Traitement des infections fongiques: analyse de la conf

1
Traitement des infections fongiques analyse de
la conférence de consensus

• Jean-François TIMSIT
• CHU Grenoble

2
Conférence de Consensus commune 13 mai 2004
Paris Institut Pasteur
Prise en charge des aspergilloses etcandidoses
invasives de ladulte 
Organisée conjointement par
SFAR Société Française dAnesthésie et de
Réanimation www.sfar.org SPILF Société Française
de Pathologie Infectieuse de Langue Française
www.infectiologie.com SRLF Société de
réanimation de Langue Française www.srlf.org
Avec la participation de
SFH Société Française dHématologie
http//sfh.hematologie.net SFMM Société
Française de Mycologie Médicale
http//mycolmed.chez.tiscali.fr SFGM Société
Française de Greffe de Moelle www.med.univ-tours.f
r/sfgm
Jury du Consensus
Président du Jury B. Regnier Réanimation
Médicale et Infectieuse, Paris Membres du Jury
M. Attal Hématologie, Toulouse - Y. Bezie
Pharmacie, Paris - V. Blanc Microbiologie,
Antibes - A. Buzyn Hématologie, ParisP. Choutet
Infectiologie, Tours - O. Mimoz Anesthésie,
Réanimation, Poitiers - L. Papazian Réanimation
Médicale, Marseille - G. Pialoux
Infectiologie,ParisT. Pottecher Anesthésie
Réanimation, Strasbourg - C. Poyart
Microbiologie, Paris A. Tazi Pneumologie, Paris
- P. Tilleul Pharmacie, Paris
3
Les 5 questions posées au Jury
Quels sont les moyens du diagnostic et du suivi
des candidoseset aspergilloses invasives ?
Quels sont les moyens thérapeutiques disponibles
pour les candidoses et aspergilloses invasives ?
Quelle stratégie thérapeutique pour les
candidoses systémiques ?
Quelle chimioprophylaxie antifongique en
réanimation et en hématologie ?
Quelle stratégie thérapeutique pour les
aspergilloses invasives ?
4
Définitions (3)Traitement selon le niveau de
documentation

• Traitement curatif des IFI prouvées

• Traitement préemptif des IFI probables ou
  possibles

• Traitement empirique en labsence de
  documentation mycologique

• Traitement prophylactique en labsence
  dinfection chez des patients à haut risque dIFI

• API chez le patient neutropénique et le patient
  allogreffé de CSH
• Candidémies du patient non neutropénique,
  notamment en oncologie eten réanimation

NB Traitements non abordés dans cette
Conférence de Consensus Fièvre résistante aux
antibiotiques du neutropénique, les IFI du
transplantédorgane, du patient infecté par le
VIH ou en pédiatrie
5
(No Transcript)
6
Inh la synth du ? 1,3 D glucane ? rupture de la
paroi ?instabilité osmotique et lyse cellulaire
Liaison avec lergosterol de la membrane
cytoplasmique ??permeabilité ? Mais affinité au
cholesterol des cell. humaines
Inhibition de la synth. De la C14-? d methylase
? ? ergosterol ??stérols toxiques
? capté par la cytosine perméase ? Transformé
en 5 FU (cytosine désaminase) ?altération de lARN
7
Quels sont les moyens thérapeutiques
disponiblespour les candidoses et aspergilloses
invasives ?
Q2
Spectre dactivité des antifongiques
caspofungine
voriconazole
itraconazole
fluconazole
flucytosine
amphotéricine Bdésoxycholate
Candida sp.
S
S
S
S
S/R
S
albicans
S
S/ ?
SDD/R
SDD/R
S
S/I
glabrata
S/ ?
S
S
S
S
S
parapsilosis
S
S
S
S/SDD
S
S
tropicalis
S
S
SDD/R
R
I/R
S/I
krusei
S
S
S
S
S
S/R
lusitaniae
Aspergillus sp.
S/R
S
S/R
R
R
S
fumigatus
S
S
S
R
R
S
flavus
S
S
S
R
R
S
terreus
S sensible - SDD sensibilité dose-dépendante
- I intermédaire - R résistant
Malgré des CMI élévées rapportées par quelques
études, et dont la significativité clinique est
incertaine, A. fumigatus est considéré comme
sensibleà la caspofungine.
8
Quels sont les moyens du diagnostic et du
suivides candidoses et aspergilloses invasives ?
(5)
Q1
Test de sensibilité

• Choix de lantifongique fonction de
  lépidémiologie locale et/ou espèce isolée
• En routine, méthode Etest, seule corrélée à la
  méthode de référence NCCLS (B2)
• Candida sp. détermination des concentrations
  minimales inhibitrices (CMI)
• du fluconazole
• de litraconazole
• de la flucytosine

Proposition de seuils de sensibilité pour Candida
sp.
 Données obtenues avec la méthode NCCLS S
sensible SDD sensibilité dose dépendante
I intermédiaire R résistante
Le concept SDD permet de distinguer dans
la catégorie I, les cas pour lesquels une
efficacité thérapeutique est possible en
augmentant les doses de la molécule testée sur
la souche considérée
9
Quels sont les moyens thérapeutiques
disponiblespour les candidoses et aspergilloses
invasives ?
Q2
Activité in vitro des antifongiques

• amphotéricine B (AmB)
• fongicide
• voriconazole
• fongistatique sur Candida sp. et fongicide sur
  Aspergillus sp.
• caspofungine
• fongicide sur Candida sp. et fongistatique sur
  Aspergillus sp.

pertinence clinique ?
10
Quels sont les moyens thérapeutiques
disponiblespour les candidoses et aspergilloses
invasives ?
Q2
Pharmacocinétique, posologies et effets
indésirables (1)
flucytosine
amphotéricine Blipid complex (ABLC)
amphotéricine Bliposomale (ABLp)
amphotéricine Bdésoxycholate (AmB)
Voie dadministration
IV / PO
IV
IV
IV
Biodisponibilité ()
80 - 90
lt 5
lt 5
lt 5
Dose journalièrehabituelle
25 mg/kg/6h
5 mg/kg
3 mg/kg
1 mg/kg
Effets indésirablesfréquents
Troubles digestifs Cytopénie jusquàaplasie
médullairelors de surdosage Cytolyse hépatique
Mêmes complications quelamphotéricine B
désoxycholatemais fréquence moindre Tolérance
supérieure pourABLp
HypokaliémieHypomagnésémieInsuffisance
rénale FièvreFrissons lors de linjection Cytopén
ie
Ajustement posologique en cas dinsuffisance
rénale, ne pas utiliser en monothérapie
11
Quels sont les moyens thérapeutiques
disponiblespour les candidoses et aspergilloses
invasives ?
Q2
Pharmacocinétique, posologies et effets
indésirables (2)
Voie dadministration
IV
IV/PO
IV/PO
IV/PO
Biodisponibilité ()
lt 5
90
95
55 (variable )
Dose de charge(J1)
70 mg
IV 6 mg/kg/12 h PO 400 mg/12 h (si poids gt 40 kg)
ou 200 mg/12 h (si poids lt 40 kg)
800 mg
IV 200 mg/12 h PO 400 600 mg pendant 48 h
Dose dentretien
50 mg/j (si poids lt 80 kg) 70 mg/j (si poids gt 80
kg)
IV 4 mg/kg /12h PO 200 mg/12h
400 mg/j
IV 200 mg/j PO 400 mg/j
Ajustement posologique selon résultats des
dosages plasmatiques
12
Quels sont les moyens thérapeutiques
disponiblespour les candidoses et aspergilloses
invasives ?
Q2
Pharmacocinétique, posologies et effets
indésirables (3)
caspofungine
voriconazole
fluconazole
itraconazole
Clairance créatinineentre 10 et 50 ml / min
Non
Voie orale à privilégier
400 mg/48 h
Non
Clairance créatininelt 10 ml / min
Non
Voie orale à privilégier
200 mg/48 h
400 mg/72 h
Insuffisance hépatiquemodérée
35 mg
2 mg/kg/12h
Non
Non
Troubles digestifs,cytolyse hépatique,choléstase
,réactions allergiquescutanées Insuffisancecard
iaque congestive
Troubles digestifs,cytolyse hépatique,choléstase
,réactions allergiquescutanées
Troubles digestifs, cytolysehépatique,
cholestase,réactions allergiquescutanées Trouble
s visuelsréversibles, toxicité rénalede
lexcipient IV
Peu fréquentset bénins
Effets indésirablesfréquents
Ajustement posologique selon résultats des
dosages plasmatiques Chez linsuffisant rénal,
relais précoce par voie orale préconisé (toxicité
rénale de lexcipient de la forme injectable)
13
Quels sont les moyens thérapeutiques
disponiblespour les candidoses et aspergilloses
invasives ?
Q2
Interactions médicamenteuses

• AmB co-prescription déconseillée avec
• médicaments néphrotoxiques (aminosides,
  ciclosporine)
• digitaliques
• diurétiques hypokaliémiants
• médicaments susceptibles dinduire des torsades
  de pointe

• voriconazole contre-indiqué en co-prescription
  avec
• sirolimus
• inducteurs enzymatiques susceptibles den
  diminuer les concentrationsplasmatiques
  (rifampicine, carbamazépine, phénobarbital)
• médicaments pouvant entraîner un allongement de
  lintervalle QT
• taux de cicloporine et tacrolimus à adapter

14
Quels sont les moyens thérapeutiques
disponiblespour les candidoses et aspergilloses
invasives ?
Q2
Interactions médicamenteuses (suite)

• itraconazoleinteractions proches de celles du
  voriconazole
• fluconazoleinteractions moindres quavec les
  autres azolés
• caspofungine
• Peu dinteractions médicamenteuses
• Avec un inducteur enzymatique ? maintien de la
  dose dentretien à 70 mg/j

15
Quels sont les moyens thérapeutiques
disponiblespour les candidoses et aspergilloses
invasives ?
Q2
Aspects médico-économiques
16
AmB insuffisance rénale aiguë
Risque décès (après ajustement OR, 6,6 IC95
4,5-9,7

n 55
ptend 0,001
n 59
n 100
n 227
IRA 30
n 266
Dose totale dAmB (g)
Bates et al. CID 2001 32 686-693
17
AmB DMS-coûts
IRA IRA- p Tous pts 212 495 DMS
(j) 26,5 15 18,3 0,9
0,0001 /pt 101411 3914
71588 2542 0,0001 Décès exclus
97 416 DMS (j) 31,4 2,1
17,8 01 0,0001 /pt 93246
5243 63235 2514
0,0001 ___________________________________________
___ Après ajustement Bates et al. CID 2001
18

• Comparison of effects of amphotericin B
  deoxycholate infused over 4 or 24 hours
  randomised controlled trial.
• Eriksson U, Seifert B, Schaffner A.
• BMJ 2001 322 1-6

80 patients randomisés 1 mg/kg en 4 h vs
continu sur 24 h
19
La néphrotoxicité est diminuée par la perfusion
continue..
Ratio
p 0,001
p 0,001
C créatinine en ?mol/l, Cl clairance
20
Quels sont les moyens thérapeutiques
disponiblespour les candidoses et aspergilloses
invasives ?
Q2
Aspects médico-économiques (suite)
Coûts des antifongiques
Tarif AP-HP 2004 (en euros)
Coût journalier(adulte de 70 kg)
Coût unitaire
Molécules
Le calcul du coût est basé sur le nombre de
flacons ouverts, le reliquat non administré étant
considéré comme non utilisable(6 mg/kg 420 mg,
soit 2 flacons à 200 mg/12 h 4 mg/kg 280 mg,
soit 2 flacons à 200 mg/12 h).
21
Quelle stratégie thérapeutique pourles
candidoses systémiques ?
Q3
Stratégie thérapeutique en 2 temps en fonction
dugenre et de lespèce
Actuellement pas darguments suffisants en
faveurdune association dantifongiques sauf
dans certaines localisations
22
AmB vs Fluconazole toxicité rénale ()
Plt0.01
Plt0.001

Plt0.0001
23
AmB vs Fluconazole Candidémies/Candidoses
invasives
Rex Anaissie Phillips
n237 n106 n164 Efficacité
() Fluco 72 64 50 Amp B
80 66 58 Mortalité
() Fluco 30 9 26 Amp
B 37 13 21 J60, fin de
traitement, J14

24
Facteurs de risque d'apparition des espèces
non-albicans

• M.D. Anderson Cancer Center, 1988-1992 (1)
• C. tropicalis Pas prophylaxie / fluconazole (OR
  13.11) Neutropénie (OR 3.50)
• C. krusei Prophylaxie / fluconazole (OR
  27.07) Neutropénie (OR 3.71)
• C. parapsilosis Pas de lien avec fluconazole
• 4 centres hospitaliers universitaires, 1990-1994
  (2)
• C. tropicalis Neutropénie (p 0,0001)
• C. krusei Traitement antérieur / fluconazole (p
  0,0001)
• C. parapsilosis Traitement antérieur /
  fluconazole (p 0,004)

(1) Abi-Saïd, CID 1997. (2) Hong-Nguyen, Am J
Med 1996.
25
Ampho B versus Ampho B liposomiale ?

• Walsh T, N Engl J med 1999
• Patients neutropéniques avec fièvre persistante
• Étude randomisée, en double aveugle,
  multicentrique
• 343 patients ampho B liposomiale pd 10,8 jours
• 344 patients ampho B conventionnelle pd 10,3
  jours
• Même efficacité
• 58 de résolution de la fièvre dans les 2 groupes
• Même taux de survie 93 et 90
• Néphrotoxicité inférieure avec lAmpho B
  liposomiale
• 19 vs 34 (plt0,001)
• Lamphotéricine B liposomiale est aussi efficace
  que lAmpho B conventionnelle mais moins toxique
  chez le patient neutropénique fébrile

26
Coprescription avec des agents néphrotoxiques
de toxicité rénale
plt0,05
50
plt0,001
Amphotéricine B 0,6 mg/kg/j (n 344)
45
45,4
40
40,5
35
30
AmBisome 3 mg/kg/j (n 343)
30,0
25
22,3
plt0,05
20
15
15,2
10
5
6,3
0
0 ou 1 médicaments
gt 2 médicaments
gt 3 médicaments
Moins de néphrotoxicité avec AmBisome
Néphrotoxicité définie par une augmentation de
la créatinine à 2x la valeur de base
Walsh. N Engl J Med 1999.Dossier dAMM 94.0.002.
Déc 99.
27
Caspofungine versus ampho B Mora-Duarte J, N
Engl J Med 2002

• Étude randomisée, multicentrique en double
  aveugle
• Caspo 70mg puis 50mg/j vs Ampho B 0,6 à 0,7
  mg/kg/j
• TT probabiliste de première intention dune
  candidose invasive chez 224 patients
• Score Apache II identique dans les 2 groupes
• Durée de TT identique (12 j en moyenne)
• Taux de réponses thérapeutique favorable
  identique
• 73,4 vs 61,7 (ampho B)
• Délai dobtention de la première hémoc négative
  identique
• Taux déchec par toxicité
• Interruption de TT 2,6 (caspo) vs 23,2 (ampho
  B)

28
AmphoB vs caspofungine dans les candidoses
systémiques

• 80 de candidémie par groupe, 7 de péritonites
  par groupe
• Mortalité 34,2 caspofungine vs 30,4 amphoB
  (p0,54)

Mora-Duarte, NEJM 2002
29
AmphoB vs caspofungine dans les candidoses
systémiques
Mora-Duarte, NEJM 2002
30
Voriconazole versus Ampho BAbstract, ECCMID, 2004

• Voriconazole compared with a strategy of
  amphotericin B followed by fluconazole for
  treatment of candidemia in non-neutropenic
  patients
• Etude prospective randomisée, ouverte
• Traitement de première intention des candidémies
  chez le patient non neutropénique
• Critères dinclusion
• 1 hémoc à Candida
• Signes cliniques dinfection
• Vorico 6 mg/kg iv /12h puis 3mg/kg /12h
• Ampho B 0,7 à 1 mg/kg/j pdt 3 à 7 jours puis
  fluco 400mg /j po
• Analyse par un comité indépendant

31
Voriconazole versus Ampho BAbstract, ECCMID, 2004

• Critère de jugement
• Patients survivants avec réponse satisfaisante au
  TT à 12 semaines après la fin du TT
• 422 patients inclus, 370 au moins une hémoc
• Apache II 13,8 (vorico) versus 14,7 (ampho B)
• Candida non albicans 60,5 (vorico) versus 50
  (ampho B)
• Kt enlevé dans les 3 jours dans 86,6 des
  patients
• Durée médiane de TT 15 jours
• Résultats
• Succès TT à 12 sem 40,72 (Vorico) versus 40,7
  (ampho B)
• Délai de négativation des hémocs identique 2
  jours
• Kaplan-Meier survie à 98 jours 63 (Vorico)
  versus 57,7 (ampho B)

32
Intérêt de lassociation Fluco Ampho B ?

• Rex JH. CID 2003, 36 1221-1228
• Étude randomisée, en aveugle, multicentrique
• 219 patients
• non neutropéniques
• présentant au moins 1 hémoc depuis moins de 4
  jours
• signes cliniques dinfection
• Les candidémies à C.krusei étaient exclues
• TT
• Fluco 800mg/j iv pendant 5 jours puis po si
  possible pd 14 jours
• Ampho B (0,6 à 0,7 mg/kg/j) ou placebo pendant
  5 à 8 jours en début de TT
• Groupes comparables
• sauf pour le score Apache II

33
Rex JH, CID 2003
P 0,039
34
Rex JH, CID 2003
35
Rex JH, CID 2003
Taux de succès à J 30 56 (FP) vs 69 (FA)
Hémocs positives plus longtemps dans le groupe
FP (17) vs FA (6) (p 0,02)
36
Association dantifongiques ?

• Fluco ampho B
• Documentation clinique dun effet au moins
  équivalent à la monothérapie
• Pas dantagonisme
• Echinocandines azolés ou ampho B ??
• Efficacité difficile à mettre en évidence in
  vitro
• Du fait de la fongicidie très importante de la
  Caspo. seule
• Johnson MD, AAC 2004
• Pas de données suffisantes pour recommander une
  association dantifongiques dans le traitement
  des candidoses invasives

37
Quelle stratégie thérapeutique pourles
candidoses systémiques ?
Q3
1ère EtapeAPRES isolement dune levure et AVANT
identification de lespèce de Candida sp.
AmB amphotéricine B désoxycholate ABLp
amphotéricine B liposomale
38
Quelle stratégie thérapeutique pourles
candidoses systémiques ?
Q3
2ème EtapeAPRES isolement dune levure et APRES
identification de lespèce de Candida sp.
AmB amphotéricine B désoxycholate ABLp
amphotéricine B liposomale S sensible , SDD
sensibilité dose dépendante R résistant
39
Quelle stratégie thérapeutique pourles
candidoses systémiques ?
Q3
Selon les localisations

• Candidémie
• Durée 2 semaines après dernière hémoculture
  positive ETdisparition des symptômes (C3)
• Si neutropénie gt 7 jours après sa résolution
  (PNN gt 500 / mm3) ETdisparition des symptômes
• Retrait du cathéter intravasculaire recommandé
  (B3)

• Candidose hépato-splénique (chronique disséminée)
• Durée de traitement prolongée, de 6 mois en
  moyenne (C3)

40
Quelle stratégie thérapeutique pourles
candidoses systémiques ?
Q3
Autres localisations
Pas de recommandation possible à niveau de preuve
élevé pour les autres localisations associées ou
non à une candidémie

• Infections intra-abdominales
• Péritonites postopératoires et pancréatites
  aiguës nécrosantes
• Présence de Candida sp. sur les prélèvements
  peropératoires ou les ponctions directes
  pouvant justifier un traitement de 2-3 semaines
  (C3)
• Péritonites sur cathéter de dialyse ablation du
  cathéter
• Traitement antifongique de 2 semaines recommandé
  avant de reposer un cathéter (B3)

• Endocardite
• AmB (forme liposomale en cas dinsuffisance
  rénale) flucytosine (B3) avec possibilité de
  relais par le fluconazole (C3) chirurgie
  précoce(valves natives ou prothétiques)
• Durée de traitement au moins 6 semaines après
  la chirurgie (C3) avec surveillanceprolongée car
  risque de rechute (gt 1 an)
• Si chirurgie impossible, traitement prolongé,
  voire à vie, pouvant savérer nécessaire

41
Quelle stratégie thérapeutique pourles
candidoses systémiques ?
Q3
Autres localisations (suite)

• Méningite
• AmB flucytosine, seule association documentée
  (B3)
• Durée de traitement au moins 4 semaines après
  la disparitiondes symptômes, soit 6-8 semaines

• Endophtalmie
• AmB seule ou AmB flucytosine, possibilité de
  relais parle fluconazole (B3)
• Durée de traitement au moins 6 à 12 semaines

42
Quelle stratégie thérapeutique pourles
candidoses systémiques ?
Q3
Place du traitement préemptif des infectionsà
Candida sp. en réanimation

• Environ 1 de CI en réanimation
• Mortalité 35-60
• Difficulté didentifier les patients les plus à
  risque(facteurs patient, index de colonisation
  non validé)
• Pas de validation, mais en cas de sepsis
  sévère, non documenté,colonisation de plusieurs
  sites, facteurs de risque de CI.traitement
  préemptif ? (C3) (cf. Schéma général proposé pour
  les candidémies)

43
Les limites

• Patients de réanimation
• Levures
• Non neutropéniques
• Non immunodéprimés encore que

44
Position du problème

1. La candidémie en réanimation est un événement
   tardif, grave, rare, quoique sous-estimé.
2. La colonisation à Candida est fréquente
3. Linfection à Candida pourrait compliquer une
   colonisation multiple
4. Les différences entre un traitement
   prophylactique et un traitement précoce
   ( préemptif ) sont rendues floues par les
   difficultés diagnostiques
5. Molécules plus efficaces et moins toxiquescoût
   du sur-traitement mal connu

45
Impact du délai de traitement

• 46 patients avec une candidémie
• Traitement précoce (lt48h) vs Tt tardif (gt48h)
  après la première hémoc

Nolla-Salas, Intensive Care Med 1997
46
Facteurs de risque de candidémie

• Antibiothérapie à spectre large
• Immunodépression (neutropénie, chimiothérapie,
  GDM, corticoïdes)
• Cathéter central, nutrition parentérale
• Insuffisance rénale, dialyse
• Chirurgie abdominale majeure
• Brûlure gt 50
• Traumatisme grave
• Sévérité des patients de réanimation
• Colonisation ? 2 sites

Rex Sobel Clin Infect Dis 2001 32 1191
47
Patient en réanimation plusieurs facteurs
de risque
Intervention chirurgicale
Antibiotiques
Patient en réanimation Durée de séjour
Sévérité
Alimentation parentérale
MSJ
Procédures invasives - cathéters
vasculaires - sonde vésicale - intubation
Hémodialyse
48
Traiter tôt Un traitement préventif en
réanimation est il indiqué?

• Résultats (surtout avec fluconazole)
• Diminution de la colonisation
• Diminution des candidoses invasives?
• Prématurés, brûlés, rea chir gt 3  j
• Pas de diminution de mortalité
• Bonne tolérance

49
260 patients de Réa Chir ( gt 3 jours)
Mortalité Fluconazole Placebo 11 12
50
Fluconazole 100 mg IV vs Placebo Garbino et al
Intensive Care Med 2002 281708


() plt0.01
51
Trop tôt La mortalité est elle un bon critère
de jugement?

• 100 malades à risque (VM gt 72h) Mortalité 40
• 50 malades colonisés
• 10 malades infectés
• Si un traitement pré-emptif diminue de moitié la
  mortalité des candidoses invasives (60 ? 30)
• 3 décès évités pour 100 malades à risque
• ? Mortalité 41 à 38

• Question
• Quelle population? Quand? Quel critère de
  jugement? Peux t on réellement espérer une
  différence de mortalité? Connaît on les risques
  écologiques?

52
Traiter un peu plus tard Faut il traiter un
patient colonisé à Candida spp. ?

• Évidence d un continuum colonisation / infection
• La colonisation est un facteur de risque
  indépendant de candidose invasive

53
La colonisation fungique

• 50 à 70 après 7 jours de réanimation
  chirurgicale, inf. invasive 1 à 5
  Rangel-Fausto MS et al. Clin Infect Dis
  1999 Eggimann P et al. Crit Care Med 1999
• Petri et al. Intens Care Med 1997
• 650 patients (6 mois) 5 sites (HC, Urines,
  redons, oropharynx, selles), 2 fois par semaine
• 29 Pts plus de 2 sites 11 candidoses invasives
• Pittet D et al. Ann Surg 1994

54
Valeurs prédictives dinfection
fongique Pittet, Annals of Surgery 1994
Se Sp VPP VPN 2 sites
colonisés 100 22 44 100 gt 2
sites 73 56 50 77 gt 3 sites 45 72 50 68
Candida colonization index gt 0.5 100 69
66 100 CCI "corrigé" 100 100 100
100
55
Index de colonisation (3)
Garbino, Intensive Care Med 2002
56
Létude qui manque
57
Comment avancer ?

• Outils de diagnostic précoce
• Affiner les critères de jugement
• Continuer à démembrer les situations à risque
• Proposer une vraie évaluation du traitement
  antifongique précoce (préemptif)
• chez des patients de réanimation médicale et
  chirurgicale
• colonisés à Candida dans plus d un site
• avec comme objectif de réduire la mortalité

58
Voriconazole versus amphotéricine B OLAT dans
laspergillose invasive
Herbrecht R et al. N Engl J Med 2002.
Supériorité de 10 de survie/VCZ 570 pts
évaluables !
59
Quelle stratégie thérapeutiquepour les
aspergilloses invasives ?
Q5
Traitement de 1ère lignedes aspergilloses
invasives documentées (A1)
voriconazole IV 6 mg /kg/12 h J1 puis 4 mg/kg/12
h
mais

• une seule étude randomisée de non-infériorité
  (voriconazole versus AmB)
• voriconazole non comparé aux différentes formes
  lipidiques damphotéricine B
• impact de lutilisation prolongée des triazolés
  à large spectre sur écologie fongique ?

Non recommandé dans certaines situations cliniques

• insuffisance rénale (voie IV)
• insuffisance hépatique sévère
• en association avec le sirolimus

ABLp 3 à 5 mg/kg/j OU caspofungine 70 mg J1
puis 50 mg/j Alternative itraconazole IV
60
Quelle stratégie thérapeutiquepour les
aspergilloses invasives ?
Q5

• Réponse clinique 2 - 6 semainesRéponse
  complète 10 -12 semaines (C2)
• Relais oral par voriconazole ou itraconazole à
  envisager quandlinfection paraît contrôlée (C3)
• Traitement à poursuivre jusquà guérison de
  laspergillose et disparitiondes facteurs
  prédisposants
• Chirurgie
• en urgence (risque hémorragique)
• de complément (non réponse au traitement, à visée
  de diagnosticmycologique formel)
• de propreté (avant nouvelle aplasie)
• Place des associations encore incertaine