Manejo de pacientes bari

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Manejo de pacientes bariátricos en AP

• Mariona Herrera i Arrufat
• MIR-2 MFiC CS Rafalafena
• Tutor Manuel Batalla

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Introducción

• El exceso de peso aumenta de manera importante en
  los últimos años.
• La obesidad es un problema de salud pública, en
  especial en los países desarrollados, incluyendo
  España.
•   ? de mortalidad cardiovascular
•   ? la esperanza de vida
• Estigmatización social y discriminación
• Las patologías asociadas y la mortalidad son
  superiores con el mayor grado de obesidad
  (mórbida IMCgt 40)
• Costes directos e indirectos representan el 7
  del gasto sanitario en España (1)
• 2.500 millones euros / año s

(1)Estrategia NAOS
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Epidemiologia

• Prevalencia
• Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en
  todo el mundo (1)
• Obesidad 15.6 (mujeres 15,7 hombres 15,4)
  (1)
• Obesidad mórbida 0,7 mujeres, 0,3 hombres (2)
• Desde 1993 a 2006, la prevalencia ?gt 200 (de 1,8
  a 6,1 / 1.000 habitante)
• ? con la edad, en el subgrupo femenino, menor
  nivel educativo
• Sureste-Noreste y Canarias

Incremento relativo () de la prevalencia de las
distintas categorías de índice de masa corporal
entre 1993 y 2006 según la Encuesta Nacional de
Salud (datos brutos) (2)
(1)Prevalencia de obesidad a España. OMS
2015 (2) Basterra-Gortari. Rev Esp Cardiol.
201164424-6
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Qué es la obesidad?

• Enfermedad crónica multifactorial
• Aumenta riesgo de patologías
• Exceso de peso a expensas del tejido adiposo
• Grasa corporal pone al individuo en riesgo para
  la salud
• Varones 12-20
• Mujeres 20-30

• OMS
• Obesidad IMCgt 30kg / m2
• Obesidad mórbida IMCgt 40kg / m2
• Grados de obesidad mórbida
• Tipo III (mórbida)
• Tipo IV (super-obesidad mórbida)
• La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y
  SECO
• Tipo V (super-super obesidad) IMCgt 60 kg / m2

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Valoración

• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales
• Enfermedades metabólicas (DM, HTA, DL),
  tabaquismo, alcohol
• Fármacos insulina, sulfonilorees, metiglinides,,
  tiazolidinedionas, antipsicóticos, Gc, acetato de
  megestrol, estrógenos, antiepilépticos,
  fenotiacides, antidepresivos tricíclicos,
  ciproheptadina y betabloqujants (obesidad
  yatrogenia)
• Evaluar el contexto de la obesidad
• Limitaciones profesionales, familiares o
  interpersonales
• Situaciones que dificultan el tratamiento o
  adopción de hábitos de vida saludables
• Apoyo y motivación)

• Anamnesis
• Énfasis en las enfermedades relacionadas con el
  cúmulo de grasa.
• evolución
• Edad de inicio
• Evolución del peso (máximo y mínimo)
• Posibles desencadenantes cambios trabajo,
  embarazo, abandono tabaco, cuadros
  ansiosos-depresivos ...)
• Intentos de perder peso, tratamientos utilizados,
  eficacia.
• Conocer la percepción del enfermo y la enfermedad
• Registro alimentario 24 horas (donde, con quien,
  tiempo, picoteo ...)

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• Exploración física. Búsqueda de
• Signos o síntomas de obesidad secundaria
• Hipotiroidismo, Cushing, SOP, hipertensión
  endocraneal ...
• Consecuencias
• DM 2 descompensada, SAOS, IC o IR
• Retraso estatural o mental en el niño, sospecha
  de obesidad genética

• PESO, TALLA y IMC
• perímetro cintura
• Hombresgt 102 cm
• Mujeresgt 88 cm
• Analítica general
• Otras pruebas ECO, Polisomnografía, PFR

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Comorbilidades

• Diabetes mellitus
• Riesgo ? según el grado y duración distribución
  abdominal del tejido graso.
• Hiperlipoproteinemia
• ? Tg, ? HDL, ? LDLc
• HTA
• Hiperuricemia
• Afectación biliar y hepática
• SAOS
• Neoplasias

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• ? Cardiopatia isquémica
• x 3
• Cada kg?aumenta 1,5 el riesgo (por aumento de
  los FRCV)

• Pérdidas entre un 5 -10 pueden prevenir,
  mejorar o hacer desaparecer las comorbilidades

9
(No Transcript)
10

• Aconsejable IMC gt 35 kg/m2 IMC gt 30 kg/m2 más 2
  factores de riesgo
• Circunferencia de cintura gt 95 cm en varones y gt
  82 cm en mujeres, más 2 factores de riesgo

Endocrinol Nutr. 200552(1)38-9
Guía Clínica de Actuación en el Sobrepeso y la
Obesidad del Adulto. GirObsMet
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Cirugía bariátrica

• Obesidad mórbida fracaso de los tratamientos
  convencionales (dieta, ejercicio, terapia
  conductual, fármacos)
• Pérdida peso 10 a medio plazo -recuperación a
  los 5 años
• Qx único tratamiento que mejora estas
  expectativas
• objetivo
• No alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad
• Reducir las comorbilidades
• Mejorar el bienestar de los pacientes
• evaluación multidisciplinar

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Criterios de selección de pacientes

• Edad 18 a 60 años
•   IMC 40 kg / m2 o 35 kg / m2 con
  comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de
  mejorar tras la pérdida ponderal
• Ob. mórbida establecidagt 5años
• Fracasos continuados tratamientos conservadores
  supervisados
• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causan
  obesidad
• estabilidad psicológica
• Ausencia de abuso de alcohol o drogas
• Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores
  (esquizofrenia, psicosis), retraso mental,
  trastornos del comportamiento alimentario
  (bulimia nerviosa)
• Capacidad para comprender que el objetivo de la
  cirugía no es alcanzar el peso ideal
• Compromiso informado después de haber recibido
  toda la información necesaria (oral y escrita)
• Las mujeres en edad fértil deberían evitar la
  gestación al menos durante el primer año
  post-cirugía

Documento consenso sobre cirugía bariátrica SEEDO
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Tipos cirugia. Restrictiva
Banda gàstrica ajustable Laparoscopia Cerclatge part superior estómac No alteracions fisiologia digestió/absorció IMC 35-45 Joves 30-50 de pèrdua de lexcés de pes Control discret de comorbilitats Perforació gàstrica Dilatació gàstrica
Gastrectomia tubular Gastrectomia aprox 90 IMC 35-45 Joves 40-60 pèrdua a partir dels 2 anys Efecte positiu sobre comorbilitats Nàusees, vòmits Fístula
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By pass gàstric (mixta) GOLD STANDARD Reservori (20-30cc) derivació intestinal en Y de Roux IMC 40-59 Ni picotejadors 60-70 de lexcés de pes als 5 anys Resol la DM 85 dels casos Bona qualitat de vida Mínimes limitacions en la ingesta No malnutrició severa Dumping Fístules i hemorràgies Ferropénia, dèficit de Vit B12
Malabsortives Mixtes (Derivació biliopancreàtica, creuament duodenal) No restricció alimentària Bona qualitat de vida Escas reguany de pes Laparoscòpica IMC gt45 Súper-obessos gt65 a mig-llarg termini Resolució DM gt90 Milloria esteatosis hepàtica Dumping Diarrea-esteatorrea Úlceres anastomòtiques Malabsorció de vitamines i minerals Colelitiasi
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Complicaciones postQx

• Semana 1 a 6
• Atendidas por los cirujanos sangrado, fugas,
  perforación intestinal, obstrucción intestinal,
  infección de la herida.
• TEP, TVP, IAM, neumonía, infecciones urinarias
• Semana 7 a 12
• Adaptación a los hábitos alimentarios vómitos,
  síndrome Dumping
• Taquicardia, dolor abdominal, diaforesis,
  vómitos, hipoglucemia ...
• Meses 4 a 12
• Colelitiasis / nefrolitiasis
• Obstrucción / estenosis
• Erosión / úlcera
• Deslizamiento de la banda.

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Déficits nutricionales

• Se alteran los patrones de ingesta
• Aumentando el riesgo de sufrir deficiencias
  nutricionales
• 1- Restricción y malabsorción
• 2- T. del comportamiento alimentario
• 3- Complicaciones post-operatorias
• 4- Aversión a la comida, vómitos intolerancia
• Motivación del paciente, seguimiento dieta ...
• Técnicas restrictivas
• Cambios en la ingesta paciente y hábitos
  alimentarios
• Dieta pobre, intolerancias alimentarias, vómitos
  excesivos, porciones limitadas

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Déficits más frecuentes
?
18
Què hem de tindre en compte?

• Tècniques malabsortives (bypass)
• Minerals
• Ferro (?)
• Abs duodé i prox duodé.
• Dism ingesta
• Modificacions pH
• Sulfat ferrós oral 150-300mg/dia Vit C
• Calci
• Disminució ingesta
• Malabsorció Vit D i calci
• HiperPth secundari
• Citrat càlci 1200mg /dia.
• Oligoelements
• Zinc
• 6,5mg/dia (Complexos polivitamínics)
• Coure
• Determinació en pc amb símptomes neurológics o
  anèmia no explicable
• Seleni
• 14-22 dèficit, sense conseqüències clíniques
  aparents

19
(No Transcript)
20

• Vitamines hidrosolubles
• Vit B1 (tiamina)
• Dèficit 1 i 3 mesos
• Encelopatia de Wernicke- Korsakoff, Beri-Beri,
  Sd. Leigh
• Tiamina1,5mg /dia (complexos multivitamínics)
• Vit B12
• 1/3 del PQx malabsorció, hipoclorhídria, Dism
  FI
• Anèmia
• 350-600mcg/dia
• Àcid fòlic
• 400mcg/Dia (complexos multivitamínics)

• Vitamines liposolubles
• Vitamina D
• PTH secundària
• 800 UI/dia
• Vitamina A
• 25-57
• Xerosis ocular/alt visual nocturna
• Prevenció en tècniques malabsortives 50.000
  UI/dia

• Malnutrició proteica
• En BG distal/ derivació biliopancreàtica
• Poc freqüent
• Vigilar en cas de augment de requeriments proteics

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Consells dietètics

• Suplementació
• Complexos polivitamínics
• 150-300mg de Ferro
• 1200-2000 mg de citrat càlcic
• 350-600mcg/dia de Vit B12
• 800 UI/L Vit D
• Dietes
• Abundant ingesta hídrica
• Evitar begudes carbonatades, cafeïna
• Exercici

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Seguimiento en AP
Endocrinología seguimiento durante 5 años

• Control de pes i PA cada 4-6 setmanes
• Control als 3- 6-9-12 mesos i de forma anual
• Analítica 3-6-9-12-18-24 i anual
• Densitometria òssia dos anys després.

• Pautas de alimentación.
• Intolerancias alimenticias (carne roja)
• Ingesta adecuada de proteínas
• picoteo
• Comprobar los suplementos
• actividad física
• Fomentar el ejercicio
• Evolución del peso
• Anotar peso e IMC
• Complicaciones médicas
• N / v , dolor epigástrico posingesta,
  estreñimiento, diarrea. Dumping. Signos de alerta
  de HDA
• Tardías
• Estenosis anastomóticas, oclusión intestinal,
  hernias
•  Evitar AINEs
• Calidad de vida percibida por el paciente
• Limitaciones en las actividades cotidianas,
  investigar posibles trastornos psicológicos /
  psiquiátricos

• Criterios de nueva derivación
• Mal cumplimiento de las recomendaciones
  dietéticas
• Mala evolución ponderal
• Mal control de las comorbilidades
• Aparición de lagun déficit nutricional no
  conocido

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Seguimiento de les comorbilidades

• DM
• glucemia
• Revisión del tratamiento
• Suspender sulfonilureas y glinidas por ? riesgo
  hipoglucemias post-Qx
• hipertensión
• TA y Revisión del tratamiento
• Hipotensión post-Qx por pobre aporte hídrico y
  vómitos
• DL
• Monitorización lípidos y Revisión del tratamiento
• reflujo GE
• Podrían ser retirados fármacos
• Persistencia RGE, dolor abdominal, vómitos
  ?reavaluar
• SAOS
• Estudio del sueño 6-12 meses post
• alteraciones psiquiátricas
• Continuar por riesgo labilidad emocional los
  primeros meses
• contracepción
• Aumento de la fertilitat ? Evitar embarazo 12-18
  meses post
• ACO menos efectivos

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• Pasadas dos semanas, se puede empezar la vida
  normal
• Sin grandes esfuerzos, pudiendo trabajar si no se
  tiene un trabajo muy duro
• En caso contrario, prolongaremos la baja laboral
  hasta el mes
• La IT dependerá de las complicaciones quirúrgicas
• Endocrinologicament no.

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Conclusiones

• Consulta AP
• Valorar obesidad (IMC) y comorbilidades
• Obesidadgt 35kg / m2? tratar y seguir
• Derivar Endocrinología
• IMCgt 35 kg / m2 IMCgt 30 kg / m2 comorbilidades
• Obesidad Sin pérdida peso en 6 meses
• TTX quirúrgico (comité Obesidad HGUCS)
• IMC 40 kg / m2 o 35 kg / m2 con
  comorbilidades mayores
• Técnicas restrictivas / malabsortivas
• Seguimiento
• Déficit nutricional (gt 1 año)
• complejos polivitamínicos
• 150-300mg de Hierro
• 1200-2000 mg de citrato cálcico
• 350-600mcg / día de Vit B12
• 800 UI / L Vit D
• Seguimiento comorbilidades (DM, HTA, DL)

26
Bibliogafía

• Guía Fisterra Cirugía Bariátrica Seguimiento
  tras intervención. Act. 2013
• Rubio, MA Salas-Salvadó, J Barbany, M et al.
  Consenso SEEDO 2007 para evaluación sobrepeso y
  la obesidad y el establecimiento de criterios de
  intervención terapéutica. Rev. Esp Obes 2007
  7-48.
• Rubio, MA Martinez, C Vidal O et al. Documento
  de consenso sobe cirugía bariátrica. SEEDO y
  SECO. Rev Esp Obes 20044 223-249
• Cabrerizo, J Rubio, MA Ballesteros, MD Moreno
  Lopera, C. Rev Esp Nutr Comunitaria (SEEN)
  200814(3)156-162
• Basterra-Gortari FJ Beunza, JJ BesRastrollo M
  et al. Tendencia creciente de la prevalencia de
  obesidad mórbida en España de 1,8 a 6,1 por mil
  en 14 años. Rev Esp Cardiol. 201164424-6.
• UpToDate
• Kushner Cumming Herron. Bariatric Surgery
  Postoperative nutricional mangement. 2015.
• Lim, RB. Bariatric operations for management of
  obesity Indications and preoperative
  preparation. 2015
• Hamad, G. Bariatric Surgery Postoperative and
  long-term management of the uncomplicated
  patient. Mar 2015.
• Arrizabalaga, JJ Calañas-Continente, J Vidal,
  J et al. Guía de práctica clínica para el manejo
  del sobrepeso y la obesidad en personas adultas
  .Grupo de Trabajo sobre la Obesidad de la
  Sociedad Española deEndocrinología y Nutrición.
  Madrid. España.

27
GRACIAS!!!