MANEJO DEL DOLOR

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MANEJO DEL DOLOR

• Jornadas de Tratamiento de Soporte en el Paciente
  Hematológico
• Amparo Avaria Navalón
• Hospital Universitario y Politécnico La Fe
• 10 de noviembre de 2011

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Esquema General

1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones

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Esquema General

1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones

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Introducción

• El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en
  los enfermos con cáncer (45-80)
• Importante indicador clínico de progresión de la
  enfermedad
• Factor determinante en la calidad de vida del
  paciente
• Su control continúa siendo un problema
  (infratratamiento hasta en un 30-40 de los
  pacientes)

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Esquema General

1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones

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Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo?

Fisiopatología
Etiología
Cronología
Intensidad

• Nociceptivo
• - Somático
• - Visceral
• Neuropático
• Psicógeno

• Propio tumor (70)
• Efectos indirectos del tumor (10)
• Tratamiento antineoplásico (20)
• Otras causas

• Agudo
• Crónico (basal)
• Irruptivo

• Leve
• Moderado
• Intenso

Historia clínica, exploración física y pruebas
complementarias
ESCALAS
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Dolor Agudo

• Transitorio
• Aspectos concomitantes (sudoración, taquicardia,
  dilatación pupilar)
• Analgesia a demanda. Vía parenteral u oral
  preferente. Dosis promedio
• Componente psicológico no muy importante

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Dolor Basal
SOBREDOSIFICACIÓN
UMBRAL DE ALIVIO DEL DOLOR
MEDICACIÓN DE BASE
DOLOR PERSISTENTE
TIEMPO

• Dolor crónico (gt 3-6 meses)
• Intensidad variable
• Impide realizar las ABVD
• Componente psicológico muy importante

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Dolor Irruptivo
SOBREDOSIFICACIÓN
DOLOR IRRUPTIVO
MEDICACIÓN DE BASE
DOLOR PERSISTENTE
- Crisis de dolor agudo (Espontánea/Incidental) -
Aparición rápida - Intensidad Moderada-Grave -
Duración corta (media 20) - Frecuencia variable
(1-4/día)
TIEMPO
10
Dolor Basal y Dolor Irruptivo
Analgesia de liberación rápida, potencia alta ,
corta duración y fácil administración
SOBREDOSIFICACIÓN
DOSIS DE RESCATE
MEDICACIÓN DE BASE
DOLOR IRRUPTIVO
Pauta analgésica de horario regular y dosis fija
con titulación individual
DOLOR PERSISTENTE
Tiempo
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Qué debemos saber del dolor antes de tratarlo?

Fisiopatología
Etiología
Cronología
Intensidad

• Nociceptivo
• - Somático
• - Visceral
• Neuropático
• Psicógeno

• Propio tumor (70)
• Efectos indirectos del tumor (10)
• Tratamiento antineoplásico (20)
• Otras causas

• Agudo
• Crónico (basal)
• Irruptivo

• Leve
• Moderado
• Intenso

Historia clínica, exploración física y pruebas
complementarias
ESCALAS
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Evaluación del Dolor

• Escalas unidimensionales
• Sencillas de aplicar, reproducibles y útiles en
  la reevaluación del dolor en un mismo individuo
• Sólo valoran intensidad
• Escalas verbales
• Escalas numéricas
• Escalas visuales
• Escalas de expresión facial

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Escalas Unidimensionales
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Evaluación del Dolor

• Escalas multidimensionales
• Valoran otros componentes del dolor (repercusión
  funcional, sueño, estado de ánimo)
• Memorial Pain Assessment Card (M-PAC)
• McGill Pain Questionnaire
• Brief Pain Inventory
• Memorial Symptom Assessment Scale

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Cómo evaluamos el dolor en la práctica clínica?

• ESCALA M-PAC
• Intensidad
• Intensidad del alivio
• Estado de ánimo
• Definición cualitativa de la intensidad del dolor

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Por qué medir el dolor?

• Favorece el control analgésico
• Puede detectar lesiones no sospechadas
• Facilita el seguimiento del paciente
• Estimula su participación en el proceso
  terapéutico
• Mayor implicación del profesional sanitario en su
  manejo

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Esquema General

1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones

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Con que medidas contamos para controlar el
dolor en el paciente con cáncer?
TRATAMIENTO ESPECÍFICO (QT/RT/QX)
Modificar la causa del dolor
Alterar la percepción central del dolor
APOYO PSICOSOCIAL
Modificar/Bloquear la transmisión del dolor hacia
SNC
ANALGÉSICOS-COANALGÉSICOS
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Principios del Tratamiento Analgésico

• Participación activa del paciente en el manejo de
  su dolor
• Tratamiento ajustado al tipo e intensidad del
  dolor
• Seguir un planteamiento escalonado según
  intensidad
• Considerar los aspectos psicosociales

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Principios del Tratamiento Analgésico

• Uso de fármacos con eficacia demostrada. Nunca
  utilizar placebo. Considerar respuesta a
  tratamientos previos
• Siempre que sea posible usar la via oral
• Administrar los analgésicos con pauta fija
• Siempre
• Indicar dosis de rescate
• Prevenir efectos secundarios
• Asociar coadyuvantes

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Escalera Analgésica de la OMS
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Analgesia de Primer Escalón Paracetamol
y AINEs
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Analgesia de Primer Escalón Paracetamol

• Dosis inicial 500-1000 mg p.o cada 4-6h. Dosis
  máxima diaria 1000 mg/6h p.o. Dosis iv 1g/6h
• No posee actividad antiiinflamatoria
• Efectos secundarios hepatotoxicidad, reacciones
  cutáneas y cefaleas
• Precauciones no asociar con AINEs
• De elección en el tratamiento del dolor de leve a
  moderado

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Analgesia de Primer Escalón AINEs

• Útiles en el control del dolor
• - Leve a moderado
• - Nociceptivo somático (osteomuscular)
• Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios
• Mecanismo de acción inhibición COX (COX-1 y
  COX-2)
• No se ha demostrado superioridad de un AINE
  sobre los demás en cuanto a capacidad analgésica

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Analgesia de Primer Escalón AINEs

• Limitaciones
• - Techo terapéutico
• - Toxicidad variada
• - Gastrotoxicidad
• - Toxicidad hematológica ( inhibición
  agregación plaquetar)
• - Hepatotoxicidad
• - Nefrotoxicidad
• - Hipersensibilidad
• Posibilidad de asociación con fármacos de segundo
  y tercer escalón

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Analgesia de Primer Escalón Paracetamol
y AINEs
Principio activo Dosis y vía Intervalo
Paracetamol 500-1000 mg v.o 4-6 h
AAS 500-1000 mg v.o 4-6 h
Ibuprofeno 600 mg v.o 4-6 h
Naproxeno 500 v.o 12h
Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg i.v 6 h v.o / 8h i.v
Metamizol 500-2000 mg v.o/i.v 6-8 h
Diclofenaco 50 mg v.o 8-12 h
Piroxicam 20 mg v.o 24 h
Celecoxib 100-200 mg v.o 12-24 h

• Cuadro de farmacos annals of oncology.

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• Analgesia de Segundo Escalón Opiáceos Débiles.
• Analgesia de Tercer Escalón Opiáceos Potentes.

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Esquema General

1. Introducción
2. Valoración del dolor
3. Manejo del dolor
4. Opiáceos
5. Otros fármacos
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones

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Opioides Generalidades

• Estimulación de receptores específicos
  opioides µ, s y ?. Localizados SNC (
  principalmente), músculo liso digestivo, pupilas
  y sistema vascular.

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Opioides Generalidades
AGONISTAS PUROS ANTAGONISTAS PUROS AGONISTAS PARCIALES AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS
Afinidad por receptores µ (máxima eficacia) Afinidad por receptores µ SIN actividad Intríseca Afinidad por receptores µ pero con MENOR actividad intrínseca Afinidad por receptores µ (agonista parcial o antagonista) y s (agonista)
MORFINA HEROÍNA MEPERIDINA METADONA FENTANILO OXICODONA CODEÍNA TRAMADOL NALOXONA NALTREXONA BUPRENORFINA PENTAZOCINA
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Analgesia de Segundo Escalón Opioides Menores

• Indicación en dolor moderado
• Utilidad limitada por baja potencia analgésica y
  efectos secundarios (similares a opiodes mayores)
• Techo analgésico
• Nunca asociar entre sí o con otros opioides
  mayores
• Frecuente asociación con analgésicos no opiodes

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Analgesia de Segundo Escalón Opioides Menores
PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN Y DOSIS DOSIS HABITUAL DOSIS MÁXIMA
CODEÍNA Bisoltus Codeisan Fludan Histaverin Notusin Perduretas Codeína Toseína Comprimidos 30 mg 50 mg retard Solución 10 mg/5 ml 30-60 mg/4-6 horas 360 mg/día
DIHIDROCODEÍNA Paracodina Tosidrin Jarabe 10 mg/ml 60-120 mg/12 horas 240 mg/día
TRAMADOL Adolonta Ceparidin Dolodol Dolpar Tioner Tradomal Tralgiol Zytram Cápsulas 50 mg Comprimidos retard 100-150-200 mg Ampollas 100 mg Solución 100 mg/ml Supositorios 100 mg 50-100 mg/6-8 horas 400 mg/día
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Analgesia de Tercer Escalón Opioides Mayores

• Pilar fundamental del tratamiento farmacológico
  del dolor asociado al cáncer
• Indicación
• Fallo terapéutico de los dos primeros escalones
• De inicio si dolor de intensidad grave
• No techo analgésico. Dosis máxima limitada por
  efectos adversos
• Vía de administración, titulación y dosis
  individuales

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Opioides Mayores Morfina
NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN Y DOSIS POSOLOGÍA
Sevredol Oralmorph MST Continus Skenan/Zomorph Comprimidos 10 y 20 mg Viales unidosis 2, 6 y 20 mg/ml Solución oral 2 y 20 mg/ml Comprimidos 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg Cápsulas 30, 60, 120 y 200 mg 4 horas 8 ó 12 horas
Morfina Braun Morfina Serra Ampollas 1 (10 mg) Ampollas 2 (20 mg) Viales 2 (400 mg) Pico de acción IV 10-15 min SC 30-60 min Administración c/4 h (perfusión continua)
PRINCIPIO ACTIVO VÍA
MORFINA SULFATO Liberación inmediata Liberación retardada ORAL
CLORURO MÓRFICO PARENTERAL (IV/SC)
IV 1/3 SC 1/2
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Morfina Titulación de Dosis Basal

• Morfina de liberación rápida (Sevredol/Oramorph)
  
• Dosis inicial 10 mg ó 10 gotas/4h
• Titular en función de dosis de rescate (misma
  dosis que la administrada c/4h)
• gt 3 dosis rescate/día 2-3 días consecutivos
  aumentar dosis basal morfina en un 50
• Tras lograr control analgésico pasar a formas de
  liberación retardada (c/12h) con dosis de rescate
  equivalente a la dosis de c/4h

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Dosis Inicial Sevredol
10 mg c/4h
Rescate Sevredol 10 mg
Necesidad
3 rescates/día
Titulación de dosis basal de Morfina Dosis
actual 60 mg (pautada) 30 mg (rescate) (90
mg) 50 dosis total diaria (45 mg) 135
mg/día
Nueva pauta basal Sevredol 20 mg c/4 h
MST 60 mg/12h Rescate Sevredol 20 mg
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Morfina Titulación de Dosis

• Morfina de liberación retardada (MST /Skenan )
• Dosis inicial 30 mg/12 horas
• Rescate analgésico morfina de liberación rápida
  equivalente a la dosis de cada 4 h (Dosis diaria
  / 6)
• Comenzar con dosis menores en ancianos, I. Renal
  o I. Hepática
• Comprimidos MST ingerir enteros / Cápsulas Skenan
  se pueden abrir (SNG)

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Opioides Mayores Fentanilo

• Opioide sintético Molécula pequeña muy
  lipofílica y liposoluble. Alta biodisponibilidad
• 50 a 100 veces más potente que la morfina. Carece
  de metabolitos tóxicos
• Vias de administración
• - Transdérmico ( Durogesic) dolor crónico
• - Transmucosa oral (Actiq) dolor
  irruptivo
• Igual eficacia que la morfina con menor toxicidad

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Fentanilo Transdermico Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opioides menores
• Dosis inicial Fentanilo 12,5 ó 25 µg/h cada 72
  h
• Rescate Morfina de liberación rápida
• Fentanilo transmucosa oral
• Administrar tras última dosis de opioide menor
  (6-12 h)
• No control analgésico en 2-3 días escalar dosis
  en 25 µg/h

40
Fentanilo Transdermico Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opioides mayores
• Calcular dosis de opioide diaria y dosis
  equivalente con fentanilo (50 morfina)
• Utilizar presentación más próxima e inferior
• Primer parche junto con última dosis de opioide
  retardado o tres siguientes si opioide rápido
• Rescate 10-25 de dosis total diaria de opioide
  oral equivalente o fentanilo oral transmucosa

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Fentanilo Transdérmico
VENTAJAS INCONVENIENTES
Vía de administración sencilla y cómoda (72h) No indicado en el tratamiento inicial del dolor intenso
Buena tolerancia Vida media larga (Efectos secundarios difíciles de revertir)
Útil si intolerancia oral Coste
Rotación de opioides
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Fentanilo Transmucosa Oral

• Rapidez de acción equivalente a Morfina iv.
  Potencia analgésica mayor
• Biodisponibilidad 50. Absorción bifásica
• Absorción rápida directa en mucosa oral (25) con
  inicio analgésico en 5 y pico en 30
• Absorción lenta en tubo digestivo (25) que
  mantiene analgesia 2-5 h
• De elección en el tratamiento del dolor irruptivo
• Titulación individual inicio con presentación
  200 µg e ir aumentando si no control analgésico
  en 15 hasta dosis eficaz

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Opioides Mayores Buprenorfina

• Opioide semisintético con bajo peso molecular,
  alta liposolubilidad y potencia elevada (x 10)
• Agonista parcial receptores µ. No utilizar con
  otros opioides agonistas puros µ (Sd. de
  Abstinencia)

VÍA DE ADMINISTRACIÓN NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIONES POSOLOGÍA
INTRAVENOSA Buprex Ampolla 0,3 mg/ml
SUBLINGUAL Buprex Comprimidos 0.2 mg 6-8 horas
TRANSDÉRMICA Transtec Parches 17,5 mcg/h (10 mg) 35 mcg/h (20 mg) 52,5 mcg/h (30 mg) 70 mcg/h (40 mg) 72 horas
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Buprenorfina Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opioides menores
• Iniciar con parche 17,5 ó 35 µg/h
• Analgesia previa con opioides mayores
• Dosis equianalgésicas
• Posología 72 horas
• Rescate analgésico Buprenorfina sl
• Si nesecidad de 3 rescates/día pasar al parche
  inmediatamente superior

45
Dosis Equianalgesicas Buprenorfina
BUPRENORFINA 17,5 mcg/h (0,4 mg) 35 mcg/h (0,8 mg) 52,5 mcg/h (1,2 mg) 70 mcg/h (1,6 mg) 105 mcg/h (2,4 mg)
Fentanilo TTD 12,5 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h 100 mcg/h
Morfina Oral 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 240 mg
Oxicodona Oral 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 120 mg
Tramadol Oral 200 mg 400 mg - - -
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Buprenorfina Transdérmica

• Ventajas
• Eficacia analgésica próxima al 95
• Vía de administración
• Perfil de toxicidad aceptable
• No requiere receta de estupefacientes
• Inconvenientes
• Escasos estudios comparativos con otros opioides
• Coste

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Opioides Mayores Oxicodona

• Opioide semisintético
• Agonista puro de receptores µ más potente que
  morfina (x 2)
• Biodisponibilidad oral alta (60-80)
• No ajuste de dosis en insuficiencia hepática y
  renal moderada
• Conclusiones de estudios igual eficacia que
  morfina oral, similar eficacia entre oxicodona
  rápida y retardada y perfil de toxicidad
  aceptable

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Oxicodona Oxycontin

• Sistema de liberación inmediata y retardada en un
  mismo comprimido
• Patrón de absorción GI bifásico
• Fase de absorción inmediata (40) con pico
  analgésico a los 30
• Fase de absorción retardada (60) con pico
  analgésico a las 6 h
• Posología 12 horas
• No fragmentar ni triturar comprimidos (absorción
  acelerada con peligro de sobredosis)
• Forma de liberación rápida Oxynorm
• Útilidad en el control del dolor neuropático

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Oxicodona Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opiodides menores
• Dosis inicial 10 mg/12 horas
• Analgesia previa con opioides mayores
• - Dosis equianalgésica (Morfina
  Oral/OxyContin 21)
• - Rescate con oxicodona de liberación rápida
  (OxyNorm) 1/6 dosis total diaria de
  oxicodona
• - Si no control analgésico incrementar
  dosis entre 25-50 cada 24 horas

50
Analgesia de Cuarto Escalón

• Métodos neuromodulativos
• - Infusión espinal (catéteres tunelizados,
  reservorios subcutáneos...)
• - Estimulación medular y de nervios
  periféricos
• Métodos ablativos
• - Bloqueos nerviosos
• - Bloqueos neurolíticos
• - Crioanalgesia
• - Radiofrecuencia

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Opioides Toxicidad

• Estreñimiento
• Efecto adverso más frecuente (100)
• Nunca aparece tolerancia. Profilaxis con
  laxantes.
• Náuseas y vómitos
• Frecuentes (40-50) al inicio del tratamiento.
• Pronto aparece tolerancia . Control con
  antieméticos habituales.
• Depresión respiratoria
• Efecto adverso más grave. Poco frecuente.
• Exposición brusca a altas dosis de opiodes.
• Naloxona (0.4 mg).

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Opioides Toxicidad

• Sedación(20)
• Efectos dosis-dependientes
• Estabilización rápida en pocos días
• Si sedación persistente disminuir dosis opioide
  25, rotación opioide, cafeina o metilfenidato
• Delirio y alteraciones cognitivas
• Alucinaciones
• Hiperalgesia
• Otros retención urinaria, xerostomía, prurito,
  ortostatismo y vértigos

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Esquema General

1. Introducción.
2. Valoración del dolor.
3. Manejo del dolor leve, moderado y severo.
4. Opiáceos características específicas y
   complicaciones.
5. Otros fármacos.
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones.

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Fármacos Coadyuvantes
Tipo Fármaco Indicación Características
Antidepresivos Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Venlafaxina Duloxetina Dolor neuropático Depresión Insomnio moderado Efecto anticolinérgico y sedación
Neurolépticos Clorpromacina Levomepromacina Dolor asociado a delirio o agitación Antieméticos y sedantes
Anticonvulsionantes Carbamacepina Clonazepam Fenitoina Gabapentina Pregabalina Dolor neuropático Mioclonias Citopenias (carbamacepina)
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Fármacos Coadyuvantes
Tipo Fármaco Indicación Características
Benzodiacepinas Lorazepam Midazolam Dolor crónico Espasmos musculares Agitación Ansiolíticos, hipnóticos, anticonlvusivos, miorrelajantes
Esteroides Prednisona Dexametosona Metástasis óseas Compresión nerviosa HT intracraneal Infiltración tejidos blandos
Antihistamínicos Hidroxicina Dolor somático y visceral Antiemético y sedante Potencia acción opiáceos
Bisfosfonatos Zolendronato Pamidronato Dolor óseo Hipocalcemia y osteonecrosis mandibular
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Esquema General

1. Introducción.
2. Valoración del dolor.
3. Manejo del dolor leve, moderado y severo.
4. Opiáceos características específicas y
   complicaciones.
5. Otros fármacos.
6. Situaciones especiales
7. Conclusiones.

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Dolor Irruptivo

• Morfina oral de liberación inmediata 1/6 de la
  dosis total diaria. Inicio acción tardío
• Cloruro mórfico iv en pacientes ingresados opción
  más adecuada
• Oxicodona oral y parenteral igual que la morfina
• Fentanilo oral transmucosa (Actiq) de elección
• Fentanilo oravescente (Effentora)

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Neuropatía Periférica

• Causas
• - Infiltración tumoral
• - Paraneoplásica
• - Quimioterapia (vincristina, bortezomib,
  platino)
• Opioides se consideran parte esencial del
  tratamiento del dolor neuropático conjuntamente
  con fármacos adyuvantes (antidepresivos y
  anticonvulsionantes).

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Neuropatía Periférica Antidepresivos

• Amitriptilina (Triptizol/Deprelio)
• Primero de los antidepresivos ensayados para
  dolor neuropático
• Excesivos efectos sedativos y anticolinérgicos
• Dosis 50-200 mg/día
• Mejor tolerados
• Nortriptilina (Norfenazin) 100-150 mg/día
• Imipramina (Topranil) 150-300 mg/día.

60
Neuropatía Periférica Antiepilépticos
FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA CONSIDERACIONES
CARBAMACEPINA Tegretol Genérico Comp. 200 y 400 mg 100 mg /día 200-800 mg/8 h - Interaciones medicamentosas. - Determinaciones periódicas de NP. - Leucopenia - Hepatotoxicidad
GABAPENTINA Neurontin Gabatur Oxaquin Genérico Comp. 300, 400, 600 y 800 mg 300 mg/día 1200-2400 mg Escasa toxicidad (mielosupresión)
CLONAZEPAN Rivotril Comp. 0,5 y 2 mg Amp. 1 mg/ml Gotas 2,5 mg/ml 0,25-0,5 mg/noche 1-4 mg/día Útil en ancianos
PREGABALINA Lyrica Cáps. 25, 75, 150 Y 300 mg 75mg/12h 300 mg/12h
61
Rotación de Opioides

• Uso alternativo de otro opioide mayor en caso de
• - Toxicidad
• - Fracaso en el control del dolor
• - Sospecha de desarrollo de tolerancia
• - Dolor difícil o refractario
• - Problemas con la vía de administración
• Pautas de interconversión de dosificación (dosis
  equianalgesicas)

62
Otras situaciones

• Mucositis
• - Severa morfina en perfusión continua
  comenzando con 0.5-1 mg/h
• Dolor espasmódico espasmolíticos. Si persiste,
  morfina en perfusión continua
• Dolor óseo
• - Localizado (metástasis, lesiones líticas)
  radioterapia
• - Generalizado bisfosfonatos, esteroides
• Cefalea tras punción lumbar hidratación y
  bebidas ricas en cafeína o teína. Analgésicos
  según severidad
• Dolor osteomuscular por G-CSF paracetamol

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Conclusiones

• El infratramiento del dolor en el paciente con
  cáncer continúa siendo un problema
• Es fundamental la evaluación previa para ajustar
  tratamiento a tipo, causa e intensidad del dolor
• Tratamiento del dolor desde todas sus dimensiones
• Tratamiento escalonado escalera analgésica OMS

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Conclusiones

• La morfina sigue siendo el opioide de referencia
  y de primera elección
• Los nuevos opioides aumentan las posibilidades
  terapéuticas, facilitan la rotación de opioides y
  son de elección en situaciones concretas
• Consultar con las unidades del dolor y de
  cuidados paliativos

65
Bibliografía

• Management of cancer pain ESMO Clinical Practice
  Guidelines. C.I Ripamonti, E. Bandieri F.
  Rolia. Annals of Oncology (supplement 6), 2011
• Guidelines for supportive care in multiple
  myeloma 2011. British Journal of Haematology
• Cuadernos multidisciplinares en dolor irruptivo.
  Luz Cánovas, Yolanda Escobar, Jaime Boceta y
  Joaquim Julià. Saned 2011
• Guía de cuidados paliativos de la Sociedad
  Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)

66
Calmar el dolor siempre, consolar a veces y
curar cuando se puede
Hipocrates de Cos.