Allergie et anesth

1
Allergie et anesthésie

• Benoît Plaud
• Caen

2
Cela narrive pas quaux autres
Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 20041127-8
3
Un jour en France,

• Mademoiselle M. 21 ans est programmée pour
  coelioscopie diagnostique
• CS danesthésie ASA 1
• Induction de lanesthésie morphinique,
  hypnotique, curare
• qq mins après tachycardie, hypoTA, éruption
  cutanée, bronchospasme
• Arrêt cardiaque non récupéré

4
Quelques définitions

• Réaction allergique ou réaction
  d'hypersensibilité
• réaction immunologique pathologique lors d'un
  contact renouvelé avec un antigène, survenant
  chez un individu sensibilisé. La période de
  sensibilisation préalable est silencieuse et
  prend au minimum 10 à 15 jours. Elle est liée à
  la production d'anticorps spécifiques (immunité
  humorale) ou de cellules sensibilisées, les
  lymphocytes T (immunité cellulaire)
• Anaphylaxie ou réaction anaphylactique
• réponse immunitaire spécifique principalement
  induite par les anticorps de type IgE
  (hypersensibilité immédiate), produisant une
  dégranulation des mastocytes et des basophiles.
  Le choc anaphylactique est la forme la plus grave
  de l'anaphylaxie.

5
Phase de SENSIBILISATION
Phase de RÉACTION
Fixation sur mastocyte
IL4
6
Terminologie internationale
7
Corrélation physiopathologie - clinique

• Le mécanisme allergique vraie explique
  linefficacité de la prémédication
• La connaissance des effets pharmacologiques des ?
  médiateurs explique les manifestations cliniques

8
Des cellules -gt des médiateurs

• Mastocytes et basophiles (médiateurs préformés)
• Histamine sur H1 H2 Vx, coeur, bronches,
  peau..
• Les ases trypt, hyalunorinid, kininogén
  (préformé) hyperperméabilité capillaire
• Lymphocytes, éosinophiles, plaquettes (médiateurs
  néoformés)
• Prostaglandines
• Leucotriènes
• Sérotonine
• PAF
• Broncho constriction, vasodilatation

9
Médicaments et HLNS

• curares dérivés benzyl
• atracurium, mivacurium
• hypnotiques thiopental, benzodiazépines
• morphiniques morphine, fentanyl
• antibiotiques vancomycine
• solutés de remplissage gélatines

10
Incidence des réactions anaphylactiques

• Australie 1/10.000 à 1/20.000
• France 1/13 000
• Analyse rétrospective, non exhaustive

11
Incidence de lanaphylaxie en France (1984 2002)
Mertes et coll. Ann Fr Anesth Réanim
2004231133-43
12
Curares responsables de lanaphylaxie durant
lanesthésie(n 306)
Mertes et coll. Anesthesiology 200399536-45
13
Comment identifier une réaction anaphylactique
?
14
Réaction anaphylactique / anaphylactoïde

• Distinction clinique difficile
• Différence de grade de sévérité
• Risque de méconnaissance
• Toute suspicion doit conduire à un bilan
  immédiat et à distance

15
Manifestations initiales (cas habituel)

• Moment de survenue
• à tout moment
• habituellement dans les minutes suivant
  linjection de lagent responsable

16
Manifestations initiales (cas particulier)

• Apparition tardive
• Latex
• Produit de remplissage
• Procédures gynécologiques
• Latex
• Lâchage de garrot
• Antibiotiques
• Latex

17
Manifestations initiales

• Progression variable des symptômes
• Signes initiaux fréquents
• Absence de pouls
• Rash cutané
• Difficulté de ventilation
• Désaturation
• ? de la FE CO2
• La progression des symptômes peut être déjà bien
  établie lorsque le diagnostic est évoqué.

18
Le choc anaphylactique graduation des
manifestations cliniques

• I
• signes cutanéo-muqueux généralisés érythème,
  urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique
• II
• atteinte multiviscérale modérée, avec signes
  cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie
  inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux,
  difficulté ventilatoire)
• III
• atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et
  imposant une thérapeutique spécifique
  collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles
  du rythme cardiaque, bronchospasme les signes
  cutanés peuvent être absents ou n'apparaître
  qu'après la remontée tensionnelle.
• IV
• arrêt circulatoire et/ou respiratoire

19
Caractéristiques cliniques des réactions
anaphylactiques et anaphylactoïdes
Anaphylactiques (n518) Anaphylactoïdes (n271)
symptômes Cliniques Nb cas () Signe isolé (n) Nb cas () Signe isolé (n)
symptôme CV 387 (75) 92 (34)
hypotension 90 (17) 2 50 (18) 1
Collapsus 264 (51) 32 30 (11) 2
Bradycardie 7 (1) 0 2 (1) 0
arrêt cardiaque 31 (6) 10 - 0
Bronchospasme 207 (40) 7 52 (19) 2
Signes cutanés 374 (72) 50 254 (94) 136
Angio oedème 64 (12) - 21 (8) _
Mertes et al. Anesthesiology 200399536-45
20
Sévéritéf(type de réaction)
Mertes et al. Anesthesiology 200399536-45
21
Evolution

• Régression spontanée (formes pauci-symptomatiques)
  
• Evolution sous traitement
• habituellement favorable (qq. dizaines de
  minutes)
• régression érythème, bronchospasme, hypotension
• persistance possible tachycardie, œdème (qq.
  heures)

22
Evolution

• Formes particulières
• rechutes (24 premières heures)
• ?-bloquants
• grossesse
• Complications
• choc cardiogénique, SRDA, insuffisance hépatique,
  rénale, syndrome hémorragique, coma végétatif
• mortalité 5 à 6

23
Peut-on identifier les sujets à risque ?
24
Anaphylaxie aux curares et latex antécédents
(1999-2000)
Curares (n262) Latex (n83) Population
Atopie () 13 33 29
Réaction médicamenteuse () 20 21 15
Allergie alimentaire () 4 23 3
Sensibilité au latex () 1 34
Aucune anesthésie () 14 16
Mertes et al. Anesthesiology 200399536-45
25
Patients à risque allergique per anesthésique

• Allergie prouvée à un produit susceptible dêtre
  administré pour ou pendant lanesthésie
• Réaction anaphylactoïde lors dune précédente
  anesthésie
• Signes dallergie lors dune exposition au latex
• Enfants multi opérés (spina bifida)
• Allergie avocat, banane, kiwi, chataigne, sarrasin

26
Quel bilan immédiat et à distance ?
27
Bilan diagnostique
Tests à réaliser Bilan immédiat (lt 1 h) Bilan secondaire ( gt 6 semaines)
Dosages sanguins 1
Histamine plasmatique
Tryptase sérique
Ige spécifiques 2
Tests cutanés (pricks idr)
1 tube sec et EDTA 2 curare, latex, thiopental 1 tube sec et EDTA 2 curare, latex, thiopental 1 tube sec et EDTA 2 curare, latex, thiopental
28
Bilan allergologique / conditions de réalisation

• Interruption des médicaments diminuant la
  réactivité cutanée
• Bilan possible
• Grossesse
• Jeune âge
• ?-Bloquants
• Corticoïdes oraux
• Iec

29
Pricks - Idr
30
Concentrations standards pour les prick tests en
France
C (mg/mL) Dilution Cmax (mg/mL)
atracurium 10 1/10 1
cis-atracurium 2 non dilué 2
mivacurium 2 1/10 0.2
pancuronium 2 non dilué 2
rocuronium 10 non dilué 10
suxamethonium 50 1/5 10
vecuronium 4 non dilué 4
31
Dermographisme
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Présence dune papule 15 min après prick - test

• ? rocuronium
• ? vecuronium
• n 30

réponses
-
1100
110
11

11000
Dilution
Dhonneur et coll. Anesth Analg 200498986-9
35
Présence dun oedème 15 min après prick - test

• ? rocuronium
• ? vecuronium
• n 30

réponses
1100
110
11

-
11000
Dilution
Dhonneur et coll. Anesth Analg 200498986-9
36
Tests de réintroduction

• Pas de dose test
• Protocoles stricts en milieu hospitalier
• Consentement éclairé
• Latex, antibiotiques, anesthésiques locaux

37
Quel traitement proposer ?
38
Traitement

• Interruption, si possible, du contact ou de
  l'administration de l'allergène présumé.
• Position
• Surélever les membres inférieurs jusqu'à ce que
  le remplissage et les vasopresseurs restaurent la
  pression artérielle.
• Oxygénation
• Oxygène pur par masque facial ou après intubation
  trachéale

39
Traitement

• Adrénaline bolus IV à doses titrées selon la
  sévérité
• 10 à 20 ?g pour les réactions de grade II
• 100 à 200 ?g pour les réactions de grade III,
  (répéter toutes les 1 à 2 minutes)
• En cas dinefficacité, les doses sont à augmenter
  de façon rapidement croissante.
• Perfusion IV à la dose de 0,05 à 0,1 µg.kg-1.min-1

40
Traitement si ?-bloquants

• augmenter les doses dadrénaline (premier bolus
  100 ?g ? 1 mg ou plus)
• En cas dinefficacité
• glucagon (Glucagen?,1 à 2 mg IV, renouveler
  toutes les 5 minutes)
• Hypotension réfractaire
• noradrénaline (à partir de 0,1 ?g.kg-1.min-1).

41
Traitement

• Remplissage rapide en cas d'hypotension
• Cristalloïdes isotoniques (30 mL.kg-1)
• Colloïdes ( 30 mL.kg-1), en évitant ceux
  suspects dêtre à lorigine de laccident.

42
Traitement bronchospasme

• Agonistes ?2-adrénergiques
• Salbutamol (ventoline?) en spray
• Salbutamol (salbumol?) IV bolus de 100 à 200
  ?g, puis perfusion 5 à 25 ?g.Min-1
• En cas d'hypotension artérielle, administration
  préalable dadrénaline
• Ipatropium (atrovent?) peut être utile chez les
  patients sous ß-bloquants

43
Traitement femme enceinte

• Hypotension
• Éphédrine (10 mg à réinjecter toutes les 1 à 2
  minutes, doses cumulatives ? 0,7 mg.Kg-1)
• Décubitus latéral gauche
• En cas d'inefficacité, ladrénaline devra être
  utilisée en dépit de son action sur la
  circulation utérine

44
Conclusion

• Evènements cliniques rares
• Absence de prémédication efficace
• Importance du bilan  précoce  en cas de
  réaction dhypersensibilité
• Intérêt de la collaboration allergologue-anesthési
  ste
• Recherche systématique des facteurs de risque en
  consultation, mais pas de bilan prédictif.

45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
Merci de votre attention
Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 20041127-8