SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

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SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

• Dr. Alberto Pasquetti Ceccatelli
• Profesor Titular Nutriología Clínica.UNAM
• Dra. Rosalía Beristaín Manterola
• Residente Subespecialidad

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• Justificación
• Reducción de morbimortalidad
• Corrección anormalidades bioquímicas e
  inmunológicas
• Ayuda en cicatrización de heridas
• Recuperación funcional
• Disminución de complicaciones postoperatorias
  y estancia hospitalaria

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• Objetivos
• Reposición de sustratos para sustentar los
  procesos metabólicos
• Modulación de la patología de base
  (nutraceúticos)

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• Metodología
• Elección de pacientes (factores determinantes e
  indicaciones)
• Vías de Acceso
• Cálculo de requerimientos
• Tipo de fórmulas
• Seguimiento y complicaciones

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• Factores Determinantes
• Estado nutricio del paciente
• Integridad Intestinal (riesgo para isquemia
  intestinal y sepsis)
• Estabilidad hemodinámica

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• Factores Determinantes
• Terapia con vasopresores (riesgo para isquemia
  intestinal)
• Fase catabólica (primeras 2448 hrs)
• Fase anabólica (3-6 días)
• Teruo Kiyama et al.J Gastrointest Surg
  9313-319,2005

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• Factores Determinantes
• Período de ayuno postoperatorio esperado (tipo de
  patología quirúrgica, integridad del área
  quirúrgica y riesgo de broncoaspiración)

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• Indicaciones Preoperatorias (3-7-10 días)
• Desnutridos graves, pérdida peso gt 10, albúmina
  lt 2.5 g/dl (NPT)
• Imposibilidad de usar la vía enteral (NPT)
• ASPEN.Guidelines for the use of PN and EN in
  adult and pediatric patients.JPEN 26Suppl 1,2002

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• Indicaciones Preoperatorias
• Estrés elevado, críticamente enfermos, criterios
  de Ranson, índice de trauma ajustado, APACHE
  II...(NE)
• Torosian M.World J Surg
  23565,1999
• McClave S.Chest 11564S,1999

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• Indicaciones Postoperatorias
• Desnutridos moderados con estrés elevado, que se
  calcule un ayuno gt 5 a 7 días (NPT)
• Bien nutridos, con estrés elevado, que se calcule
  un ayuno gt 10 días (NPT)
• Neumayer L.J Surg Res
  9573,2001
• Clin Nutr 15223-229,1996

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• Indicaciones Perioperatorias
• Fístulas GI
• Hipercatabólicos (politraumatizados, quemados,
  sépticos, pancreatitis...)

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• Vías Acceso
• Oral
• Enteral (gástrica, enteral)
• Parenteral (central, periférica)
• Mixta

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• Enteral Ventajas
• Preserva trofismo y función GI
• Mantiene la inmunocompetencia local (población de
  linfocitos y producción de IgA secretora) y
  sistémica (evita translocación bacteriana)
• Gianotti L.Arch Surg 1321222,1997
• Braga M.Crit Care Med 29242-248,2001

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• Enteral Ventajas
• Mejora el flujo y oxigenación mesentérica
• Reduce la respuesta hipermetabólica o
  inflamatoria sistémica
• 17 menos complicaciones sépticas que con la NPT
• Menor costo
• Ashley C.Nutr Rev 58282,2000

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• Enteral Desventajas
• Retraso en el tiempo para alcanzar requerimientos
  adecuados
• Por dificultades técnicas
• Subprescripción
• Frecuentes interrupciones
• Seguimiento médico

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• Enteral vs Parenteral
• Fístulas con NE (semielemental)
• NPT si gasto de la fístula incrementa más
  de 10 del basal,
• Tanto NE que NPT ofrecen mismo resultado en
  cierre espontaneo de fistula.
• Ferreyra ME.Rev Gastroenterol Peru
  1896,1998

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• Parenteral Ventajas
• Reducción de complicaciones y mortalidad en un
  30, en pacientes con desnutrición severa y
  cáncer GI (soporte pre y postoperatorio)
• Bozetti F.JPEN
  247,2000

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• Parenteral Desventajas
• Mayor frecuencia de complicaciones infecciosas
  postoperatorias (neumonia e infección de heridas)
• Expansión del LEC e incremento de glicemia
• Veterans AAdministration Study Group.N Engl J
  Med 325525-32,1991

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• Cálculo de requerimientos
• Calorimetria Indirecta
• Fórmulas establecidas de GEB estrés
  crecimiento
• Relación de N2/Kcal de 1100-150 en promedio

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• Cálculo de requerimientos
• Suficiente aporte de calorías, con distribución
  energética adecuada
• El incremento en el aporte proteíco no disminuye
  el catabolismo del músculo esquelético
• Neuhauser M.Metabolism
  291206,1980
• Kenji Imura.World J Surg
  241498-1502,2000

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• Cálculo de requerimientos
• Energía 25 a 35 kcal.
• CHO 3 a 5 g/kg.
• Proteinas AA 1 a 3 g/kg.
• - Minerales y Micronutrimentos
• Na K 1 2 mMol /kg
• P 7 mMol /1000 kcal. Ca 6 mMol/día. Mg 16
  mMol/día
• Vits estandar Vit C 60 mg a 2 g
• Zinc 10 mg/día. Se, Mb, Fe,

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• - Inmunonutrimentos
• Arginina
• Glutamina
• PUFA ?-6 / ?-3
• Inductores Anabólicos
• Insulina.
• GH
• Esteroides varios.

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• Arginina
• Modula el balance nitrogenado y la síntesis
  proteíca (potente estimulador de la secreción de
  hormona de crecimiento)
• Aumenta la funcion inmune mediada por los
  linfocitos T
• Shaw P.Nutrition 16311,2000
• ESICM Working Group.Intensive Care Med
  281512-1520, 2002

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• Glutamina
• Facilita el transporte de nitrógeno interórgano
• Reduce la pérdida de músculo esquelético y
  proteínas durante el estrés
• Aumenta la fagocitosis de los macrófagos y
  neutrófilos

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• Glutamina
• Es el principal combustible para células de
  recambio rápido (enterocitos, linfocitos,
  fibroblastos...)
• Función antioxidante (interviene en la síntesis
  del glutatión)
• Gianotti L.Arch Surg
  1321222,1997

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• PUFA ?3
• Potentes agentes antiinflamatorios
• Regulan la permeabilidad de las membranas
  celulares y la respuesta inmune
• Disminución en la producción de sustancias
  proinflamatorias FNT, IL 1 y 6
• Thea Koch.Clin Nutr Suppl 117-24,2005

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• Otros nutrimentos que requieren mayor
  investigación
• Histidina, Cisteína
• Vitamina A, C y E
• Zinc
• Ornitin-a-cetoglutarato (quemados)

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• Seguimiento Clínico
• Peso diario (balance hídrico)
• Edema
• Intolerancia digestiva (residuo gástrico)
• Permeabilidad de los accesos
• Posición de los accesos
• Búsqueda de focos infecciosos

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• Seguimiento Clínico
• Balance energético (calorimetria indirecta)
• Balance nitrogenado (orina, heces, pérdidas de
  líquidos corporales)

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• Seguimiento Bioquímico
• BHC, QSC, ES, PFH y PFR
• Excreción UUN y Creatinina en orina
• Reactantes de fase aguda (PCR)
• Determinación de IGF-1
• Williamson DH.Clin Sci Mol Med
  52527,1977
• Anand KJS.J Pediatr Surg 23297,1988
• Donahue SP.Am J Clin Nutr 50962-969,1989

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• Complicaciones
• Por errónea elección de la vía
• Secundarias a los accesos
• Errónea prescripción de nutrimentos
• Metabólicas
• Hiperalimentación
• Síndrome de Realimentación

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• Complicaciones
• Infecciones (sepsis, catéter)
• Mecánicas
• Metabólicas
• Hepatobiliares (esteatosis hepática, colestasis
  intrahepática y lodo biliar, esteatohepatitis, y
  colelitiasis)

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• Complicaciones
• Mobilización de lo accesos
• Insuficiente aporte energético (NE)
• Vómitos, distensión abdominal y diarrea (NE)

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• Conclusión
• Las intervenciones metabólicas diseñadas para
  reducir el hipermetabolismo y la pérdida
  proteínica en los pacientes, al modular hormonas
  y mediadores inflamatorios, deben evitar efectos
  colaterales impredecibles
• Intensive Care Med 281512-1520,2002