SINDROME NEFROTICO

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SINDROME NEFROTICO

• Dra. AMILETH MARTINEZ S.
• PEDIATRA
• UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

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GENERALIDADES

• Proteinuria masiva con hipoalbuminemia, edemas,
  oliguria e hiperlipidemia.
• Ocasional hematuria, hipertensión y retención de
  azoados.
• Etiología 1rio o idiopático, 2rio a
  enfermedades sistémicas o toxicidad con
  compromiso renal y congénito (Nefrosis congénita
  finlandesa, mutación crom 19q13.1)

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EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia 16 por 100.000 niños.
• Incidencia 2 7 nuevos casos por año.
• Todas las razas. ECM en blancos y asiáticos EFS
  en afroamericanos GNFMP en blancos y GNFM en
  negros.

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EPIDEMIOLOGIA

• Edad 2 6 años, pico 4 años relación hombre
  mujer 2 1.
• Marcadores genéticos HLA clase I, Ag HLA B27,
  B8, B12, A11 y A1, frecuentes en caucásicos con
  SNP.
• 60 pacientes SNP Atopia, ? IgE, determinados
  por alelos B12 y DR7.

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FISIOPATOLOGIA

• Etiología SNP desconocida. Mecanismo
  inmunológico como causa 1ria.
• Defecto inmunidad celular Clonación anormal LT
  supresores ? Linfoquina en ECM, que ?
  permeabilidad MBG.
• Cambios en carga aniónica capa de heparán sulfato
  MBG ? paso de moléculas de carga negativa a
  través de poros.

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FISIOPATOLOGIA

• Pérdida de ácido siálico en el glomérulo (fusión
  de podocitos de capa epitelial MBG).
• ? Permeabilidad MBG ? Albuminuria masiva, ? P.
  oncótica y extravasación agua y Na al intersticio
  ? Edema.
• Extravasación Aldosterona, mecanismos
  intrarrenales ? gt Reabs Na y agua empeorando
  edema.

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FISIOPATOLOGIA

• Proteinuria y el ? catabolismo proteico tubular
  excede capacidad hepática de síntesis de
  albúmina Hipoalbuminemia.
• Pérdida de IgG ? Infecciones Antitrombina 3 ?
  Trombosis Vit D ? Hipocalcemia Transferrina ?
  Anemia.

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FISIOPATOLOGIA

• Hipercolesterolemia ? Síntesis hepática de
  lipoproteínas y ? actividad de lipoprotein lipasa
  (Pérdida urinaria de alfa ácido glicoproteína).
• LDL y VLDL ? y HDL normal o ?.

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• LESION DE CAMBIOS MINIMOS
• Nefrosis lipoidea o enfermedad de Nil.
• Glomérulos normales en M. de luz y ausencia de
  depósistos en inmunofluorescencia.
• M. electrónica Fusión de podocitos en capa
  epitelial visceral del glomérulo.
• T. proximales Gotas de grasa por reabsorción de
  lípidos y proteínas.

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• 80 lt 6 años. 95 responden a corticoides.
• IRC lt 5.
• PROLIFERACION MESANGIAL DIFUSA
• Inmunofluorescencia Depósitos IgM, IgG y C3.
• 5 10 de los casos.
• Resistencia a esteroides 45.

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
• 7 10 pacientes con SNP.
• Fibrosis intersticial, hialinización arteriolar,
  atrofia tubular. Depósitos de IgM, C3 y C1q.
• M. electrónica Fusión y vacuolización de
  podocitos.
• Hematuria micro e HTA.
• 70 80 corticorresistencia. IRC 40 60.

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• GMN MEMBRANOPROLIFERATIVA
• Engrosamiento difuso MBG con apariencia de doble
  contorno de asas capilares.
• Inmunofluorescencia Depósitos subendoteliales
  de IgG, IgM, C3, C4, C5, properdina e IgA.

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• M. electrónica
• Depósitos electrodensos subendoteliales y
  endomembranosos.
• Reemplazo de la lámina densa por depósitos
  electrodensos.
• Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares
  indemnes.

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• Curso clínico agresivo HTA, hematuria, IR
  progresiva con hipocomplementemia persistente
  77.
• Frecuente en escolares y adolescentes. Rara en lt
  5 años.
• 10 13 pacientes SNP.
• 95 resistencia a esteroides.

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
• Engrosamiento difuso de pared capilar con
  ausencia de proliferación celular.
• Inmunofluorescencia Depósitos IgG, C3 yC5.
• M. electrónica Depósitos densos subepiteliales
  (Complejos Ag Ac).

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• Manifestación inicial de Hep. B, sífilis,
  malaria, enfermedades autoinmunes y neoplasias.
• lt 5 pacientes.
• Clínica variable Proteinuria asintomática o
  persistente y remisión espontánea.
• IR 10 30.

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ETIOLOGIA

• 1. Nefrosis idiopática a cambios mínimos.
• 2. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
• Idiopática.
• Obesidad.
• Agenesia renal unilateral.
• GNF posinfecciosa.
• Enfermedades por depósito de glucógeno.

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ETIOLOGIA

• Uropatía obstructiva.
• Nefropatía lúpica.
• Drepanocitosis.
• 3. GNF membranosa
• Idiopática.
• Nefropatía lúpica.
• Drepanocitosis.
• Sarcoidosis.

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ETIOLOGIA

• Intoxicación por metales pesados.
• Captopril, AINES.
• Sífilis, Hepatitis B y C.
• GNF membranoproliferativa
• Infección bacteriana o viral crónica.
• Nefropatía lúpica, ARJ.
• Hepatopatía crónica.
• Drepanocitosis.

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CLASIFICACION CLINICA

• Corticosensible Desaparición de síntomas y
  remisión de proteinuria (lt4mg/m2SC/h) por 3días
  consecutivos y albúmina sérica gt 2.5g/dl.
• Corticorresistente Persistencia de proteinuria
  (gt40mg/m2SC/h) e hipoalbuminemia (lt2.5g/dl) a
  pesar de 4 sem de tratamiento.

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CLASIFICACION CLINICA

• Recaídas frecuentes Aparición clínica y
  paraclínica SNP gt2 en 6m o 4 en 1 año.
• Corticodependiente 2 recaídas consecutivas
  durante tto o antes de 14 días de suspenderlo.
• Respondedor tardío Remisión de proteinuria
  después de 4sem de tto.

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DIAGNOSTICO CLINICO

• Edema
• Alteración del equilibrio de Starling en
  capilares por ? de P. oncótica.
• Activación sistema RAA 2rio a hipovolemia.
• 95 pacientes.
• Ascitis, derrame pleural y edema genital.
• Oliguria
• Por ? FPR 2rio a ? P. oncótica y ? reabsorción
  tubular de Na y agua.

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DIAGNOSTICO CLINICO

• Hematuria
• Micro 22.7 ECM 67 EFS 69 GNFM.
• Hallazgo persistente en GNFMP.
• Macro 3 4 ECM 50 GNFMP.
• HTA
• 30 ECM otras 48.

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DIAGNOSTICO CLINICO

• Gastrointestinales
• Diarrea no infecciosa por edema de pared
  intestinal.
• Hepatomegalia por edema y ? síntesis de albúmina.
• Dolor abdominal e inapetencia.
• DNT crónica, retardo pondoestatural y
  osteoporosis.
• Psicosociales
• Ansiedad y culpa.
• Alteración concepción de figura corporal.

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COMPLICACIONES

• Infecciones
• ?IgG, déficit proteico, defectos en opsonización
  por pérdida de factor B de complemento.
• Hipofunción esplénica, déficit de transferrina y
  terapia con corticoides e inmunosupresores.
• ?Actividad Lt Compromiso de inmunidad celular.
• Peritonitis 1ria, erisipela, inf. Respiratoria,
  BNM, OMA, meningitis.
• S. pneumoniae, H. influenza. E. coli.

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COMPLICACIONES

• IRA
• ECM Hipovolemia 2ria a hipoalbuminemia, con ?
  actividad sistema RAA, colapso circulatorio e IRA
  prerrenal.
• Reversible excepto en lesión glomerular
  estructural.
• Trombosis
• Estado de hipercoagulabilidad Pérdida de prot
  C, S y antitrombinaIII, ? fibrinógeno y de
  agregación plaquetaria

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COMPLICACIONES

• Empeoran Hiperlipidemia, hipovolemia,
  trombocitosis, terapia esteroidea.
• Incidencia 1.8 gt afección venas cava y
  renal, art. Pulmonares, femorales y cerebrales.
• Endocrinológicas
• Hipocalcemia Trastorno eje Ca Vit D.
• Detención crecimiento Pérdida de prot.
  transportadora de IGF, ?IGF -I yII, ?ARNm del R
  de IGF.

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DIAGNOSTICO

• Examen de orina
• DU ? por hipovolemia pH normal ECM.
• Proteinuria cualitativa gt o gt 250 mg/dl.
• Hematuria, leucocituria, cilindros hialinos,
  granulosos y hemáticos.
• Proteinuria cuantitativa
• Aislada, en 12 o 24 horas.
• Rango nefrótico gt 40 mg/m2SC/h.

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DIAGNOSTICO

• Albúmina sérica lt 2.5g/dl.
• Lípidos
• Colesterol y TGC gt 200 mg/dl.
• Normalización 3m post remisión de proteinuria.
• Hemograma
• Hb y Hto ? por depleción de volumen.
• Anemia microcítica hipocrómica resistente al
  tratamiento con Fe por pérdida de transferrina.

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DIAGNOSTICO

• Leucocitosis en infecciones asociadas.
• VSG ? por hipoalbuminemia e hiperfibrinogenemia.
• PFR
• Creatinina normal o ? por hiperfiltración
  glomerular.
• Retención nitrogenada en depleción severa de
  volumen intravascular por mecanismos prerrenales.

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DIAGNOSTICO

• Electrolitos séricos
• Na Pseudohiponatremia por hiperlipidemia
  hiponatremia dilucional por ? secreción ADH.
• K Normal o ? en IRA.
• Ca ? 2rio a hipoalbuminemia (Ca ionizado
  normal). Pérdida vit. D ? ? Ca total.
• Complemento sérico ? GNFMP.

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DIAGNOSTICO

• Rx tórax Derrame pleural, infección pulmonar.
• Ecografía renal ?Tamaño por edema.
• Inmunoglobulinas
• ECM ? IgG, ? IgM, IgA normal.
• IgE Normal o ? por gt frecuencia de atopia.

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DIAGNOSTICO

• Biopsia Definir pronóstico y considerar
  terapias diferentes a corticoides. Indicaciones
• Antes del tratamiento lt1a, gt12a,
  hipocomplementemia, IR intrínseca, historia de
  nefritis fliar, enf. renal previa, hematuria
  micro e HTA, hematuria macro.
• Después del tratamiento Corticorresistencia,
  corticodependencia, recaídas frecuentes y
  deterioro progresivo de la función renal.

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TRATAMIENTO

• Hospitalización Edema grave restrictivo,
  peritonitis, BNM, oliguria o anuria, HTA o
  retención nitrogenada.
• Dieta Hiposódica, aporte calórico de CHO
  (maltodextrinas). Normoproteica. Restringir
  líquidos en IR, hiponatremia moderada o
  hipervolemia.
• Actividad Evitar fenómenos trombóticos y
  depresión por reposo prolongado.

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TRATAMIENTO

• Antibióticos y vacunas
• P. cristalina 100.000 300.000 U/kg/día.
• Sepsis o peritonitis 1ria Aminoglucósido.
• Antimicóticos Corticoterapia crónica.
• Contacto con varicela Gammaglobulina.
• Vacunación polisacárido de neumococo. Evitar
  vacunas de virus vivos.

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TRATAMIENTO

• Albúmina
• Induce diuresis por ?volumen intravascular con
  ?FG y ?reabsorción tubular Na y agua.
• Indicaciones Insuficiencia prerrenal por
  hipovolemia grave, infecciones severas, derrame
  pleural o ascitis, esfacelación de piel por
  edema, edema escrotal grave y doloroso, albúmina
  sérica lt 1.5g/dl y problemas psicológicos por
  cambio de imagen corporal.

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TRATAMIENTO

• Dosis 1g/kg en 2 3h seguido de diurético,
  furosemida 1 2mg/kg/dosis.
• Antihipertensivos
• HTA 2ria a hipervolemia por ?función renal,
  corticoterapia crónica o a hipovolemia por ?
  renina por ?FPR.
• Nifedipina 0.25 0.5mg/kg/dosis. Propanolol 1
  5mg/kg/día. Captopril 0.3 0.5mg/kg/dosis o
  enalapril 0.1 0.4mg/kg/día.

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TRATAMIENTO

• Hipolipemiantes EFS, resistencia a
  corticosteroides Lovastatina y gemfibrozil.
• Corticosteroides ?Mortalidad de 35 a 3.
• Prednisolona 60mg/m2SC/día o 2mg/kg/día 4 6sem
  seguido de 40mg/m2SC/día o 1.5mg/kg/día
  interdiario 4 6sem.

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TRATAMIENTO

• Recaídas Prednisona 60mg/m2SC/día hasta
  negativizar proteinuria seguido de 40mg/m2SC/día
  interdiario 4sem.
• Recaídas frecuentes Prednisona 0.1 -
  0.5mg/kg/día interdiario 12meses.
• Efectos 2rios Fascies cushingoide, obesidad,
  estrías, hirsutismo, acné, retardo crecimiento y
  desarrollo puberal, DM, necrosis avascular fémur,
  osteoporosis, úlcera péptica, miopatía.

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TRATAMIENTO

• Agentes alquilantes Depresión de médula ósea,
  cistitis hemorrágica, alopecia, infección,
  esterilidad, neoplasias y fibrosis pulmonar.
• Ciclofosfamida 3mg/kg/día 8sem o 2mg/kg/día
  12sem prednisona 1mg/kg/día.
• Clorambucil 0.15 0.2mg/kg/día 8 12sem
  prednisona 1mg/kg/día.

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TRATAMIENTO

• Levamisol
• Antihelmíntico, inmunoestimulante.
• ?Requerimiento corticoides en corticodependientes,
  ?recaídas 50.
• Dosis 2.5 mg/kg/día interdiario 4 12meses.
• Efectos 2rios Exantema, congestión nasal,
  síntomas neurológicos y agranulocitosis.

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TRATAMIENTO

• Ciclosporina A Induce remisión 17 50 en
  corticorresistentes. 5 6mg/kg/día dosis
  bajas de esteroides, 6m 5años. Nefrotoxicidad,
  HTA, hipertricosis, mielotoxicidad, hiperplasia
  gingival.
• Otros Bolos metilprednisolona, azatioprina,
  dapsona, pefloxacina, vincristina. MMF.

43

• GRACIAS