Manejo Integral del paciente

1

e-actualización 2012

• Manejo Integral del paciente
• con patología crónica
• Actualización en Asma y Rinitis
• MªAntònia Llauger
• Grup respiratori Camfic

Colabora
2
201219 de septiembre - Actualización pràctica
en Asma i Rinitis Dra. Mª Antónia LLauger 26
de septiembre - Actualización en Osteoporosis
Dra. Cristina Carbonell 3 de Octubre -
Actualización en Artrosis Dr. Jaume
Claramunt 17 de octubre - Actualización en
riesgo cardiovascular i dislipemias Dr. César
Asenjo30 de octubre - MPOC . Diagnóstico
diferencial Dr. Xavier Flor 14 de novembre -
Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación
de los IDPP4 Dr. Joan Barrot28 de novembre -
Novedades en el tratamiento del dolor Dra.
Remei Tell  5 de diciembre - Novedades en el
tratamiento del fumador Dr. Carlos Martín 19
de diciembre - Actualizaciones en hipertensión
Dr. Ernest Vinyoles  201316 de enero - El
último año en... patologia cardíaca Dra. Mar
Domingo 30 de enero - Gestión del paciente
crónico Dr. Albert Ledesma 
Sesiones
3
Actualización Asma-Rinitis

• Objetivos
• Exponer la relación entre asma y rinitis
• Revisar los aspectos básicos de la rinitis
  alérgica (RA)
• Revisar las novedades más importantes en el
  manejo del asma

4
Guía GEMA Guía Española para el Manejo del Asma

• Recomendaciones
• Ante un diagnóstico de asma es aconsejable
  investigar la presencia de rinitis y viceversa,
  para realizar una estrategia de diagnóstico y
  tratamiento conjunta.
• La clasificación de la rinitis alérgica (RA) se
  establecerà en función de la duración
  (intermitente /persistente) y la gravedad (leve/
  moderada/ grave).
• Se recomienda establecer el diagnóstico de
  rinitis siguiendo criterios clínicos (síntomas).
• Para confirmar el diagnóstico de RA se aconseja
  realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de
  IgE específica sérica.

5
Guía ARIATratamiento de la rinitis alérgica y
su impacto en el asma

• Revisión de la interrelación entre la rinitis y
  el asma.
• Nueva clasificación de la rinitis alérgica.
• Tratamiento en función del impacto de la rinitis
  sobre la calidad de vida.
• Concepto de control de la rinitis.
• Revisión rigurosa de los tratamientos
  disponibles.
• Propuesta de un Plan de aplicación de las
  recomendaciones.
• Evaluación de la magnitud y estrategias en países
  en vías de desarrollo.

Bousquet J, et al. Allergy. 200863(Suppl
86)8-160
6
Guía de rinitis grupo respiratorio Camfic

• Diagnóstico y clasificación de las rinitis
• Rinitis alérgica relación entre RA y asma.
• Clínica síntomas y técnicas de estudio
• Medidas de evitación
• Tratamiento escalonado

7
Vía aérea única
Guía ARIA 2008

• Importancia de la Rinitis alérgica
• Prevalencia elevada
• Impacto sobre la calidad de vida
• Impacto en el ámbito escolar y laboral
• Carga económica
• Vinculación con el asma
• Comorbilidad (dermatitis, conjuntivitis,
  sinusitis...)

Guía GEMA 2009
Guía Camfic 2010
8
Similitudes entre vía aérea superior e inferior

• Histológicas

• Etiopatogénicas

• Son trastornos que a menudo se solapan.
• Implican los mismo tejidos
• Comparten el mismo proceso inflamatorio
• Las mismas células inflamatorias
• Los mismos mediadores inflamatorios

• La fisiopatología de rinitis y asma alérgica
  tiene elementos en común
• Desencadenantes comunes
• La inmunopatogenia es parecida
• La respuesta alérgica inmediata y retardada es
  parecida.
• La inflamación tiene como característica
  principal la presencia de infiltrado eosinófilo.

nariz
bronquio
Phillip G et al Curr Med Res Opin
200420(10)154958.
9
Alérgenos y desencadenantes más frecuentes

• Aereoalérgenos
• Ácaros del polvo
• Pólenes
• Pelo de animales domésticos
• Hongos
• Cucarachas
• Alérgenos ocupacionales
• Látex en personal sanitario
• Harina o polvo de cereales en panaderos o
  agricultores
• Productos químicos Isocianatos, sales metálicas
• Pelo de animales en criadores
• Tóxicos tabaco, polución, gases
• Fármacos Aspirina y otros AINE.
• Alimentos leche y huevos en niños, marisco y
  cacahuetes en adultos.

Pólenes (68,8)
Exercicio (22,9)
Alimentos (4,7)
Medicamentos (5,3)
Ácaros (38,6)
Datos procedentes del estudio RINOASMAIR
José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero,
Joaquim Mullol. Prevalence and characteristics of
rhinitis in asthmatic patients attending primary
care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology.
2010 4835-40.)
10
Vínculos epidemiológicos entre asma y
rinitis alérgica

• Hasta el 80 de los pacientes asmáticos tienen
  rinitis alérgica

Total de pacients asmàtics
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol
2001108S147S334 Sibbald B, Rink E Thorax
199146895-901 Levnaert B et al J Allergy Clin
Immunol 1999104301304 Brydon MJ  Asthma J
19962932.
Un 20-40 de pacientes con rinitis son
diagnosticados o desarrollan asma. La rinitis es
un factor de riesgo para sufrir asma
Mullol J. Arch Bronconeumol 200036605-7
Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004
11386-93 Guerra S et al. J Allergy Clin
Immunol 2002 109419-25 Shaaban R et al.
Lancet 2008 3721049-57).
11
Relación entre la rinitis y la gravedad del
asma
12
Comorbiditat dasma amb rinitis en les consultes
d'allergologia, pneumologia i atenció
primària.
Prevalencia de rinitis en asmáticos en España
Estudio RINAIR Comorbididad de rinitis y asma
en España
Estudio RINOASMAIR Prevalence and
characteristics of rhinitis in asthmatic
patients attending primary care in Spain
71 de los asmáticos presentan rinitis
71,2 de ols asmáticos atendidos en atención
primaria padecen rinitis
Estudio ONEAIR Coexistence of Asthma and
Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending
Allergy Clinics
Casi el 90 de ols pacientes con asma atendidos
en servicios de alergología son diagnosticados de
rinitis
13
Los asmáticos con rinitis son más jóvenes que
los asmáticos sin rinitis
Comorbilidad con la rinitis según la edad
Datos procedentes del estudio RINOASMAIR
14
Resumen de las conclusiones estudios AIR

• Elevada prevalencia de rinitis en pacientes
  asmáticos (71 en estudios RINAIR y RINOASMAIR y
  89,5 en estudio ONEAIR) y éstos son más
  jóvenes.
• La presencia de atopia se relaciona con una
  prevalencia mayor de rinitis en los pacientes
  asmáticos.
• Existe una correlación entre la gravedad del asma
  y de la rinitis cuanto más gravedad del asma
  (GINA) más gravedad de la rinitis (ARIA).
• Los asmáticos con rinitis tienen también más
  prevalencia de otras enfermedades asociadas
  conjuntivitis , rinosinusitis crónica /poliposis,
  dermatitis, urticaria.
• La rinitis tratada mejora la función pulmonar en
  el asma.
• Rinitis y asma deben considerase enfermedades
  relacionadas para planificar un tratamiento
  integral de la vía respiratoria.

15
Comorbilidad entre la rinitis alérgica y asma

• Relación observada entre la rinitis y el asma

1. La prevalencia del asma está aumentada en la
   rinitis alérgica y no alérgica.
2. La rinitis está casi siempre presente en los
   pacientes con asma.
3. La prevalencia de la hiperrespuesta bronquial
   inespecífica está aumentada en la población que
   presenta rinitis persistente.
4. La rinitis puede representar un factor de riesgo
   para el asma.

• Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J.
  Prevalence and characteristics of rhinitis in
  asthmatic patients attending primary care in
  Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010
  4835-40

16
Rinitis Definición y conceptos.

• Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de
  curso agudo o crónico, que se expresa
  clínicamente por uno o más de los siguientes
  síntomas estornudos, prurito nasal, obstrucción
  y rinorrea.
• Los síntomas deben de estar presentes en
  intensidad y frecuencia anormal (superior a la
  esperada en un individuo).

• Conceptos
• Rinitis
• Rinosinusitis la sinusitis se acompaña siempre
  de rinitis. Dos o más de los siguientes síntomas
  bloqueo o obstrucción nasal, rinorrea anterior o
  posterior, dolor o presión facial, disminución
  olfato.
• Rinitis alérgica cuadro clínico resultante de
  una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE
  sobre la nariz (World Allergy Organization)

17
Rinitis Clasificación según causas
Clasificación de la Rinitis (GEMA 2009)

• Rinitis infecciosa es la más frecuente
• Incidencia 2-5 episodios/año en adultos, de 7-10
  en niños
• Clasificación
• Rinosinusitis aguda vírica (resfriado común)
• Rinosinusitis aguda no vírica
• Rinosinusitis crónica con/sin pólipos

18
(No Transcript)
19
Síntomas típicos y acompañantes

• Síntomas típicos rinorrea anterior o posterior,
  estornudos, taponamiento y/o picor de nariz.
• Otros síntomas faciales
• Lagrimeo
• Prurito del paladar i oídos
• Síntomas no nasales
• Odinofagia
• Tos crónica
• Respiración bucal
• Síntomas psicosociales y cognitivos
• Fatiga
• Depresión
• Irritabilidad, ansiedad
• Alteración del sueño
• Alteración de la concentración
• Dificultad en el aprendizaje, en la toma de
  decisiones, reducción de la velocidad psicomotora

20
Exploración física y pruebas en la rinitis

• Exploración física

• Pruebas complementarias

• Nasal inspección pirámide y vestíbulo nasal
  (rinoscopia anterior con rinoscopio u otoscopio
  aspecto mucosa, moco, pólipos, cornetes).
• Ojos edema periorbitario, conjuntivitis, signos
  atopia.
• Oídos conducto auditivo externo, tímpano.
• Auscultación pulmonar sibilantes.
• Piel presencia dermatitis atópica.

• Pruebas alérgicas test cutáneos (Prick test),
  IgE específica sérica, test de provocación nasal,
  citología nasal.
• Radiología RX tórax, TC senos.
• Técnicas rinométricas rinometría, estudio flujos
  nasales.
• Otros test sacarina, biopsia mucosa nasal.

21
Diagnóstico rinitis alérgica

• El diagnóstico de la RA se basa en la
  concordancia entre la historia clínica (síntomas)
  y los test diagnósticos.
• Los síntomas típicos son rinorrea, estornudos,
  obstrucción y prurito nasal.
• Los síntomas oculares son frecuentes, sobre todo
  en outdoor allergens o alérgenos de exterior.
• Los test diagnósticos se basan en la demostración
  de IgE específicas en la piel (test cutáneos) o
  en la sangre (determinación IgE específica).
• La medición total de la IgE en sangre no tiene
  valor diagnóstico
• Muchas personas asintomáticas tienen test
  cutáneos o IgE positivos
• Muchas personas con test positivos presentan una
  clínica irrelevante
• En los pacientes con rinitis alérgica persistente
  o con síntomas moderados/graves, se recomienda
  realizar un estudio alergénico diagnóstico.

22
Algoritmo diagnóstico diferencial. GEMA 2009.
23
(No Transcript)
24
Clasificación Rinitis Alérgica (ARIA)

• Persistente
• 4 días a la semana
• y 4 semanas

• Intermitente
• lt 4 días a la semana
• o lt 4 semanas

• Moderada - grave
• Uno o más puntos
• Sueño anormal
• Interferencia en las actividades diarias,
  deporte, ocio
• Interferencia en el trabajo o escuela
• Síntomas molestos

• Leve
• Sueño normal
• Actividades diarias, deporte i ocio, normales
• Tareas laborales y actividades escolares normals
• No hay síntomas molestos

25
Rinitis alérgica complicaciones
26
Tratamiento farmacológico (guía Camfic)
AntiH1
Corticoides
Cromonas
Descongestionantes
Anticolinérgicos nasales
Antileucotrienos
27
Fármacos para el tratamiento de la RA (I)

• Antihistamínicos (orales/tópicos)
• Mejoran la rinorrea y picor pero poco la
  obstrucción
• Los orales de 2ªgeneración tienen menos efectos
  secundarios
• Los tópicos son eficaces en RA y conjuntivitis
• Glucocorticoides (GC)tópicos nasales
• Más potentes y eficaces, también mejoran la
  obstrucción
• No hay diferencias entre las distintas moléculas
• Pocos efectos secundarios con ?concentraciones en
  mucosa nasal
• Primera línea en la RA moderada-grave
• GC orales Pautas cortas para rinitis graves que
  no responden a otros tratamientos o en poliposis.

28
Fármacos para el tratamiento de la RA (II)

• Descongestionantes intranasales/orales
• Efecto débil, uso en períodos breves si
  obstrucción importante, riesgo de rinitis
  medicamentosa.
• Antileucotrienos
• Eficacia similar a antiH1 pero menos que GC
  tópicos
• Anticolinérgicos tópicos rinorrea refractaria a
  otros tratamientos
• Cromonas eficacia moderada
• Omalizumab indicación para RA no aprobada en
  España
• Inmunoterapia específica
• Puede ser eficaz en RA por pólenes y ácaros
• Requiere diagnóstico alergológico correcto
• Puede alterar el curso natural de la enfermedad
  alérgica respiratoria

29
Medidas de control ambiental

(B, DNiveles de evidencia)

• Evitar la exposición ambiental a pólenes en
  pacientes muy sensibilizados (B)
• La combinación de métodos (control de humedad,
  colchas, aspiradores HEPA y acaricidas) puede ser
  clínicamente eficaz (B)
• La evitación es la mejor medida preventiva ante
  la sensibilización a epitelios de animales (D)

30
(No Transcript)
31
www.gemasma.com
Estrategia de tratamiento RA


32
Diagnóstico Asma

33
Medida del Óxido Nítrico exhalado
Puede representar una ayuda en la orientación
diagnóstica de asma Existe cierta discrepancia
entre sus valores normales No accesible en
atención primaria
34
Clasificación del Asma según la gravedad
35
Clasificación según el control

36
Asthma Control Test (ACT)
validación en español
El test sólo dura 30 segundos! En las últimas 4
semanas
25 Control total 20-24 parcialmente
controlada 19 o menos Mal control
37
Clasificación y manejo del Asma

• Determinar la gravedad antes de comenzar el
  tratamiento
• Si el paciente ya está tratado, la gravedad se
  determina en función de las necesidades mínimas
  de tratamiento de mantenimiento para lograr el
  control.
• Evaluar el control para ajustar el tratamiento
• El control debe ser evaluado de forma periódica,
  ajustando el tratamiento.
• El control tiene dos componentes control actual
  y riesgo futuro

38
Objetivos del control del asma
39
Evaluación dinámica del Asma
ACD asma de Control Difícil
40
Fármacos para el tratamiento del asma

• Fármacos de rescate (ante síntomas o crisis)
• ? 2 acción corta inhalados salbutamol,
  terbutalina
• Anticolinérgicos acción corta inhalados Bromur
  dipratropio
• Corticoides orals/parenterales
• OXÍGENO
• Tratamiento de mantenimiento
• Antiinflamatorios
• Corticoides inhalados ( excepcionalment orales)
  mometasona, ciclesonida.
• Cromonas
• Broncodilatadors
• ? 2 larga duración inhalados (salmeterol,Formotero
  l, indacaterol) o ? 2 LL durada oral
• Metilxantinas Teofilina
• Antileucotrienos Montelukast
• Anti-IgE Omalizulab

41
Educación sanitaria en el asma

• La educación es parte indispensable del
  tratamiento de la enfermedad.
• Los objetivos son adquirir información y
  habilidades para el autocuidado, conseguir el
  control y mejorar el cumplimiento.
• Las acciones sólo informativas no son eficaces.
  Está indicado que los pacientes sigan un programa
  de educación.
• Se recomienda proporcionar un plan de acción, por
  escrito, para la detección precoz del
  agravamiento y la instauración de las mejores
  medidas.

42
Tratamiento del asma
43
Propuesta GINA reducción de tratamiento

• CI dosis medias_altas Reducir 50 CI en
  intervalos de 3 meses (B)
• Después dosis bajas CI una vez al día (A)
• Sí combinación CI LABA Reducir CI 50 hasta
  dosis bajas (B)
• Retirar LABA (D).
• Alternativa 1.Combinación 1 vez al día
• 2.CI monoterapia
  LABA discontinuo
• CI otro fármaco controlador Reducir 50 CI
  igual que antes (D)
• Después de un año con la dosis mínima y buen
  control (control total) Probar retirada de
  fármacos (D)

44
Crisis de asma

• Instauración
• Lenta (80)
• infecciones respiratorias altas
• Mal control/mala adhesión terapéutica
• Rápida (20)
• Alérgenos inhalados, fármacos, alimentos, estrés
  emocional.
• Evaluación
• Estática
• factores de riesgo vital, signos gravedad,
  gravedad obstrucción, deterioro gasométrico,
  comorbilidad
• Dinámica
• Respuesta al tratamiento, cambios grado
  obstrucció, necesidad reevaluación

45
Asma ocupacional

• Asma ocupacional/asma agravada por el trabajo.
• En el asma de inicio del adulto se debe descartar
  su origen ocupacional.
• La prueba diagnóstica de referencia es la
  provocación bronquial específica.
• Se debería atender en los servicios de salud
  laboral.
• Es preciso valorar el cese de la exposición al
  agente causal.

46
Decálogo sobre la Rinitis alérgica y su
relación con el asma (ARIA)

1. La RA es una enfermedad respiratoria crónica muy
   importante por su prevalencia, su impacto en la
   calidad de vida (confort, trabajo/escuela) y por
   la relación con el asma.
2. Además, la RA se asocia con la sinusitis,
   conjuntivitis y más comorbilidades.
3. La RA se debe considerar como un factor de riesgo
   para el asma.
4. La clasificación de la RA es Intermitente/Persist
   ente.
5. La clasificación según la gravedad
   (Leve/Moderada/Grave) se hace según la gravedad
   de los síntomas y su impacto en la calidad de
   vida.
6. El tratamiento es escalonado en función de la
   gravedad.
7. El tratamiento de la RA combina la evitación de
   alérgenos, farmacoterapia, inmunoterapia y
   educación sanitaria.
8. En la RA persistente hay que descartar asma
   (espirometría si es necesario).
9. En casos de asma se debe evaluar la presencia de
   RA.
10. Es preciso plantear una estrategia combinada para
    tratar toda la vía aérea (superior e inferior),
    buscando la eficacia y la seguridad.

47
Recomendaciones generales guías asma y
rinitis
Rinitis
estrategia terapéutica unificada
48

e-actualización 2012

• Manejo Integral del paciente
• con patología crónica
• Actualización en Asma y Rinitis
• MªAntònia Llauger
• Grup respiratori Camfic

Colabora