Prinsip Terapi Gizi

1
Prinsip Terapi Gizi

• By
• Dr.dr.Delmi sulastri, MSc, SpGk

2
Hospital malnutritionCritical Evidence

• Etio Malnutrisi di RS
• 56 kasus tidak mencatat TB
• 23 kasus tidak mendapat BB
• 61 kasus kehilangan BB gt 6 kg
• 37 dgn albumin lt 3,0 g/dL
• iatrogenic malnutrition has become a
  significant factor in determining disesaes
  outcomes in many patiens

3
Prevalence Malnutrisi di RS

• Beberapa penelitian telah dipublikasikan
• Prevalence malnutrisi di U.S 35 to 55
• Status gizi menurun seiring dengan lamanya
  perawatan
• Hampir 50 pasien mengalami malnutrisi selama
  perawatan

4
Prevalence malnutrition di RS

• 69 status gizi normal
• 21 malnutrisi sedang
• 10 malnutrisi berat

5
Prevalence malnutrition di RS

• British study
• 46 patien umum
• 45 gangguan respirasi
• 27 pasien bedah
• 43 lansia
• Percentage of malnourished patients et time of
  admission

6
Hospital malnutrition di Brazil

• Study thd 4.000 patients di 25 RS untuk
  mengevaluasi prevalence malnutrisi
• ditemukan
• 12,6 severe malnutrition
• 35,5 moderate malnutrition
• Prolonged length of stay directly linked to
  malnutrition

7

• Canadian Study 200 pasien 31 seriously
  malnourished, 38 in general admission patients
• The Latin-American Nutrition Study 9.360
  subjects in 13 countries
• 50,1 malnourished
• 12,6 seriously malnourished

8
Hospital malnutrition in Indonesia

• Unclear
• At RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta 37
  digestive surgery with malnourished

9
Malnutrisi dan konsekuensi

• Perubahan barier intestinal
• Filtrasi glomerular menurun
• Perubahan fungsi jantung
• Perubahan farmakokinetik obat
• Kehilangan BB
• Proses penyembuhan luka lama
• Memburuk immunitas
• Ongkos perawatan meningkat
• Mortaliti meningkat

10
Malnutrition and increased complication

• 42 of severely malnourished patients suffer
  major complications
• 9 of moderately malnourished patients suffer
  major complications
• Severely malnourished patients are four times
  more likely to suffer post operative complication
  than well-nourished patiens
• Patients at risk for malnutrition were
• 2,6 times more likely to suffer complications
• 3,4 times more likely to suffer major
  complications than persons not at risk
  malnutrition

11
Malnutrtion and slow wound healing

• Foot amputation
• 86 of well-nourished patients healed without
  problems
• Only 20 of malnourished patiens healed
  succesfully

12
KEP di rumah sakit

• Merupakan masalah yang komplek dan
  dinamik
• Keterpaduan disiplin ilmu dan
• perawatan
• IGK yang mempunyai dasar ilmu
• pengetahuan - Dx dan
  terapi - makanan dan bhn
• 
  makanan

13
Prinsip Terapi Gizi
Penentuan diagnosis antropometri
Penentuan derajat stress metabolisme
Hitung kebutuhan nutrisi, tentukan Komposisi
nutrisi dan cara pemberian
Monitoring dan evaluasi
14
I. Penentuan status gizi individu

• Anamnesis
• Penurunan BB, asupan makanan tidak cukup
• Klinis
• Tanda-tanda kwashioskor-marasmus
• Antropometri
• BB/TB, LILA, lingkar pinggang/panggul/perut
• Laboratorium
• Imbang nitrogen, Albumin, Transferin, RBP, CHI, HB

15

• Status imunitas
• TLC, skin test
• Analisis komposisi tubuh

Diagnosis gizi 1. Klinis 2. Status
gizi 3. Status metabolisme
16
II.Penilaian stres metabolik

• Umum
• Bila organ metabolisme masih berfungsi dengan
  baik
• Khusus
• Terdapat gangguan pada organ metabolik
• Organ metablolik
• Ditigestion, absorpsion, degradation,
  utilization, exretion

17
Status metabolisme

• Status metabolisme seorang pasien berkaitan
  dengan penyakitnya
• Pada penyakit berat / keadaan-keadaan tertentu ?
  akan mengakibatkan terjadinya stres metabolisme
• Stres metabolisme adalah stres yang berkaitan
  dengan keadaan hipermetabolisme

18
Stres metabolisme

• Derajat stres (stress level) sesuai dengan
  beratnya penyakit/kelainan
• Penentuan derajat stres berguna untuk perhitungan
  kebutuhan nutrisi
• Perubahan-perubahan akibat stres metabolisme
• Hipermetabolisme
• Perubahan konsumsi oksigen

19

• Perubahan respiratory quotient (RQ)
• Respon hormonal
• Perubahan metabolisme nutrien
• Karbohidrat
• Protein
• Lemak
• Trace mineral
• Respon katabolisme mediator sitokin

20
I. Hipermetabolisme

• Metabolisme basal (BMR/BEE) ? ? konsumsi O2 ?
• Derajat hipermetabolisme sesuai dengan luas dan
  beratnya trauma atau infeksi
• 0 5 Elective surgery, postoperative
• 10-15 Soft tissue trauma
• 15-20 Peritonitis
• 20-25 Fracture

21

• 20-50 Multi-system trauma
• 0-20 Mild infection
• 20-40 Moderate infection
• 40-60 Severe infection
• 10-25 Burn 10
• 25-50 Burn 25
• 50-100 Burn 50
• 10-30 Head injury alone
• 20-50 Head injury with posturing

22
II.Respiratory Quotient (RQ)

• RQ Volume CO2 yang diproduksi
• Volume O2 yang dikonsumsi

III. Respon Hormonal
Insulin, glukagon, katekolamin,
Glukokortikoid,Hormon pertumbuhan (Gambar 1)
23
Tabel 1. Respon hormonal pada trauma
Hormon Fase ebb Fase Flow
Insulin Glukagon Katekolamin Glukokortikoid Hormon pertumbuhan ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
24
Tabel 2. Respon hormonal pada sepsis
Hormon Fase ebb Fase flow
Insulin Glukagon Katekolamin Glukokortikoid Hormon pertumbuhan ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
25
Tabel 2. Respon hormonal pada sepsis
Hormon Fase ebb Fase flow
Insulin Glukagon Katekolamin Glukokortikoid Hormon pertumbuhan ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
26
Perubahan metabolisme zat gizi

• Metabolisme glukosa
• Sekresi dan kerja insulin dihambat oleh epinefrin
• Sekresi glukagon ? ? Glukoneogenesis ?
• Resistensi insulin
• Hiperglikemia dan keadaan pseudo-
  diabetic ? Diabetes stress

27

• Pada jaringan tubuh yang cidera penggunaan
  glukosa ? ? glikolisis anaerob oleh sel-sel
  fibroblas, magrofag, leukosit ? laktat ?
• Kadar asam laktat dalam darah ?

28
Metabolisme protein

• Eksresi nitrogen (N) urin ? akibat
  katabolisme/pemecahan protein (Proteolisis) otot
  ?
• Urea bagian terbesar dari N dalam urin
• Nitrogen urea urin (NUU) kira-kira 80 dari N
  total urin
• Pada cedera (injury) berat dan sepsis NUU ??

29

• Imbang nitrogen (Nitrogen Balance)
• Imbang nitrogen Asupan protein (g/hari)
  NUU (g) 4
• 6,25
• Protein (g) N (g) x 6,25
• Pada stres metabolik imbang nitrogen
  negatif

30
Metabolisme asam amino

• Glukokortikoid (kortisol) ? ? Mobilisasi asam
  amino amino otot skelet ? prekursor untuk
  sintesis glukosa dan Acute-Phase Protein di hati
• Oksidasi asam-asam amino rantai cabang (AARC)
  valin, leusin dan isoleusin oleh otot skelet ? ?
  kadar AARC dalam darah ?
• Sintesis dan pelepasan Alanin dan glutamin oleh
  otot skelet ?

31

• Alanin ? untuk sintesis - glukosa
  (glukoneogenesis)
• - urea (ureagenesis)
• Glutamin
• Substrat untuk pembentukan amonium di ginjal ?
  mencegah asidosis (lactic acidosis)
• Nutrien untuk sel-sel mukosa usus

32
Metabolisme lemak

• Metabolisme cadangan trigliserida
• Lipolisis meningkat, oksidasi dan penggunaan asam
  lemak bebas ?
• Kadar Tg dalam darah bisa N/ ? (tabel 3)

33
Tabel 3. Gambaran stress metabolik pada trauma
(Fase Flow)
Hormon Substrat E Proses aktif
Gluikagon Katekolamin Glukokortikoid ? glukosa ? TG ? Alanin, glutamin ? ALB, lt benda keton ? asam laktat Glukoneogenesis Proteolisis Lipolisis Ureagenesis
34
Tabel 3. Gambaran stress metabolik pd
sepsis(Fase Flow)
Hormon Substrat E Proses aktif
Gluikagon Katekolamin Glukokortikoid ? Glukosa ? TG ? Alanin, glutamin ALB ? BOHB, AcAc ? asam laktat Glukoneogenesis Proteolisis Lipolisis Ureagenesis Ketogenesis
35
Tabel 4. Klasifikasi stres
0 1 2 3
NUU (g/hr) Glukosa IK O2 Laktat Re.Insulin GlukagonRasio G/I RQ lt5 10020 9010 1005 - 20 2,00,5 0,7 5-10 15025 1306 1200200 - 509 2,50,8 0,85 10-15 15025 1406 1200200 -/ 12040 3,00,7 0,85 gt15 25050 16010 2500500 50050 8,01,5 0,85 awal 1,0 lanjut
36
Metabolisme trace mineral

• Zink (Zn) ? sekresi Zink ? dalam urin (zinkuria)
• Tembaga (Cu) ? Cu plasma ? disebabkan peningkatan
  pembentukan seruloplasmin oleh hati
• (tabel 4)

37
III.Penentuan Kebutuhan nutrisi

• Dasar penentuan kebutuhan zat gizi ps
• Diagnosis klinis
• Status gizi ps
• Status metabolisme / derajat stres
• Umur dan jenis kelamin

38
Stress Metabolik

• Fase Ebb
• Hipovolemia
• Pengeluaran energi
• Ektremitas dingin
• Curah jantung ?
• Suhu menurun
• Produksi glukosa N
• Gula darah meningkat
• Katekolamin meningkat
• Glukagon meningkat
• Insulin menurun

• Fase Flow
• Hipermetabolik
• Pemgeluaran energi
• Ektremitas hangat
• Curah jantung
• Temperatur naik
• Produksi glukosa
• Gula darah N/naik
• Katekolamin
• Glukagon
• insulin

39
Penilaian stress metabolik

• Indeks katabolik (Catabolic Index CI)
• CI urinary urea nitrogen (g)
• Dietary N (g) 3
• 2
• CI lt 0 tidak ada stress
• CI 0 5 stress sedang
• CI gt 5 stress berat

40

• Faktor stres
• Stres ringan 20
• Stres sedang 30
• Stres berat 50
• Kanker 60
• Burn
• 10 25 burn 10
• 25 50 burn 25
• 50 100 burn 50

• Trauma jaringan lunak
• 10 15
• Elective surgery 0 5
• Peritonitis 15 20
• Fraktur 20 25
• Infeksi
• Ringan 0 20
• Sedang 20 40
• Berat 40 60

41
Penentuan kebutuhan nutrisi

• Kebutuhan kalori
• Anggapan sakit/operasi ? butuh energi tinggi ?
  hiperalimentasi
• Tidk benar
• Asupan E gt ? Katekolamin ? ? stres katabolisme
  ?
• Wasteful of resourse and money
• Hypercaloric feeding ? ventilatory demand ?, pada
  pasien dengan fs pernafasan menurun akan terancam
  gagal nafas atau bila sudah dlm ventilator sukar
  untuk weaning

42
Kebutuhan zat gizi

• Kebutuhan makronutrien
• Karbohidrat
• Lemak
• protein
• Kebutuhan mikronutrien
• Vitamin
• Mineral
• Air

43
Kebutuhan kalori

• Kebutuhan kalori/energi ps dlm keadaan metabolic
  balance energy expenditure terdiri dari
• 1.Kebutuhan kalori basal basal energy
  expenditure (BEE) kebutuhan energi untuk kerja
  organ dalam dan mempertahan hidup
• 2.Kebutuhan kalori untuk
• Proses asimilasi nutrien
• Kerja fisik/aktivitas
• pemulihan

44

• Diukur dengan kalorimeter direk, mengukur
  panas yang dikeluarkan tubuh dalam 24 jam
  (tidak praktis dan mahal)

45
1. BEE / REE dapat diukur

• Kalorimetri
• Direk
• Indirek
• Kalorimetri indirek dirancang khusus, menentukan
  kebutuhan energi di klinik dengan mengukur volume
  penggunaan O2 (VO2) dan produksi CO2 (VCO2)
• REE ini termasuk DIT dan FS. Cara ini lebih
  akurat untuk digunakan di klinik
• REE VO2L/mnt x 5 Kkal/L x 60mnt/J x 24J/hr

46

• Rumus Fick (akurasi 15)
• VO2 CO x perbedaan AVO2
• AVO2 kandungan O2 arteri O2 vena
• Kand O2 arteri Hb x sat O2 arteri x 1,36
• Kand O2 vena Hb sat x sat O2 vena x 1,36

47

• Estimasi ? Normogram
• Tinggi badan
• Berat badan
• Luas permukaan tubuh
• lihat normogram
• Estimasi berdasarkan rumus empiris
• (BB x 30 kkal) 25
• Rumus Harris Benedict (6 - 15 overestimate)
• DLL

48
2. Kebutuhan kalori total

• Menentukan kebutuhan kalori total di klinik ada
  bbrp cara
• Berdasarkan perkiraan pasien operasi 40
  Kcal/kgBB/ hari
• Menghitung BEE menggunakan rumus Harris Benedict
• TEE BEE DIT AEE Faktor stres
• Lebih akurat
• Masalah ps sangat kurus/obesitas/edema

49
Kebutuhan energi total

• Kebutuhan energi total diperkirakan sama dengan
  keluaran energi/ total energy expenditure (TEE)

50

• Menghitung keluaran kalori total di klinik
  meliputi
• Basal metabolisme rate (BMR) kebutuhan basal
  yang diukur pada saat subuh dimana pasien masih
  tidur nyenyak, keadaan ini sulit ditemukan dalam
  klinik ? BEE
• Resting metabolic expenditure (RME) Diukur pada
  ps puasa, 1,5 jam istirahat dan berada dalam
  lingkungan thermo neutral ? 5 10 gt BMR

51

• Resting Energy Expenditure (REE) ? hampir sama
  dgn RME, disini ps masih dapat nutrisi enteral
  atau parenteral 10 gt RME
• Diet Induce Thermogenesis (DIT) Specific
  dinamic action (SDA) energi yang dibutuhkan
  untuk asimilasi nutrien (oral, parenteral dan
  enteral). Makan oral 10 dari RME

52

• Activity energy expenditure (AEE) tergantung
  pada aktivitas atau kerja fisik ps (kerja ringan
  sampai berat) dalam perawatan 10 dari RME ,
  rawat jalan 20 RME
• Faktor stres pada keadaan sakit umumnya
  kebutuhan energi meningkat 5-10, bahkan dapat
  sampai 100

53
IV. Komposisi zat gizi

• Makronutrien
• Karbohidrat 50 60 dari KKT
• Fat 25 - lt 30 dari KKT
• Protein 15 20
• Mikronutrien
• Vitamin dan mineral

54
V. Cara pemberian

• Oral
• Enteral
• parenteral

VI. Monitoring dan evaluasi