Manejo Integral del Amputado de Miembro Inferior

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Manejo Integral del Amputado de Miembro
Inferior

• Dr. Carlos Arce G.
• HNGAI Lima - Perú
• 2005

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Aspectos estadísticos
ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO
TRAUMÁTICA
Disvascular Neoplásica
Infecciosa INR 52
29 14.4 5
(1982) H.N.G.A.I. 82.7 10
5.5 1.8
(1971-75) H.N.G.A.I. () 61
29 6 4
(1986-87)
() Revisión hecha por el autor acerca del perfil
epidemiológico de los pacientes amputados (n100)
durante el lapso de 1 año (1986-1987) en
el HNGAI EsSalud. Lima-Perú.
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Aspectos estadísticos
Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra -
1985)
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Aspectos estadísticos
NIVELES DE AMPUTACION
Tendencia làpsica de efectuar
amputaciones a niveles más dístales
(transmetatarsianas o transtibiales) en
pacientes disvasculares por las ventajas
evolutivas y biomecánicas que de ello se
deriva.
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Consideraciones específicas

• Amp. disvascular Tener en cuenta el status
  vascular de
• la extremidad controlateral (Doppler,
  Índice isquèmico
• y la resistencia CV al esfuerzo (ergometría
  modificada)
• Dilema esencial en amp.disvasculares es la
  factibilidad
• de preservar la rodilla anatómica.
• Amputados BK Mejor registro de
  Rehabilitación
• protésica cerca del 60 de casos usaron
  prótesis en
• contraste con el 40 de amp. AK (Warren
  Record)

Pros Orthot Intl 2490-96 2000
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Gasto energético Nivel de amputación

• La amputación de MI, c/s prótesis, produce un
  gasto
• extra de energía durante la marcha.
• El caminar con muletas requiere más energía
  que
• caminar con una prótesis.
• Diversos estudios han señalado que conforme
  el
• nivel de amputación asciende
• El costo energético se incrementa.
• Eficiencia de la marcha disminuye.
• El consumo de oxígeno permanece igual
• debido a que el amputado enlentece su
• actividad.

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Gasto energético Nivel de amputación

• Amp.TT unilateral aumenta la producción de
  energía
• en un 25-50 respecto al sujeto normal.
• Amp. TT requiere un 40 de costo energético.
• Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100
  sobre
• la media normal.
• Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100
  sobre
• el nivel medio (Waters et al).
• La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta
  ni la
• velocidad de la marcha ni el consumo de
  oxígeno.

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Enfoque multidisciplinario

PACIENTE
Médico Fisiatra
Fisioterapeuta
Terapista Ocupacional
Protesista
Trabajadora Social
Enfermera
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Enfoque multidisciplinario


AMPUTADO
MFR
Equipo Multidisciplinario
Médico Fisiatra
Diagnóstico
Pronóstico
TF
TO
TS
Ps
PROGRAMA INTEGRAL METAS
Protesista
ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI)
ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP)
RP
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Fluxograma de manejo del Amputado


AMPUTADO
Miembro Superior
Miembro Inferior

• EVALUACION INTEGRAL
• Médica
• Terapia Física
• Terapia Ocupacional
• Psicológica
• Sociolaboral

EVALUACION INTEGRAL
Protetizable
No Protetizable
EAS
EPPI
ALTA
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Aspectos clínicos

• Criterios de Diagnóstico
• Antecedentes
• Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....)
• Quirúrgicos
• Protésicos
• Valoración Clínico- Protésica
• Características intrínsecas del muñón.
• Características de la extremidad controlateral.
• Características de las otras extremidades.
• Evaluación protésica (estática dinámica)
• Alineamiento protésico y análisis de la marcha.

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Aspectos clínicos
? Fuerza de los músculos del Tronco
? Edema ? Cicatriz ? Sensibilidad
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Consideraciones acerca del muñón
Areas tolerantes a la presión
Areas sensibles a la presión
University of California, School of Medicine.
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• Vendaje inadecuado
• - Trauma o cirugía
• Problemas articulares
• Falla d bomba muscular

• Enfermedad arterial
• Pobre retorno venoso
• - Desórdenes asociados
• Diabetes
• - Enfermedad real

Disbalance de la presión intersticial
Consideraciones acerca del muñón
EDEMA
Dificultades de adaptación Puntos de
presión Lesiones del muñon
Retardo cicatrización Infección Tejido
cicatricial Dificultades de adaptación
Dolor
Retardo de la Rehabilitación
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Aspectos clínicos

• Consideraciones Diagnósticas
• Segmento amputado (MS/MI)
• Nivel de amputación
• Clasificación anatómica de Oxford
• Clasificación topográfica de Schwartz
• Código Internacional (CIE 10)
• Código Deficiencias, Discapacidades y
  Minusvalías
• (ICIDH)
• Categorías protésicas.
• Categoría I Protetizable.
• Categoría II Protetización posible.
• Categoría III No protetizable.

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Categorización Protésica
CATEGORIA III
PARAMETROS
CATEGORIA II
CATEGORIA I
Fuente Dr. Carlos Arce (comunicación personal
- 1990)
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Objetivos de la Rehabilitación

• Proporcionar tratamiento pre-protésico
  integral a todo paciente
• amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel
  funcional adecuado de
• acuerdo a las condiciones especificas del
  paciente.
• Lograr una protetización eficiente en los
  pacientes candidatos a
• utilizar una prótesis para el logro de su
  independencia en AVD o
• marcha funcional.
• Facilitar una adecuada adaptación
  psicológica y una óptima
• integración sociolaboral.
• Prevenir las posibles complicaciones en la
  extremidad contro-
• lateral, especialmente en amputaciones de
  génesis disvascular.
• Evaluar e indicar arreglos o cambios
  protésicos ( según se
• requiera).

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Amputados Escalas de Valoración Funcional

• Clasificación de Pohjolainen
• Clase I Marcha con prótesis y sin otra
  ayuda técnica.
• Clase II Marcha independiente en el
  domicilio, pero necesidad
• de bastón en el
  exterior.
• Clase III Interior Prótesis y 1 bastón.
  Exterior 2 bastones o SR.
• Clase IV Interior Prótesis y 2 bastones
  o andador Exterior SR.
• Clase V Interior Marcha para distancias
  cortas. Exterior SR.
• Clase VI Marcha con bastones pero sin
  prótesis.
• Clase VII Se desplaza únicamente en SR.

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Amputados Escalas de Valoración Funcional

• Niveles funcionales
• Nivel Funcional 0  Pac. que no tiene la
  capacidad de deambular o
• trasladarse con seguridad (c/s ayuda) y
  una prótesis no mejorará su
• calidad de vida o su movilidad.
• Nivel funcional 1 Pac. que tiene la
  capacidad o el potencial
• suficiente para utilizar una prótesis q
  le permite trasladarse o
• caminar sobre superficies niveladas a una
  cadencia fija.
• Nivel funcional 2 Pac. con capacidad
  para efectuar marcha con
• potencial suficiente para superar las
  barreras ambientales esca-
• leras y superficies irregulares.
• Nivel funcional 3 Pac. con capacidad
  para realizar marcha con
• una cadencia variable y con potencial
  suficiente para superar la
• la mayoría de las barreras
  arquitectónicas, y tiene una actividad
• vocacional, terapéutica o física que
  demanda el uso de una prótesis
• más allá de la simple deambulación.
• Nivel funcional 4 Pac. tiene la
  capacidad suficiente para efectuar
• una marcha con prótesis que supera las
  habilidades básicas, y pre-
• senta un nivel de energía y stress
  propios de la demanda caracterís
• ca del niño, adulto activo o atleta.

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Factores relacionados a la Marcha

• Factores del paciente
• Condiciones intrínsecas del muñon.
• Procesos de comorbilidad.
• Tolerancia al esfuerzo.
• Entrenamiento pre-protésico previo.
• Inicio de la confección protésica.
• Factores de la prótesis
• Adecuada adaptación del encaje.
• Optimo alineamiento estático-dinámico.
• Tipo de prótesis y componentes.

Fuente Dr. Carlos Arce (comunicación personal
- 2003)
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Consideraciones protésicas

• Necesidades cosméticas (forma, textura, color)
  para la
• aceptación de la prótesis.
• Necesidades funcionales El soporte y la
  ambulación
• son considerados de suma importancia.
• Un dispositivo protésico debe proveer
• 1. Estabilidad, no solamente en la
  posición estática sino
• también en todas las fases de la
  dinámica de la marcha.
• 2. Suavidad de acción Balance muscular.
• 3. Mínimo gasto energético Adaptación y
  alineamiento.
• 4. Control de cadencia
• - Velocidad Long. del paso -
  Npasos/minuto.

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Alineamiento Protésico
Alineamiento Estático/Dinámico. Aun el encaje
(interface muñon/prótesis) mejor adaptado no es
confortable sin un adecuado alineamiento del
resto de la prótesis de tal manera que el peso
del paciente es soportado con un mínimo de
esfuerzo muscular mientras mantiene
la bipedestación o realiza la marcha.
Lot System (Germany) Artificial Limbs
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Entrenamiento Preprotésico I

• Concepto
• Entrenamiento preprotésico Fase dirigida a
  pacientes
• considerados protetizables como a los no
  protetizables.
• Tratamiento fisioterapéutico específico que
  se realiza
• al muñón en particular y al paciente en
  general.
• Subetapas
• Etapa Preoperatoria.
• Etapa Postoperatoria.
• Objetivos
• Preparación óptima del muñón Rutina del muñón.
• Independencia en AVD y desplazamientos (EAS)
• Marcha funcional.

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Entrenamiento Preprotésico II

• Rutina de Muñón
• Medidas de autocuidado del muñón.
• Manejo y control postural.
• Vendaje modelante.
• Cinesiterapia progresiva (P/A) MsSs/MI
  remanente.
• Ejercicios isométricos, isotónicos y
  propioceptivos.
• Potenciación y balance muscular.
• Masoterapia.
• Técnicas de desensibilización.
• Aplicación de Agentes Físicos.

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Cuidados Posturales
26
Entrenamiento Preprotésico III

27
Entrenamiento Preprotésico IV

Pre-operatorio
Post-operatorio
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Entrenamiento Protésico I

• Concepto
• Entrenamiento con dispositivos protésicos a fin
  de lograr
• un nuevo esquema de marcha (AMI) y
  alcanzar el
• máximo de independencia funcional (AMS)
• Objetivos
• Adaptar al muñón a la presión ejercida por el
  encaje.
• Adquirir un adecuado equilibrio y control
  protésico.
• Entrenamiento de la marcha (fases de
  apoyo/balanceo).
• Independencia en AVD y marcha funcional/segura.

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Entrenamiento Protésico II

• Comprende
• Preparación del muñón.
• Colocación de la prótesis.
• Ejercicios de equilibración en paralelas.
• Patronización de marcha (terreno
  liso/obstáculos)
• Paralelas y con EAS.
• Transferencias posicionales.
• Aprendizaje de AVD y gestos cotidianos.

30
Entrenamiento Protésico III

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Entrenamiento Protésico IV