SINDROME NEFROSSICA E. Fossali

1
GLOMERULOPATIE
G.Weber A.A. 2006-2007 Università Vita-Salute San
Raffaele Mi
2
Glomerulopatie in età pediatrica S.
Nefrosica S. Nefritica Età pediatrica s.
nefrosica ?GN a Lesioni Minime s. nefritica ?
GN acuta post-infettiva
3
Sindrome Nefrosica

• Proteinuria
• Adulto gt 3,5 g/die
• Bambino gt 40 mg/m2/h
• proteinuria/creatininuria 3.5

4
Sindrome Nefrosica

• Ipoprotidemia (lt 6g/dl)
• Ipoalbuminemia (lt 2,5 g/L)
• Aumento alfa2 e beta globuline
• Edema
• Iperlipemia

5
Ipoalbuminemia (lt2,5 g)

• Aumento escrezione urinaria
• Inadeguata sintesi epatica (normalmente 12-14
  g/die che può aumentare fino a tre volte)

6
Ipodisprotidemia
7
Iperlipemia
Colesterolo, Trigliceridi, LDL, VLDL per
Aumentata produzione epatica di lipoproteine
secondaria a

• Ipoalbuminemia
• Riduzione pressione oncotica
• Perdita urinaria fattori regolanti metabolismo
  lipidico

Ridotto catabolismo delle lipoproteine

• Conseguenze Iperlipemia
• aumento rischio cardiovascolare (aterosclerosi
  coronarica)
• progressione lesioni renali

8
Istologia

• Lesioni glomerulari minime (85)
• Glomerulosclerosi focale (10)
• Glomerulonefrite membranosa (5)

9
SINDROME NEFROSICA

• Nei bambini la forma più frequente è la sindrome
  nefrosica idiopatica da lesioni istologiche
  minime, responsiva al trattamento
  corticosteroideo (60-80 recidiva)

10
ISTOLOGIA

• Maggior parte dei prelievi bioptici mostra
  glomeruli assolutamente normali (minimal
  change)
• Microscopia elettronica fusione dei pedicelli
  delle cellule epiteliali

11

• Un caso clinico
• Bambino di 6 aa giunge in PS per comparsa di
  edema periorbitario e pre-tibiale da circa 2
  giorni (incremento ponderale 2 Kg).
• Anamnesi personale non significativa anamnesi
  familiare positiva per malattie autoimmuni (zio
  materno con artrite reumatoide)

12
Edema

• Edema inizialmente
• pretibiale,improntabile
• (fovea)
• Edema generalizzato
• (arti, genitali, volto,
• sierose) anasarca

13

• Che esami chiedereste?

14
Indagini diagnostiche

• Stix urine, esame urine a fresco
• Proteine totali ed elettroforesi
• Proteinuria 24h ed elettroforesi proteine
  urinarie
• Ig sieriche
• Assetto lipidico
• fibrinogeno
• Funzionalità renale (urea creatinina elettroliti
  sierici)
• Emocromo PLT
• VES
• Eco reni vescica
• Urinocoltura

15
URINE

• PS elevato
• Proteinuria 3 o 4 stix urine
• Microematuria

16
URINE

• Proteinuria delle 24 ore 4 g/24h (150mg/m2/die)
• Selettività per proteine a basso PM (60.000 -
  100.000) come albumina e transferrina
• Indice di Cameron clear ? globulina/clear
  transferrina lt 0,15 v.n.0,2-0,4)
• Tipica delle S. Nefrosica a lesioni minime

17

• Proteine totali 3,5 g/L
• Albumina 1,5 g/L
• Creatinina normale
• C3 113 mg/dL (v.n 93-188)
• C4 31 mg/dL (vn 15-48)
• Colesterolo totale 220 mg/dL

18
ESAMI EMATICI

• IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml)
• ELETTROFORESI
• ? Albumina e Gamma globuline ? ? T suppressor
  rispetto a T helper
• ? alfa 2 e beta globuline

NORMALE
S.NEFROSICA
Alb a1 a2 b g
Alb a1 a2 b g
19

• ? Fibrinogeno
• ? VES
• ? Lipemia totale SPT colesterolo, trigliceridi,
  in forme molto gravi (siero opalescente)
• ? PLT

20

• Quali complicanze?

21
SN Complicanze

• Infezioni (principale causa di morte prima della
  introduzione degli antibiotici)peritoniti,
  celluliti,
• sepsi. Cause
• a) Edema cutaneo, sierose, mucose
• b) Alterazioni immunità umorale e cellulare
• c) Ridotta concentrazione gamma globuline
  (IgG, IgA)

22
SN Complicanze

• Complicanze tromboemboliche trombosi venosa
• profonda (vena renale, embolia polmonare),
  trombosi
• arteriosa
• Insufficienza renale acuta
• Alterazioni ormonali (perdita urinaria di
  proteine leganti la tiroxina, gli ormoni
  sessuali, i corticosteroidi, la Vit. D)
• Sindrome da malnutrizione (severa perdita
  proteica persistente)

23

• Quale trattamento?

24
TRATTAMENTO DI SUPPORTO

• DIETA apporto proteico Restrizione di sale per
  ledema severo. Restrizione di fluidi in caso di
  iponatremia (lt 125mEq/1).

• IPOVOLEMIA infusione rapida di albumina 20
  (1gr/Kg)

• DIURETICI Furosemide a 1-2 mg/Kg associato a
  spironolattone 2-10 mg/Kg. In caso di edema
  severo indicato luso di albumina seguito appunto
  da furosemide .

• TROMBOEMBOLIA mobilizzazione, eparina ed un
  trombolitico se presenza di trombo.

• INFEZIONI In caso di peritonite antibiotici
  contro pneumococco e Gram neg.

25
TERAPIA SPECIFICA

• CORTICOSTEROIDI prednisone o prednisolone a una
  dose di 60 mg/m2/die (max 80 mg/die) suddivisa in
  1 0 3 somministrazioni per un periodo di 4
  settimane, seguite da 40 mg/m2 (max 60 mg) a
  giorni alterni per altre 4 settimane.

26
SINDROME NEFROSICA

• Corticosensibile
• Corticodipendente (presenza di ricadute durante
  l esecuzione della terapia corticosteroidea a
  giorni alterni o alla sospensione della terapia
  corticosteroidea )
• Corticoresistente (mancata risposta dopo 8
  settimane di terapia corticosteroidea)

27
INDICAZIONI ALLA BIOPSIA

• Età sotto i 6 mesi
• Ematuria macroscopica ed ipertensione
• C3 ridotto
• Insufficienza renale
• Età sopra i 12 anni

28
Focus on

• SN a lesioni minime più frequente tra 2-6 anni
• Proteinuria selettiva
• Risposta a terapia corticosteroidea
• Prognosi favorevole (lt1 IRC)
• Frequenti recidive (andamento ciclico con periodi
  di benessere alternai a recidive)

29
Sindrome nefritica
30
Sindrome nefritica

• Quadro clinico caratterizzato dalla
• seguente triade
• Ematuria
• Oliguria iperPA edemi
• ( da aumento della pressione idrostatica )
• Proteinuria non nefrosica
• ( lt 3.5 gr/24 h )

31
Sindrome nefritica MANIFESTAZIONI CLINICHE

• Ematuria (100)
• Proteinuria (80)
• Edema (60)
• Ipertensione
• Oliguria
• Dispnea, scompenso cardiaco

Esistono in un rapporto 51 forme
paucisintomatiche in cui solo 1 o pochi sintomi
sono presenti
32
MALATTIE CON SINDROMENEFRITICA

• FREQUENTI
• glomerulonefrite postinfettiva (poststreptococcica
  ed altre sistemiche)
• porpora di Schoenlein-Henoch

33
MALATTIE CON SINDROMENEFRITICA

• MENO FREQUENTI
• Membrano-proliferativa
• nefropatia da IgA
• LES
• nefrite familiare (S.di Alport
  X-linked,dominante AF per IR maschile sordità
  e alterazioni oculari)
• endocardite
• granulomatosi di Wegener e poliarterite nodosa

34

• Arriva in PS Luca di 4 anni, accompagnato dalla
  mamma...

le urine da 3 giorni sono rosse
35
Cosa chiedereste?
36

• Caratteristiche delle urine
• Sintomi associati
• Diuresi

• Anamnesi patologica prossima
• Assunzione di farmaci
• Familiarità per sordità
• Traumi recenti

37
15 giorni fa TONSILLITE

• La terapia antibiotica era stata effettuata
  terapia con macrolide per 5 giorni
• tutto sembrava essersi risolto
• MA...

38
Esame obiettivo

• Kg 30 Cm 125
• Cute Pallore, edema periorbitale
• T.R. 36.5C
• P.A. 125/80125/85
• Faringe roseo
• Cuore,torace,addome ndp

39
(No Transcript)
40
Quali esami richiedereste?
41

• Creatinina 1.0 mg/dl Urea 35 mg/dl
• Emocromo Hb 9.5 gr/dl Ht 30
• resto nei limiti
• Stick urine pH 6 pS 1020 sangue 4
• leucociti prot
• Na 135 mEq/L K 5 mEq/L Eq
  A-B ok
• C3 ridotto
• Sedimento urinario 100 GR dismorfici con
  cilindri eritrocitari
• 20 GB/campo con rari cilindri ialini
• Tampone faringeo negativo TAS 1000
• Diuresi 350 ml/die (pari a 0.5 ml/kg/h)

42
Quale diagnosi sospettate?
43
GLOMERULONEFRITE POST-STREPTOCOCCICA
44
Glomerulonefrite post-streptococcica

• Pregressa infezione orofaringea o cutanea
• da Streptococco beta-emolitico di Gruppo A
• (latenza di 7-21 gg)
• Sindrome nefritica acuta
• - macroematuria (urine a lavatura
  di carne)
• - ipertensione arteriosa
• - edemi (palpebre, malleoli)
• - 5 insufficienza renale

45
IPOTESI PATOGENETICHE

• Formazione di immunocomplessi circolanti (IC) tra
  antigeni streptococcici ed anticorpi e successiva
  deposizione nei glomeruli
• Formazione in situ di immunocomplessi dopo
  penetrazione di proteine antigeniche cationiche a
  livello della membrana basale glomerulare

46
IC
Lesioni infiammatorie glomerulari
Ematuria
Proteinuria
Riduzione VFG
Ritenzione di acqua e sodio
Oliguria
Edema
Ipervolemia
Ipertensione
47
SINTOMI CLINICI

• MACROEMATURIA 25 - 33
• EDEMA 85
• IPERTENSIONE 60 80
• SINTOMI SNC 10

• PALLORE, ANEMIA
• DOLORI LOMBARI E ADDOMINALI
• NAUSEA, VOMITO
• OLIGURIA, DISURIA

48
Esami di laboratorio 1

• Es.urine ematuria , proteinuria ,
• cilindri eritrocitari
• Ematochimica
• - ipocomplementemia (C3)
• - anemia normocitica (diluizione)
• - VES
• - creatininemia

49
Esami di laboratorio 2

• Tampone faringeo positivo/negativo
• TAS (poco utile in caso di infezione
• cutanea)
• Titolo Ab anti
• - DNAsi B
• - NADasi
• - OASL
• - Streptochinasi
• - Jaluronidasi

50
Diagnosi differenziale

• Glomerulonefriti infettive da
• - Streptococcus pneumoniae
• - Streptococcus viridans
• - Stafilococchi
• - Salmonella tiphi
• - Toxoplasma
• - Virus (HBV,EBV,etc.)
• Altre glomerulonefriti (LES)

51
Cosa fare?

• Riposo
• Restrizione di liquidi, sale e proteine fino a
  ripresa del flusso urinario normale
• (v.n. FU 2-4 ml/kg/h ? oligoanuria se lt 1
  ml/kg/h )
• Bilancio idrico
• Monitoraggio diuresi Lasix 1 mg/kg/die
• Monitoraggio pressorio
• Elettroliti, creatininemia, urea 1-2 volte/ die
  allinizio
• Assenza di miglioramento clinico in 7 giorni ?
  quadro suggestivo di nefrite non
  post-streptococcica

52
Decorso

• Scomparsa macroematuria in 2 gg
• Normalizzazione diuresi in 4 gg
• Progressiva riduzione PA, normale dopo
• la prima settimana
• Normalizzazione C3 a 1 mese
• Normalizzazione quadro urinario a 3 mesi

53
FORMA TIPICA

• Presentazione tipica
• Evidenza di infezione streptococcica
• Ipocomplementemia
• Inizio miglioramento in 1 settimana
• Normalizzazione del sedimento urinario
• Macroematuria in 2 3 settimane
• Proteinuria in 3 6 mesi
• Microematuria in 1 anno

54
Decorso e prognosi

• Decorso generalmente benigno (95)
• Fase acuta di 2 settimane
• Microematuria persistente fino a 18 mesi
• Ipocomplementemia anche fino a 30 gg
• IRC (5)
• Rarissime recidive

55
Complicanze

• Scompenso cardiaco
• Edema polmonare
• Encefalopatia ipertensiva (sonnolenza,
• vomito, letargia, convulsioni, coma)
• Sindrome nefrosica
• IRC

56
Porpora di Schönlein-Henoch
57
Porpora di Schönlein-Henoch

• Vasculite dei piccoli vasi
• più frequente nei b.ni che negli adulti (2 8
  aa)
• MF 1,51
• Può essere preceduta da uninfezione delle vie
  aeree superiori (Streptococco)

58
Porpora di Schönlein-Henoch
59
(No Transcript)
60
Porpora di Schönlein-Henoch
MANIFESTAZIONI CUTANEE 100

• Maculo-papule prima eritematose poi purpuriche
  su base pomfoide
• Distribuite simmetricamente sulla superficie
  flessoria arti, natiche
• /- edema locale
• PLT, PT, PTT nella norma

MANIFESTAZIONI ARTICOLARI 50-82

• Grandi articolazioni (caviglie e ginocchia)
• Dolore
• Tumefazione periarticolare possibile
• FR, ANA, complemento neg

61
Porpora di Schönlein-Henoch
INTERESSAMENTO RENALE 40

• Fino a 4 settimane dallesordio
• Non correlano con la gravità degli altri
  segni/sintomi
• Proteinuria/ ematuria
• stick urine funzionalità renale, P.A.

MANIFESTAZIONI GASTROINESTINALI

• Coliche addominali (75)
• Melena o proctorragia (25)
• Invaginazione intestinale (2-3)
• SOCC
• eco addome, Rx addome in bianco

62
Porpora di Schönlein-Henoch
MANIFESTAZIONI CLINICHE MENO FREQUENTI

• Testicoli scroto acuto 2-38
• SNC circa 8

63
Porpora di Schönlein-Henoch

• VES
• GB
• Eosinofili
• IgA nel 50

• SOCC
• Es. urine GB, GR, proteine
• ANA, FR, Complemento NEG
• PT, PTT normali

64
Porpora di Schönlein-Henoch

• NO TERAPIA SPECIFICA
• - FANS se artrite/artralgie
• ? flurbiprofene 3-5 mg/kg/die in 3 somm fino
  alla scomparsa dei sintomi
• - CORTICOSTEROIDI x OS se dolore
  addominale,orchite
• ? prednisone 1 2 mg/kg/die per 7 gg poi
  scalare
• PROGNOSI buona

65
(No Transcript)
66
Porpora di Schönlein-Henoch
CARATTERISTICA
ETA 4-24 mesi 3-10 anni
PORPORA Viso, orecchie, arti superiori Arti inferiori, natiche
EDEMA SOTTOCUTANEO comune non comune
INTERESSAMENTO VISCERALE raro comune
DEPOSITI NEI VASI IgM IgA
DURATA della MALATTIA 1-3 settimane 3-6 settimane
RECIDIVE infrequenti frequenti
SEQUELE A LUNGO TERMINE no insuff.renale (2-5)
67

• CASO CLINICO
• Gabriele, 4 anni con
• rialzo febbrile fugace
• lesioni purpuriche
• dolore e difficoltà nella deambulazione
• Inviato dal Curante per la persistenza della
  sintomatologia

• E.O.
• Lesioni purpuriche bilateralmente arti
  inferiori e natiche
• Non segni di flogosi alle articolazioni
• Iperemia del faringe con ipertrofia tonsillare
• Restante obiettività nella norma

68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
ESAMI Hb 12.5 g/dl GR 4.940.000/mmc
Piastrine 372.000/mmc
NELLA NORMA PT INR 1.10 PTT ratio 0.91
Esame urine nella norma Creatinina 0.26 SOCC
assente
GB 12.000/mmc (Neutrofili 67
Eosinofili 3) PCR 145 mg/L Tampone faringeo
positivo per Streptococcus pyogenes
71
DIAGNOSI Porpora di Schönlein-Henoch
Vasculite dei piccoli vasi più frequente nei
b.ni che negli adulti (2 8 aa)
M F 1,5 1
Può essere preceduta da uninfezione delle vie
aeree superiori (Streptococco)
72

• TRATTAMENTO
• terapia antibiotica secondo la sensibilità
  dell antibiogramma
• Ceftriaxone ev per 10 gg
• osservazione clinica
• controlli es. urine e SOCC

Andamento clinico

• regressione parziale delle lesioni purpuriche
• riduzione degli indici di flogosi

In 7 giornata
73
in 7 giornata
Es. urine sangue Sedimento eritrociti
5767 /mcL SOCC presente Comparsa di edema ed
iperemia scrotale

• eco addome nella norma
• eco testicoli quadro di orchiepididimite
  bilaterale
• prednisone 1 mg/kg /die per os
• terapia steroidea topica genitali

74
Nei giorni successivi
SOCC assente Regressione edema scrotale Persistenz
a di ematuria
Si raddoppia terapia steroidea per os
prednisone 2 mg/kg/die
Normalizzazione es. urine Funzionalità renale
nella norma
75
Follow up
ETA 4-24 mesi 3-10 anni
PORPORA Viso, orecchie, arti superiori Arti inferiori, natiche
EDEMA SOTTOCUTANEO comune non comune
INTERESSAMENTO VISCERALE raro comune
DEPOSITI NEI VASI IgM IgA
DURATA della MALATTIA 1-3 settimane 3-6 settimane
RECIDIVE infrequenti frequenti
SEQUELE A LUNGO TERMINE no insuff.renale (2-5)

• scalare terapia steroidea per os gradualmente
• controlli stix urine a domicilio

76
Sindrome Nefrosica Complicanze

• 1) Infezioni (principale causa di morte prima
  della
• introduzione degli antibiotici) peritoniti,
  celluliti,
• sepsi. Cause
• a) Edema cutaneo, sierose, mucose
• b) Alterazioni immunità umorale e cellulare
• c) Ridotta concentrazione gamma globuline
  (IgG, IgA)
• 2) Complicanze tromboemboliche trombosi venosa
• profonda (vena renale, embolia
  polmonare),trombosi
• arteriosa
• a) Aumento fattori procoagulanti (fibrinogeno,
  V, VIII,
• a2macro-globulina)
• b) Riduzione fattori anticoagulanti
  (plasminogeno, anti-
• trombina III, fattori II, IX, XI, XII)

77
Streptococco ß-emolitico

• Molto importante in patologia pediatrica
• di gruppo A agente eziologico di angina
  (faringo-tonsillite), impetigine, scarlattina
• di gruppo B agente eziologico di sepsi,
  meningiti neonatali

78
EPIDEMIOLOGIA

• Faringite e piodermite sono le più frequenti
  infezioni che precedono la nefrite.
• La faringite steptococcica è frequente nei
  bambini tra 5 e 15 anni in inverno e primavera
• Il 20 circa dei bambini in età scolare sono
  portatori di streptococco e la GNA può esserci in
  assenza di prodromi
• Durante linfezione che precede la nefrite vi può
  essere microematuria e proteinuria nel 30 dei
  casi.