UNIVERSITA

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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI
NAPOLI FEDERICO II FACOLTA
DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI
LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA SISTEMATICA
CATTEDRA DI NEFROLOGIA MEDICA
TESI SPERIMENTALE DI LAUREA

• METODICHE CONVETTIVE ON-LINE
• EFFETTI SULLA STABILITA EMODINAMICA E SULLA
  TOLLERANZA DIALITICA

RELATORE CH. MO PROF. BRUNO MEMOLI
CANDIDATO LUCA APICELLA 558/1076
ANNO ACCADEMICO 2004-2005
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In cosa consiste la dialisi?

• La dialisi consiste in un processo fisico atto a
  separare particelle in soluzione attraverso
  l'utilizzazione di una membrana semipermeabile.
  Più semplicemente si può dire che una soluzione
  contaminata (il sangue carico di "sostanze
  tossiche" dell'uremico) viene depurata da una
  "soluzione di lavaggio" (il dialisato) da cui è
  separata tramite una membrana semipermeabile(il
  filtro dializzatore).

I processi fisici su cui è basata sono
sostanzialmente 4
DIFFUSIONEla differenza di concentrazione dei
soluti tra sangue e dialisato determina lo
spostamento delle molecole del soluto dalla
soluzione più concentrata a quella meno
concentrata.
ULTRAFILTRAZIONELa somma della pressione
negativa applicata sul lato dell'acqua
della membrana e della pressione positiva
applicata sul lato del sangue costituiscono la
pressione transmembrana.
CONVEZIONE fenomeno concomitante
all'ultrafiltrazione. Il liquido filtrato
trascina con sé i soluti attraverso i pori della
membrana. Migliore esempio emofiltrazione.
OSMOSI passaggio della sola acqua attraverso la
membrana semipermeabile dal sangue nel dialisato
maggiormente concentrato, secondo un gradiente di
pressione osmotica.
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Da cosa è costituito un rene artificiale?

• Lapparecchiatura utilizzata per lemodialisi
  extracorporea è comunemente denominata rene
  artificiale.
• Nel suo complesso è costituita da
• Il filtro dializzante
• Il circuito ematico extracorporeo
• Il circuito del liquido di dialisi
• Il monitor di controllo.

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BICARBONATO EMODIALISI STANDARD (HD)

• E una metodica depurativa prevalentemente
  DIFFUSIVA
• I soluti quali lurea, la creatinina etc.
  diffondono, attraverso la membrana dialitica, per
  gradiente di concentrazione dal compartimento
  sangue al compartimento del bagno dialisi.
• Gli elettroliti quali Na, K, Ca ed il tampone
  Bicarbonato opportunamente concentrati nel bagno
  dialisi, diffondono tra i due compartimenti
  tendendo ad equilibrarsi.

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METODICHE CONVETTIVE ON-LINE

• Con il termine Metodiche Convettive On-line
  includiamo attualmente una serie di trattamenti
  emodepurativi che sfruttano in maniera
  esasperata, rispetto alla Bicarbonato Emodialisi
  Standard, il meccanismo di convezione. Inoltre,
  con la tecnologia on-line, il liquido di
  reinfusione è prodotto direttamente dal rene
  artificiale, avendo a disposizione in modo tale
  una quantità di soluzione di reinfusione
  praticamente illimitata.

EMOFILTRAZIONE(HF) E' un trattamento
esclusivamente convettivo, in pratica senza il
dialisato, ed utilizza pertanto, membrane
sintetiche con unelevata permeabilità idraulica.
EMODIAFILTRAZIONE(HDF) E una tecnica mista,
diffusiva e convettiva, che unisce ai vantaggi
dellemofiltrazione una buona depurazione delle
piccole molecole grazie alla presenza del bagno
di dialisi.
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Contributo sperimentale

• MATERIALI E METODI
• Lo scopo dellindagine sperimentale è stato
  valutare gli effetti clinici del trattamento dei
  pazienti affetti da insufficienza renale cronica
  in emodialisi con metodiche depurative on-line, a
  carattere prevalentemente o totalmente
  convettivo.
• I pazienti sono stati esaminati prospetticamente
  per circa 3 mesi nella loro terapia dialitica
  usuale HD(PERIODO BASALE) e successivamente sono
  stati randomizzati o ad iniziare un trattamento
  convettivo on-line(HF/HDF) o a continuare con la
  metodica usuale.
• Dopo la randomizzazione si è atteso circa 6 mesi
  per favorire ladattamento dellorganismo alla
  nuova metodica.
• Dopo il periodo di adattamento sono state prese
  in cosiderazione, per il confronto dei dati e per
  lanalisi statistica, un numero di dialisi pari
  al numero di sedute del periodo basale(PERIODO DI
  VALUTAZIONE)

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PAZIENTE 1 E.C. F 53a
RISULTATI
RANDOMIZZATA AD EMODIAFILTRAZIONE IN
PRE-DILUIZIONE ON-LINE (HDF)

• Il passaggio dallHD allHDF ha comportato, a
  livello pressorio, un decremento della media
  delle pressioni sia pre-dialisi sia post-dialisi,
  sia sistoliche ma sopratutto diastoliche, con una
  diminuzione della variabilità ed un aumento della
  stabilità. Ciò in assenza di modifiche della
  terapia antiipertensiva.

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PAZIENTE 1

• La sintomatologia intrasessione e intersessione è
  stata inferiore nel periodo HDF rispetto al
  periodo HD

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PAZIENTE 1

• La concentrazione della PCR è risultata essere
  minore nel periodo HDF rispetto al periodo HD

• Si è avuta una maggiore rimozione dellurea nel
  periodo HDF (plt0.03)

• Lefficienza(K/V) e ladeguatezza(Kt/V)
  dialitiche sono risultate lievemente superiori
  per lHDF rispetto allHD

• La concentrazione della ß2-microglobulina è
  risultata minore nel periodo HDF anche se con
  maggiore variabilità

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PAZIENTE 2 D.C. M 60a
RANDOMIZZATO AD EMOFILTRAZIONE IN PRE-DILUIZIONE
ON-LINE (HF)

• Le pressioni sistoliche pre e post dialisi sono
  risultate mediamente più alte nel periodo di
  valutazione HF anche se hanno presentato una
  maggiore stabilità ed una minore variabilità.
• Le pressioni diastoliche sono state
  interessate,invece, da un lieve abbassamento con
  una maggiore stabilità ed una minore variabilità.
  Ciò si è riscontrato maggiormente per la
  pressione diastolica pre-dialisi

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PAZIENTE 2

• La clearance dellurea si dimostrata inferiore
  nellHF rispetto allHD.

• Lemoglobina, in presenza di un decremento della
  dose eritropoietinica, ha subito un rialzo
  statisticamente significativo (plt0.05).

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PAZIENTE 2

• La concentrazione della PCR è stata nettamente
  minore (plt0.01) nel periodo HF.

• Il PTHi è risultato essere nettamente più basso
  in HF che in HD (plt0.05) in assenza di terapia
  chelante del fosforo.

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PAZIENTE 2

• La concentrazione della ß2-microglobulina è stata
  mediamente più bassa in HF rispetto allHD.

• Lefficienza dialitica (K/V)è stata lievemente
  inferiore in HF ma con unadeguatezza
  (Kt/V)superiore.

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PAZIENTE 3 A.V. F 48 a
RANDOMIZZATA A BICARBONATO EMODIALISI STANDARD
(HD)

• La pressione sistolica pre-HD2 è risultata
  notevolmente più alta rispetto al periodo HD1
  (plt0.05). La pressione diastolica pre-HD2 è
  risultata notevolmente più alta rispetto al
  periodo HD1 (plt0.02). Le pressioni post-dialisi
  sono state quasi sovrapponibili. La
  sintomatologia è stata abbastanza accentuata in
  entrambi i periodi, anche se minore nel periodo
  HD2.

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PAZIENTE 3

• La clearance dellurea è stata migliore, anche se
  lievemente, nellHD2.
• Lemoglobina non ha subito modifiche.
• La concentrazione della PCR è risultata essere
  uguale nei due periodi.

• La concentrazione della B2-microglobulina ha
  subito un incremento nel periodo HD2 rispetto al
  periodo HD1.

• I parametri di efficienza, adeguatezza e PCRn
  sono risultati sovrapponibili.

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CONFRONTO DELLE TRE METODICHE SU PCR E
ß2-MICROGLOBULINA

• Nelle metodiche HDF e HF si è avuto un decremento
  significativo della concentrazione plasmatica di
  PCR. Ciò non è accaduto per lHD

• Utilizzando lo stesso tipo di raffronto per la
  PCR, si è notato come il passaggio dalla metodica
  HD ad HDF o HF abbia portato un decremento della
  concentrazione di questa molecola. Ciò è reso
  ancor più evidente dalla tendenza della
  concentrazione che con il procedere dei controlli
  è risultata in diminuizione.

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CONCLUSIONI

• L'emofiltrazione e l'emodiafiltrazione, in
  definitiva, offrono alcuni indiscutibili vantaggi
  rispetto all'emodialisi standard.
• Grazie alle caratteristiche di maggiore
  permeabilità, rispetto al cuprophan, delle
  membrane utilizzate, tali trattamenti riescono,
  infatti, ad assicurare una rilevante rimozione
  dei soluti di peso molecolare intermedio (le
  cosiddette medie molecole) e di
  ß2-microglobulina.
• L'emodiafiltrazione, inoltre, grazie ad
  unefficienza complessivamente maggiore della
  dialisi tradizionale (per un maggiore trasporto
  convettivo), consente anche una riduzione della
  durata del trattamento dialitico.
• Lemofiltrazione, nonché lemodiafiltrazione,
  producono una più fisiologica risposta alla
  rimozione dei fluidi rispetto alla emodialisi
  standard

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Quali sono i potenziali benefici clinici?

• 1) Miglioramento della stabilità cardiovascolare
  e riduzione dei sintomi intra ed inter-dialitici.
• 2) Maggiore efficienza nella rimozione delle
  medie molecole, e in particolare della
  ß2-microglobulina.
• 3) Migliore controllo dellanemia e dello stato
  nutrizionale.
• 4) Riduzione della mortalità e morbilità, in
  particolare nei pazienti ad alto rischio
  cardiovascolare.
• 5) L impiego dei trattamenti on-line ha
  contribuito, oltretutto, ad esercitare un grande
  stimolo per il miglioramento e la messa a norma
  degli impianti di trattamento dellacqua da
  impiegare per la dialisi.

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Prospettive delle metodiche convettive

• II rene umano effettua il suo processo di
  eliminazione dei soluti tossici attraverso
  transfers convettivi. Gli stessi transfers
  convettivi sono alla base delle tecniche
  depurative come l'emofiltrazione e
  l'emodiafiltrazione che hanno, almeno dal punto
  di vista teorico, una certa superiorità rispetto
  ai metodi diffusivi classici. Uno dei limiti però
  alla diffusione delle tecniche convettive sono
  l'aggravio economico e la maggiore complessità
  tecnica ed operativa derivante dalla necessità di
  dover ricorrere a dei liquidi dinfusione.
• La produzione on-line dei liquidi dinfusione
  apre, però, nuove prospettive a un impiego
  estensivo delle tecniche convettive.