.

Coste-efectividad por año de vida ganado
PLANS-RUBIO P Cost-effectiveness of
cardiovascular prevention programs in Spain .
Intern J Technol Asses Health Care 1998
14, 320-330. 
22
Papel fundamental

• Intervenciones Básicas
• Intervenciones Avanzadas

23
(No Transcript)
24
Guía Europea de Prevención Cardiovascular

• OBJETIVO
• Cese completo.
• Ayudar al avance el su proceso de cambio
• INTERVENCIÓN
• Valorar el tabaquismo de forma rutinaria.
• Recomendar al paciente no fumar de forma clara y
• personalizada, ofreciéndole ayuda.
• Intervención mínima, avanzada individual o grupal
  
• Tratamiento farmacológico

25
Debemos saber que

• La proporción de pacientes en los que consta
  indicios de intervención es menor que para otros
  factores de riesgo.
• La respuesta a las intervenciones no es
  homogénea dejan de fumar más fácilmente los de
  clase media y alta, y los que fuman menos, cuya
  adicción es menor.

26
Información y Educación en Atención Primaria

• Intervenciones básicas en todos los pacientes.
  Muchos CAP ofrecen intervenciones avanzadas y
  especializadas.
• Actividades educativas dirigidas a la población
  del área.
• Distribución de folletos informativos y otra
  documentación.

27
Información y Educación en Asistencia
Especializada

• Intervenciones básicas en todos los pacientes.
• Unidades de Intervención Especializada en
  Servicios Hospitalarios y Extra-Hospitalarios.
• Actividades Informativas y Educativas dirigidas a
  familiares e pacientes y población del área.

28
Prevalencia del hábito tabáquico

• Elaborado por el Dr. Luis María Béjar Prado
• (Supervisión Dr. Miguel Gili Miner)
• Departamento de Medicina Preventiva y Salud
  Pública
• Universidad de Sevilla. España.

Colabora Fundación
Málaga
29
Prevalencia del hábito tabáquico en la población
de 16 y más años (). España, 1987, 1993, 1995,
1997, 2001 y 2003.
Ambos sexos
30
Prevalencia del hábito tabáquico en la población
de 16 y más años (). España, 1987, 1993, 1995,
1997, 2001 y 2003.
Varones
31
Prevalencia del hábito tabáquico en la población
de 16 y más años (). España, 1987, 1993, 1995,
1997, 2001 y 2003.
Mujeres
32
Consumo de tabaco (Población 16 y años)
33
Consumo diario de tabaco (Población 16 y años)
34
Exposición infantil al humo de tabaco en casa
(Población de 0 a 15 años)
35
Exposición adultos humo de tabaco en lugares
públicos y de ocio (Población 16 y años)
36
Mortalidad atribuible al tabaco

• Elaborado por el Dr. Luis María Béjar Prado
• (Revisión Dr. Miguel Gili Miner)
• Departamento de Medicina Preventiva y Salud
  Pública
• Universidad de Sevilla. España.

Colabora Fundación
Málaga
37
Mortalidad atribuible al tabaco en Europa

• Cada año, los productos del tabaco son
• responsables de 1,2 millones de muertes,
• 14 de todos los fallecimientos,
• en la Región
• Europea de la OMS y de 4 millones
• en todo el mundo.

38
Comparativa de mortalidad en España
1993
39
Comparativa de mortalidad en España
1998
40
Mortalidad por todas las causas. España,
1999-2003.
41
Mortalidad por tumores. España, 1999-2003.
42
Mortalidad por enfermedades cardiovasculares.
España, 1999-2003.
43
Mortalidad por enfermedades sistema
respiratorio. España, 1999-2003.
44
Mortalidad atribuible al tabaco en Europa
Unidad miles
Cada
segundos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
45
Tratamiento farmacológico contra el tabaquismo
46
Por qué el tabaco es una de las adicciones más
difíciles de abandonar?
47
Candidatos al tratamiento farmacológico de
deshabituación

• Fumadores que quieran participar en ella (salvo
  contraindicación).
• No debe estar limitado a ninguna subpoblación de
  fumadores (por ejemplo con un test de Fagerstrom
  con determinada puntuación).

48
Deshabituación tabáquica farmacológica

• Las directrices elaboradas por el American
  College of Chest Physicians y el National
  Institute for Clinical Excellence señalan para el
  tratamiento de la deshabituación tabáquica
• Fármacos de primera línea
• Terapia sustitutiva de nicotina (TSN).
• Bupropión.
• Varenicline
• Fármacos de segunda línea
• Clonidina.
• Nortriptilina.
• Otros.

49
Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN)

• Qué es la terapia sustitutiva de nicotina?
• Administración de nicotina por una vía diferente
  de la del consumo inhalado de cigarrillos.
• Cantidad de nicotina
• Suficiente para disminuir los síntomas asociados
  al síndrome de abstinencia
• (superiores a 5 mg/ml en plasma)
• Insuficiente para crear dependencia (en teoría).
• (10-40 mg/ml en plasma).

50
TSN
Los TSN se administrarán con precaución en caso
de

• Es un tratamiento seguro y, por lo tanto, no
  contraindicado incluso en (aunque se administren
  con precaución en estos casos)
• Pacientes con enfermedad cardiovascular.
• Embarazadas (antes 4ª o 5ª semana).

Infarto agudo de miocardio Angina de pecho inestable
Arritmias cardíacas graves Insuficiencia cardíaca avanzada
Cardiomiopatía hipertrófica Hipertensión arterial sistémica
Arteriopatía oclusiva periférica Accidente cerebrovascular
Embarazo Hipertiroidismo
Feocromocitoma Diabetes mellitus insulinodependiente
Iinsuficiencia renal o hepática Úlcera péptica
51
TSN Preparados farmacéuticos

• Se dispone en el mercado de
• - Chicle de nicotina.
• - Comprimido de nicotina.
• - Parche de nicotina.
• - Nebulizador nasal de nicotina.
• - Inhalador de nicotina (aún no disponible en
  España).
• - Solución oral de nicotina (en fase de
  experimentación).

52
TSN Preparados farmacéuticos

• Preparados de liberación lenta (parche)
• Garantizan concentraciones constantes de
  nicotina en sangre.
• Útiles en el control de los síntomas.
• Preparados de liberación rápida
• Proporcionan unas concentraciones pico muy
  elevadas.
• Útiles como medicación de rescate cuando los
  pacientes presenten síndrome de abstinencia.

53
TSN Uso combinado de preparados farmacéuticos

• Alternativa eficaz
• Fumadores que no están dispuestos a dejar de
  fumar pero sí quieren reducir el número de
  cigarrillos consumidos al día.
• Fumadores que han fracasado en múltiples
  intentos previos.

54
Chicle de nicotina

• Qué es?
• Es un complejo resinoso de nicotina en forma de
  chicle, que libera nicotina con la masticación,
  absorbiéndose ésta a través de la mucosa oral,
  con el pH alcalino de la saliva, pero más
  lentamente que si se realizase mediante la
  inhalación de un cigarrillo.

55
Chicle de nicotina

• Duración del tratamiento
• 8 semanas (sin reducción progresiva).
• 3-6 meses (reducción progresiva)
• 6-12 meses (reducción progresiva a partir del
  tercer mes).
• Efectividad del tratamiento
• OR 1,66 (IC del 95 1,52 a 1,81).
• Riesgo de dependencia al chicle de nicotina
• Oscila entre el 10 y el 25 al año.

56
Comprimido de nicotina

• Efectividad
• OR 2,05 (IC del 95 1,62 a 2,59).
• Efectos secundarios (Son leves y transitorias)
• Irritación bucal y esofágica.
• Hipo.
• Vértigo.
• Cefalea.
• Náuseas.
• Flatulencia.
• Dispepsia.

57
Parche de nicotina

• Qué es?
• El sistema terapéutico transdérmico (TTS) está
  constituido por 3 capas claramente
  diferenciadas una inferior, que se adhiere a la
  piel una intermedia, que contiene la nicotina, y
  otra superior, protectora.
• Cada parche ha sido concebido para permanecer
  sobre la piel durante 16 o 24 h, y después de su
  absorción la nicotina se distribuye directamente
  por la circulación sistémica.

58
Parche de nicotina

• Presentaciones
• Existen 3 tamaños de parche (sistema TTS 30, 20 o
  10, donde los números indican el área de
  absorción en centímetros cuadrados).
• Posología
• 2 tipos de parches, de 16 y de 24 horas.
• Concentración plasmática de nicotina
• De 10 a 23 mg/l.

59
Parche de nicotina

• Duración del tratamiento
• Entre 6 y 12 semanas, reduciendo la dosis.
• Efectividad del tratamiento
• OR 1,81 (IC del 95 1,63 a 2,02).
• Riesgo de dependencia al parche de nicotina
• No se han descrito.

Cuando el parche de nicotina se usa
correctamente, es efectivo al 100.
60
Nebulizador nasal de nicotina

• Qué es?
• Este dispositivo libera una solución acuosa de
  nicotina a una concentración de 10 mg/ml en la
  mucosa nasal.

61
Inhalador bucal de nicotina

• Qué es?
• Se trata de un cilindro de plástico semejante a
  un cigarrillo, con una boquilla y una cápsula
  porosa que contiene una esponja impregnada con 10
  mg de nicotina y 1 mg de mentol
• Es un instrumento capaz de saturar de nicotina el
  aire antes de ser inhalado.
• Su mecanismo de acción se basa en el hecho de que
  la nicotina puede absorberse a través de
  cigarrillos que no producen humo.

62
Bupropión

• El bupropión es actualmente el único fármaco
• no nicotínico (de primera línea) con eficacia
• demostrada para dejar de fumar.
• Mecanismo de acción
• Desconocido aunque se postula como inhibidor de
  la absorción neuronal de noradrenalina,
  serotonina y dopamina.
• Eficacia
• OR 2,07 (IC del 951,22 - 3,53).

63
Vareniclina

• Eficacia de la vareniclina frente a la adicción
  al tabaco
• Resulta de la actividad agonista parcial en el
  receptor nicotínico ?4?2.
• Al evitar la unión de la nicotina, la
  vareniclina
• Reduce los síntomas de ansiedad y abandono del
  tabaco (actividad agonista)
• Reduce los efectos de recompensa y refuerzo del
  tabaco (actividad antagonista).

Los efectos adversos comunicados con más
frecuencia (gt10) con vareniclina han sido
náuseas, dolor de cabeza, insomnio y sueños
anormales.
1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd,
Sandwich, UK. 2006.
64
Farmacocinética de la Vareniclina

• Semivida 24 horas
• Cmax en 3-4 horas
• Estado estacionario alcanzado en 4 días
• Biodisponibilidad oral no afectada por los
  alimentos
• 92 del fármaco se excreta inalterado
• No se inhiben las enzimas del citocromo P450
• Sin interacciones medicamentosas clínicamente
  significativas identificadas
• Sin restricción de dosis en pacientes con
  insuficiencia hepática
• Se requiere ajuste de dosis en insuficiencia
  renal grave, y éste puede considerarse en
  insuficiencia renal moderada.
• No se requiere ajuste de dosis en pacientes
  ancianos que no presenten deterioro renal.

1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd,
Sandwich, UK. 2006.
65
Vareniclinainformación de ficha técnica

• Indicado en adultos para dejar de fumar
• Periodo de tratamiento de 12 semanas
• Puede considerarse un periodo adicional de 12
  semanas de tratamiento en los pacientes que hayan
  dejado de fumar al cabo de 12 semanas
• La vareniclina se suministra para administración
  oral en 2 presentaciones 0,5 y 1,0 mg. La
  titulación es la siguiente

Días 13 0,5 mg 1 vez al día
Días 47 0,5 mg 2 veces al día
Día 8 final del tratamiento 1 mg dos veces al día
1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd,
Sandwich, UK. 2006.
66
Tratamiento farmacológico Fármacos de segunda
línea

• Fármacos con efectos positivos contrastados
• Fármacos agonistas de los receptores
  nicotínicos Clonidina.
• Antidepresivos tricíclicos nortriptilina.
• Otros
• Antidepresivos tricíclicos doxepina.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa selegilina y
  moclobemida.
• Inhibidores de la recaptación de serotonina
  fluoxetina.

67
Resumen

• Actualmente para el tratamiento farmacológico de
  la deshabituación tabáquica disponemos de
• 1. Tratamientos de primera línea TSN, Bupropión
  y Varenicline.
• 2. Tratamientos de segunda línea Clonidina y
  Nortriptilina.
• 3. Otros Otros tratamientos de segunda línea
  doxepina, selegilina, moclobemida y fluoxetina y
  fármacos con efectos positivos no contrastadas y
  futuras perspectivas en el tratamiento
  farmacológico.

68
Elección del tratamiento

• Preferencias del fumador
• Antes de recomendar al fumador un determinado
  tipo de terapia, es conveniente contar con las
  posibles preferencias del paciente, por cuanto
  ello redundará en un mejor cumplimiento del
  tratamiento recomendado.

69
Gracias por vuestra atención