Anesth

1
Anesthésie hémoglobinopathies
2
Hémoglobine

• Structure tétramérique de 64000 kDa
• Chaque protomère contient
• 1 noyau dhème constitué
• une protoporphyrine
• un atome de fer ferreux(Fe2)
• 1 chaine de globine polypeptidique
• chr 16(4 gènes) code les chaînes a
• chr 11(5 gènes) code les chaînes ß,?,d,e

3
Hémoglobine
4
Évolution en fonction de lage
5
Courbe de Barcroft
6
Hémolyse physiologique

• Durée de vie GR 120 jours
• Hémolyse extravasculaire / intra tissulaire 90
• Capture des hématies âgées par macrophages
• Lieux
• Moelle osseuse, foie, rate
• Marqueur hyper-hémolyse
• ? de la bilirubine non conjuguée (N lt 10 mg/L)
• Hémolyse intra vasculaire 10
• Marqueur hyper-hémolyse
• ? de l haptoglobine (N 0,5-2,5 g/L)
• Autre marqueur
• ? de lhémopexine (N0,5-1,15 g/L)

7
Un jour en France

• Vous recevez en CPA une femme de 30 ans,
  originaire dAfrique sub-saharienne, programmée
  pour une PTH suite à une nécrose de la tête
  fémorale. Son hte est à 27, PA 130/90 mmHg, FC
  110/min. Elle a présenté à plusieurs reprises
  des ostéo- arthralgies, un ictère des douleurs
  abdominales ayant nécessité des hospitalisation
  répétées.

8
Drépanocytose et Anesthésie

• Firth et coll. Sickle Cell Disease and
  Anesthesia. Anesthesiology 2004 101 766 86
• Constant et coll. SFAR Conférences
  d'actualisation 1997, p. 33-55

9
Génétique

• Transversion au niveau du 6ème codon du gène de
  la ß Hb A?T
• Mutation dun AA
• Acide glutamique remplacé par valine

10
Acide glutamique ? valine

• Changement de charge polarité de lhb S
• ? Affinité de lhb S ( ? hausse 2-3DPG)
• Déviation vers la droite de la courbe de barcroft
• Instabilité de loxyHb gt destruction majorée
• Polymérisation de lhb S quand la PO2 diminue
  (capillaires)
• Baisse de la solubilité de la désoxyHb (sans
  altération de la déformabilité des hématies)

11
Au niveau cellulaire

• Modifications intracellulaires avec exposition de
  lion Fe2 à lO2 intracellulaire favorisant le
  stress oxydant
• Formation de Fe3(metHb)
• Production danion super oxyde
• Modifications membranaires
• Anomalies de transport
• Remaniement PL

12
Épidémiologie
13
Génotypes et pénétrance variable
14
Génotypes et pénétrance variable

• Chez les sujets Hb SS
• 30 ont une progression rapide avec dégâts
  vasculaires importants,dysfonctions dorganes et
  décès précoces
• 60 présentent une évolution lente
• 10 ont une vie quasi-normale

15
Jusquà 5 ans anémie chronique

• Normo chrome, microcytaire, régénérative avec
  splénomégalie associée
• Risque de séquestration splénique aiguë
• Splénomégalie douloureuse, anémie et hypovolémie
  aigues
• Transfusions multiples puis splénectomie

16
Jusquà 5 ans infections

• Asplénie fonctionnelle par infractus répétés
  dysfonction rate (défaut dopsonisation)
• Pas dimmunité spécifique
• Germes encapsulés
• staph, HI, salmonelles (ostéomyélite),
• Intracellulaires (mycoplasme, chlamydiae)
• Prophylaxie par pénicilline (G gt A) vaccination
  pneumocoque, hémophilus, méningocoque A C

17
Jusquà 5 ans complications vaso-occlusives
(CVO)

• Manifestations les fréquentes
• Leur fréquence et leur gravité conditionnent le
  profil d'évolution de la maladie.
• Obstruction des micro-vaisseaux par les
  drépanocytes
• Dactylite, syndrome main-pied, rate, os longs,
  poumons, ganglions mésentériques (tableau pseudo
  chirurgical), priapisme

18
(No Transcript)
19
5 ans -gt adolescence

• Asplénie fonctionnelle constante
• Conséquence cardio-circulatoire de lanémie
  chronique (IC à débit non diminué)
• Ictère hémolytique
• Lithiases biliaires
• Cvo
• Os, poumons, AVC pronostic fonctionnel de
  lorgane
• Dépistage des 1ères atteintes dégénératives

20
Adulte

• Baisse des crises anémiques et des infections
• État dépend avant tout de lévolution antérieure
• Attitude thérapeutique guidée par les atteintes
  viscérales dégénératives

21
Espérance de vie

• Mortalité de 10  durant les 20 premières années
  de la vie
• Pic de fréquence de mortalité est observé entre 1
  et 5 ans.
• La fréquence décroît ensuite progressivement
  jusqu'à la fin de l'adolescence.
• Le risque ? à nouveau gt 20 ans pour les formes
  SS, et gt 40 ans pour les formes SC

22
Complications évolutives
23
Cardio-vasculaires

• Anémie chronique
• hyperdébit et tachycardie (? avec
  transfusion),dilatation des cavités gauches,
  hypertrophie myocardique.
• Douleur thoracique
• IDM (contexte pro-thrombogène)
• Atteinte pulmonaire
• risque HTAP et CPC

24
Pulmonaires

• EFR syndrome restrictif (? CV, CPT, DLCO et HTAP)
  
• MTE infections
• séquelles respiratoires fonctionnelles
• Risque dhypoxies nocturnes (syndrome obstructif
  par hypertrophie amygdalienne, hypoventilation
  dorigine centrale)

25
Syndrome thoracique aigu

• gt 50 enfants SS, 2nd motif dhospitalisation,
  1ère cause de décès quel que soit lage
• Fdr
• Jeune age(max de 2 à 5 ans),
• Concentration dhbs élevée,
• Taux d'hbf bas
• GB élevés 
• Dysfonction vasculaire localisée au niveau
  pulmonaire associée à une cascade dactivation de
  médiateurs inflammatoires

26
Syndrome thoracique aigu

• Caractérisé par
• Douleur thoracique aiguë dyspnée fièvre
• Rp
• Infiltrat interstitiel ou épanchement pleural
  (absent, systématisé, diffus, uni/bi/latéral) et
  absence datélectasie
• Chute hb et plaquettes

27
Syndrome Thoracique Aigu

• Thérapeutique
• Oxygénation, hydratation adéquate
• ATB large spectre
• Analgésie
• Transfusion précoce surtout si hb très basse
• Échanges transfusionnels si IRA ou cardiaque

28
Rénales

• Sclérose glomérulaire segmentaire et focale
• IU fréquentes
• Facteurs prédictifs dIR
• Anémie
• HTA
• Protéinurie et Syndrome néphrotique
• Hématurie microscopique

29
Cérébrales

• 2ème cause de décès
• AVC ischémiques (2/3) vs HIC et HSA
• 10 enfants SS après 1 an
• Hémorragies sévères tardives (gt25 ans)
• Récidives 60 dans les 3 ans
• Incidence élevée des micro anévrismes de la base
  du crane

30
Digestives

• Lithiases biliaires augmentent avec degré
  dhémolyse et lage
• Facteurs aggravants
• Hémochromatose, IC dte, VHB, parasitoses
• Indication de la cholécystectomie
• Intérêt de la coelioscopie
• Prédisposition aux atteintes peptiques de la
  muqueuse gastrique ? anti ulcéreux

31
Osseuses, oculaires cutanées

• Nécroses osseuses
• 10 à 40 sujets drépanocytaires hbss, hbsc ou hbS
  b thal
• Ostéonécrose de la tête fémorale à tout âge
• Rétine
• Stase, occlusion vasculaire, prolifération
  capillaire, hémorragie, DR
• Ulcère de jambe (évolution chronique et guérison
  rare)

32
Prise en charge anesthésique
33
Risques péri opératoires

• Spécifiques liés à la maladie
• Crises douloureuses vaso-occlusives et syndrome
  aigu thoracique dont la fréquence est accrue par
  lacte opératoire.
• Lallo-immunisation est fréquente et expose à des
  réactions transfusionnelles.
• Non spécifiques

34
Activité de la maladie

• Facteurs de risques indépendants pour la survenue
  dune complication spécifique
• CVO et hospitalisations sur lannée précédant
  lacte
• Atteinte pulmonaire
• STA récent et/ou sévère

35
Conséquences fonctionnelles de la maladie

• Défaillance dorgane
• facteur de risque indépendant de mortalité péri
  opératoire

36
Examens complémentaires
37
Transfusion

• Hématocrite 35
• HbS lt 40

38
Hydratation

• Déshydratation favorise la falciformation in
  vitro, ? lHte

39
Oxygénation

• Hyper oxygénation pendant longtemps
• Pas de réductions des complications spécifiques
  malgré cette pratique
• Oxygénothérapie prolongée réduit lérythropoïèse
• Lhypoxie favorise la survenue de complications
  (CVO)
• Oxygénothérapie adaptée pour subvenir aux besoins
  de base ou spécifiques

40
Thermorégulation

• Hypothermie
• Déplacement vers la gauche de la courbe de
  barcroft, effet protecteur?
• Impliquée dans la survenue des cvo
• Normothermie

41
Équilibre acido-basique

• Acidose ? libération O2
• Manque de preuves quant au rôle de lacidose
  dans la survenue dévènements
• Alcalinisation péri opératoire ne les prévient
  pas

42
Thalassémies et anesthésie
43
Généralités

• Maladies autosomiques récessives caractérisées
  par une réduction de la synthèse de la globine
• Thalassémies a
• Délétion d1 à 4 gènes codant pour les chaînes a
  (? de la synthèse des chaînes ß et ?)
• Thalassémies ß
• Délétion d1 à 4 gènes codant pour les chaînes ß
  (? de la synthèse des chaînes ? et d)

44
Thalassémies a

• Délétion des 4 gènes
• Formation dHb de bart (?4)
• Non viable (anasarque fœtal)
• Délétion des 3 gènes
• Maladie à Hb H (ß4)
• Anémie microcytaire hypochrome 6-11g/dl
• Électrophorèse Hb?hb H
• Délétion d1 ou 2 gènes
• Trait thalassémique a
• Érythrocytes hypochromes anémie modérée

45
Thalassémies ß

• Homozygote
• Thalassémie ß majeure
• Absence totale de chaine ß
• Pas de problème jusquà 3-6 mois puis anémie
  hémolytique sévère,HSM et décès dans la 3e décade
  par hémochromatose myocardique
• Hétérozygote
• Thalassémie ß mineure
• Augmentation Hb A2 et F, moindre gravité
• Anémie chronique microcytaire hypochrome
• Pas de traitement

46
Conséquences systémiques

• Effets systémiques de lanémie
• Pâleur cutanéo-muqueuse
• CV tachycardie, hypotension, angor, baisse
  tolérance à leffort
• Respiratoire dyspnée
• SNC vertiges, céphalées

47
Conséquences systémiques

• Hypertrophie de la moelle osseuse
• hypertrophie des maxillaires
• Hypersplénisme
• risques de thrombocytopénie et dinfection accrus
• Allo-immunisation secondaire aux transfusions
  multiples
• Majorité des complications
• hémochromatose secondaire à la surcharge en fer
  résultant de transfusions multiples

48
Traitement

• Transfusion de CGR déplasmatisés
• Objectifs
• éviter une allo-immunisation anti-HLA
• Hbgt9-10g/dL
• Chélation du fer par déféroxamine (voies SC ou
  IV)
• Vaccination contre hépatite B
• Splénectomie si transfusions répétées et
  inefficaces
• Transplantation de moelle osseuse avec donneur
  HLA compatible
• Traitement des complications de lhémochromatose

49
Implications anesthésiques

• Pré op évaluer
• Nécessité dune transfusion pré op
• Éventuelle intubation rendue difficile par
  lhypertrophie des maxillaires
• Fonction cardiaque
• Hémostase
• Monitorage
• Selon la gravité de la maladie et limportance de
  lintervention

50
Conduite anesthésique

• Mobilisation prudente
• fragilité osseuse et risque de fractures
• Risque dinstabilité hémodynamique à linduction
  si cardiomyopathie
• Maintenir un débit cardiaque
• Analyse régulière du taux dHb

51
Porphyrie et anesthésie
52
Généralités

• Porphyrines rôle critique en biologie
• Implications dans de nombreuses réactions en
  relation avec loxygène (utilisation, transport,
  réserve notamment).
• Synthèse des porphyrines
• Séquence enzymatique complexe
• Défaut enzymatique
• Accumulations de porphyrines et précurseurs
  porphyrie

53
Généralités

• Porphyrie
• Groupe de maladies génétiques lié à un déficit
  enzymatique partiel dans la biosynthèse de lhème
• Transmission autosomique dominante à pénétrance
  variable
• Homozygote
• Non viable
• 8 enzymes, 7 porphyries différentes

54
Métabolisme et physiopathologie

• Porphyrines sont des structures cycliques de 4
  pyrroles ponts methène

55
Métabolisme et physiopathologie

• Possibilité de formation complexe avec métal pour
  donner métallo porphyrines
• Fer hème
• Mg2 chlorophylle
• Porphyrines
• Fluorescence rouge sous UV
• Porphyrinogènes
• Précurseurs incolores
• Si UV et oxydation ? porphyrines
• Hème porphyrine majeure avec la myoglobine et
  les cytochromes

56
Biosynthèse de lhème
Thadani et coll. BMJ 20003201647-51
57
Biosynthèse de lhème

• Efficacité
• Moins de 2 des précurseurs produits en excès
• Contrôle production hème
• ALA synthétase
• Inductible
• Rétro contrôle négatif par hème (demande et
  concentration intracellulaire)
• Porphyrie
• ? Besoin hème
• ? Production ALA synthétase
• Accumulation précurseurs ALA et PBG

58
Classification

• 3 critères
• Site où prédomine le trouble métabolique
• Hépatique
• Érythrocytaire
• Présentation aiguë ou non aiguë
• Enzyme déficitaire

59
Classification

• Porphyrie érythropoïétique
• Atteinte cutanée prédominante
• Peu atteinte neurologique
• Pas de trigger médicamenteux
• Porphyrie hépatique
• Cause de porphyrie aiguë
  

60
Classification
Thadani et coll. BMJ 20003201647-51
61
Porphyrie aiguë

• Porphyrie aiguë intermittente, copro-porphyrie
  héréditaire, porphyrie variegata , plombo
  porphyrie
• PAI
• Prévalence gène 1/500
• Pénétrance incomplète, prévalence 1/105
• Femme, prégnante, 30/40 ans
• Crise
• Secondaire événements ? C hème
• ? activité enzymatique 50
• Pathogénie
• Neurotoxicité ALA
• Déficit hème dans tissu nerveux

62
Porphyrie aiguë

• Tableau clinique
• Abdomen pseudo chirurgicale associé signes
  neurologique, psychiatriques et/ou
  cardiovasculaires
• Tableau typique
• Douleur abdominale, iléus, troubles digestifs
  avec examen clinique normal
• Tableau neurologique
• confusion, aréflexie, atteinte paires crâniennes,
  atteinte du cervelet
• Faiblesse musculaire, quadriparésie, paralysie
  respiratoire
• Tableau psychiatrique
• dépression, anxiété , insomnie , paranoïa
• Hyponatrémie (déshydratation ,SIADH),
  hypokaliémie
• Stiulation sympathique HTA, Tachycardie
• Urines  Porto 
• ? ALAu et PBGu durant crise (mais aussi chez 1/3
  patients asymptomatiques)

63
Porphyrie aiguë
Thadani et coll. BMJ 20003201647-51
64
Porphyrie Aigue

• Facteurs précipitants
• Médicaments
• Haute liposolubilité et inducteur du cytochrome
  p450
• Anesthésie
• Substances illicites
• Cocaïne amphétamines et dérives, majiruana
• Alcool
• Stress, infection, traumatisme, tabac
• Jeune glycémique
• Facteurs hormonaux
• Contraception, induction ovulation

65
Porphyrie aiguë
66
Porphyrie aiguë

• Identification des patients à risque
• Asymptomatique
• HDM, ATCD familiaux
• Analyse ADN si mutation connue
• Activité érythrocytaire PBG désaminase (PAI)
• ?ALAu PBG u
• Profil porphyrines plasmatiques

67
Prise en charge anesthésique

• http//www.porphyrie.net/
• http//www.drugs-porphyria.org/

68
Prise en charge anesthésique

• Préopératoire
• HDM soignée
• Examen physique
• Neurologique (neuropathie périphérique,force
  musculaire, paires crâniennes)
• Cardiaque (HTA, tachycardie)
• Protocole anesthésique écrit
• Prémédication
• Limiter le jeune
• Sérum physiologique et apports glucidiques
• Anxiolyse, BZD
• Pas de traitement prophylactique

69
Prise en charge anesthésique

• ALR
• Pas de CI absolue, évaluation préopératoire et
  balance bénéfice /risque
• CI si neuropathie, agitation, instabilité SNA
• Bupivacaïne, prilocaïne, tétracaïne OUI
• Procaine OUI (?ALAsynthase)
• Lidocaïne ? NON mais pas de preuve clinique, ?ALA
  synthétase
• Mepivacaïne
• Ropivacaïne NON

70
Prise en charge anesthésique

• AG
• Induction
• Barbituriques non
• Anesthesiology 1980,53,15-20
• 27 inductions barbituriques chez patients
  porphyriques  stables 
• Pas de crise postopératoire
• Barbituriques1 parmi dautres facteurs
• Etomidate non (? porphyrinogenese)
• Kétamine ?ALA et PBG, si instabilité
  hémodynamique
• Propofol oui, sauf en entretien

71
Prise en charge Anesthésique

• AG
• Agents inhalés
• NO
• Halothane
• Enflurane
• Isoflurane
• Sevoflurane
• Desflurane

OUI

Pas de donnes mais durée action faible et faible
métabolisme
72
Prise en charge anesthésique

• AG
• Curares Succinylcholine
• Pancuronium
• Atracurium
• Rocuronium
• Mivacurium
• Vécuronium
• Agents opioïdes OUI

Atropine Néostigmine
OUI
OUI

Éviter les utilisations prolongées
73
Prise en charge anesthésique

• Post opératoire
• Surveiller les urines pendant 5 jours
• Monitorage hémodynamique en fonction du type de
  chirurgie et du statut clinique du patient
• surveillance neurologique
• Analgésie post opératoire
• Pas de Paracétamol
• Néfopam OUI tramadol NON
• AINS ()
• Morphiniques OUI

74
Prise en charge anesthésique

• Traitement de la crise de porphyrie aiguë
• Symptomatique
• Arrêt des facteurs déclenchants
• Hydratation ou restriction hydrique si SIADH
• SNG droperidol/phénothiazine/metoclopramide(uwc)
  
• Morphiniques
• Bêta bloquants (propranolol)
• Corrections troubles hydro électrolytiques
  (mg2,na)
• Curatif
• Apports sucrés iv et oral (G10 20g/h)
• Hématine
• EI (I rénale , coagulopathie, thrombophlébite)
• Haem arginate (normosang) ,3 mg/kg/jour pdt 4
  jours
• Préventif (éducation, association)

75
Conclusion (1)

• Porphyrie est une maladie systématique avec
  morbi/mortalité significative
• Rare mais importante à connaître en anesthésie du
  fait agents inducteurs nombreux
• Diagnostic difficile
• Protocole simple
• Propofol / ketamine
• Succinylcholine / CND
• Halogénés sauf enflurane
• Analgésiques opioïdes
• ALR bénéfice /risques

76
Conclusion (2)

• Hémoglobinopathies
• Atteinte de la Globine
• Drépanocytose et thalassémies
• Atteinte de l hème
• Porphyrie
• Physiopathologie est importante à connaître pour
  définir une stratégie adaptée en péri opératoire.