Manejo del Paciente con lcera en Miembro inferior

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Manejo del Paciente con úlcera en Miembro inferior

• Dr. Jesús Custodio López
• Cirujano Cardiovascular
• Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo

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Tipo de Pacientes

• Ulcera Varicosa
• Úlcera Isquémica (Pie Diabético).
• Ulcera Neuropática (Pie Diabético)

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Importancia del Problema

• Ulcera Varicosa
• 500,000 casos por año.
• Alto costo sanitario.
• Alto número de bajas laborales.

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Importancia del Problema

• Úlcera Pie Diabético
• Causa 20 a 30 de internamientos.
• Complicaciones 64 amputados.
• Amputac. Mayores 80 diabéticos.
• Úlcera Infectada 2 meses Hospital.
• Revascularización amputación parcial 1 mes
  Hospitalización.

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IMPORTANTE

• Las úlceras del Pie Diabético son de origen
  vascular solamente en un 15.

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Claudicación Intermitente

• Definición
• Dolor de las piernas al caminar y que
• cede con el reposo.
• Molestias dolor, calambres, pesadez.
• Si molestias
• Ceden con las piernas en alto Venoso
• Si aumentan Arterial.

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Claudicación Intermitente

• Causas de claudicación
• Patología Vascular Arterial y Venoso.
• Patología Neurológica
• Patología ósea.
• Patología Articular

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Definiciones

• Insuficiencia Venosa Crónica Dificultad para
  bombear sangre hacia el corazónvárices, TVP,
  Sind. Post Flebítico.
• Insuficiencia Arterial Disminución del flujo
  arterial a los miembros inferiores por un
  problema obstructivo crónico o agudo.

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Elementos para una buena evaluación

• Ojos
• Boca Doppler (20)
• Dedos
• El Dx de la IAP es clínico.
• El examen físico agrega certeza al Dx.
• Sólo un 20 requerirá pruebas no invasivas
• para confirmar Dx.

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Enfoque Global

• Entrevista y exploración física
• Historia clínica Completa, Examen físico
  minucioso y
• Conocimiento básico sobre úlceras
• Diagnóstico
• Tto. Médico (Preventivo)
• Tto. Oportuno
• Transf. Centro
• Especializado

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Manejo úlcera

• Úlcera MI
• Con pulso Sin pulso
• Debridación
  Cirugía
• Amputación menor
  Vascular
• Tto Médico

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Ulcera Varicosa

• Definición
• Lesiones con pérdida de sustancia que asientan
  sobre una piel dañada por una dermatitis
  secundaria a una hipertensión venosa.

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Presión Venosa

• Vena dorsal del pie
• De Pie 80 mm Hg
• Al caminar . 30 mm Hg
• El sistema venoso profundo aumenta la presión a
  200 mm Hg para bombear sangre al corazón.

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Características Úlcera Varicosa

• Región lateral interna y 1/3 inf pierna.
• Bordes irregulares, elevados, fondo sangrante.
• Edema piel, hiperpigmentación.
• Pulsos presentes.

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Ulceras Varicosas
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Ulcera Pie Diabético

• Definición
• Pie con lesión de origen Neuropático inducida
  por la hiperglicemia mantenida y desencadenada
  por un trauma con o sin isquemia.

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Fisiopatología

• Neuropatía ? Infección ? Isquemia
• ?
• Úlcera
• ?
• Reflejo Nociceptor
• disminuido
• Hiperglicemia y Dislipidemia

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Síntomas

• Pie Neuropático
• Insensibilidad
• Ausencia dolor
• Parestesias

• Pie Isquémico
• Claudicación
• Dolor en reposo
• Frialdad
• Gangrena

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Examen Físico

• Pie Neuropático
• Piel caliente
• Pulsos presentes
• Reflejos ausentes
• Ausencia dolor
• Pie Charcot

• Pie Isquémico
• Piel fría
• Pulsos ausentes
• Reflejos normales
• Hiperestesia

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Clasificación Pie Diabético

• Pie Neuropático pérdida sensibilidad, atrofia
  muscular, deformidad pie.
• Pie isquémico frialdad, palidez, ausencia pulsos
  arteriales.
• Pie en riesgo ulceración Neuropático isquémico
  Factores Riesgo no controlad.
• Pie en riesgo de amputación Pie con úlcera
  Factores riesgo no controlados.

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Factores de riesgo

• Tabaquismo
• Hiperglicemia sostenida(gt 130 mg)
• Dislipidemia
• Hipertensión arterial
• Sedentarismo

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Pie diabético con isquemia

• Manejo claudicación invalidante con úlcera
• !TRANSFERIRLO A UN CENTRO ESPECIALIZADO!
• Amenaza de pérdida de miembro inferior.

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Pie Diabético e Isquemia

• Amenaza de pérdida de miembro
• 1.- Dolor en reposo crónico.
• 2.- Úlcera que no curan.
• 3.- Presencia de gangrena seca o húmeda.
• 4.- Coloración azulada de los dedos del pie.

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Características úlcera arterial

• Sobre áreas roce.
• Bordes definidos, planos.
• Fondo atrófico.
• Piel delgada,seca, atrófica.
• Pierna fría.
• Dolor intenso.
• Pulsos ausentes.

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Tratamiento úlcera Varicosa

• Tratamiento del dolor.
• Antibióticos de acuerdo a esquema.
• Curación de la úlcera con suero fisiológico y
  jabón, eliminando todo resto de exudado y
  costras. Anestesia local o regional
• Aplicación de pomada antibiótica.
• Vendaje compresivo ( 40 a 60 mm Hg).
• Buenos resultados Pentoxifilina 400 mg c/8
  horas.
• Referencia a Hospital Nivel IV si no cicatriza en
  3 meses.

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Tratamiento Úlcera Varicosa

• Medidas Generales
• Bajar de peso.
• Evitar estar mucho tiempo de pie o sentada.
• Ejercicios Caminar, saltar soga, punta de pies.
• Vendaje compresivo desde empeine hasta rodilla
  (40 a 60mm Hg).
• Permanecer vendado desde que despierta en la
  mañana hasta antes de dormir.
• Reposar las veces que pueda con la pierna en alto
  (Paciente en decúbito).

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Tratamiento úlcera isquémica

• Tratamiento del dolor
• Antibióticos de acuerdo a esquema.
• Control de glicemia.
• Control de Factores de Riesgo dislipidemias,
  HTA, Cigarro, Diabetes.

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Tratamiento úlcera isquémica

• Curación de la úlcera con suero fisiológico y
  jabón, eliminando todo resto de exudado y
  costras. Anestesia local o regional.
• Antiagregantes plaquetarios Aspirina 100 mg x
  día.
• Homorreológicos Pentoxifilina 400 mg cada 8
  horas x 3 meses.
• No mejora a los 4 meses, referirlo a Hospital
  Nivel IV

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Tratamiento úlcera isquémica

• Medidas Generales
• Programa de caminatas una hora diaria o 2
  kilómetros diarios.
• Cuidados del pie.
• Reposo con la pierna en declive.

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Control de Caminatas

• Caminar 2 Km diarios

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Esquema Antibiótico

• Infecciones Leves
• Dicloxacilina
• Cefalexina
• Clindamicina
• Gérmenes más frecuentes Staph. Aureus
• Estreptococos.

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Esquema Antibiótico

• Infecciones Severas
• Cefotaxima Metronidazol
• Cefotaxima Amikacina
• Dicloxacilina Metronidazol
• Ceftriaxona Metronidazol
• Gérmenes más frecuentes Staph. Aureus
• Str. Epidermidis, Enterococo,Anaerobios

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Esquema Antibiótico

• Infecciones Graves
• Cefotax Metronidazol Amikacina
• Ceftriaxona Metronidazol Amik
• Gérmenes más frecuentes
• Staph Aureus, Gram -, Anaerobios

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OBJETIVOS

• 1.- Disminuir el número de
• amputaciones .
• 2.- Impedir el desarrollo y progresión
• de la enfermedad isquémica.
• 3.- Incrementar el número de
• pacientes rehabilitados y con buen
• grado de autonomía.

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Mea culpa

• Las amputaciones de los miembros inferiores
  deben ser consideradas como una falla en la
  prevención y en la educación de los pacientes!