DES Anesth

1
DES Anesthésie-Réanimation ChirurgicaleDESC de
Réanimation MédicaleParis, 27 novembre 2006

•  Décompensations aiguës des BPCO 

Dr Alexandre Duguet
Unité de Réanimation du Service de
Pneumologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière,
Paris
2

• Définitions et généralités
• Lhypoxémie
• Lhypercapnie (induite par loxygène)
• Lhypertension artérielle pulmonaire
• La distension - physiopathologie
• La distension - traitement
• En pratique

3
1- BPCO
1. Définitions et généralités

• bronchite chronique obstructiveemphysème

affections obstructives non BPCO
asthme (à dyspnée continue) dilatation des
bronches mucoviscidose bronchiolites ...
IRCO
4
2-  ira  gravité et vocabulaire variables...
1. Définitions et généralités
poussée, exacerbation, décompensation, DRA,
insuffisance respiratoire aiguë,
5
1. Faire le diagnostic
1. Définitions et généralités

• BPCO
• (état de base)
•  gravité
• (structure de prise en charge)
•  cause ou facteur favorisant
• (prévention récidive)
• cardiopathie maladie thrombo-embolique apnées
  obstructives du sommeil...

6
-3- fréquence
1. Définitions et généralités

• 40 000 insuffisants respiratoires appareillés
• 26 décès pour 100 000 habitants
• en 2020 3ème cause de mortalité (3 millions de
  décès par an)
• CUB-réa, rapport 2003
• 20 000 séjours
• "IRA des IRC" 1600 séjours (7,9)
• ventilés plus de 48h 33 (15 j)

impact majeur
7
Peu de publications
1. Définitions et généralités
8
Le schéma général du traitement
1. Définitions et généralités
9

• Définitions et généralités
• Lhypoxémie
• Lhypercapnie (induite par loxygène)
• Lhypertension artérielle pulmonaire
• La distension
• La défaillance ventilatoire
• Conclusion

10
Relation PaO2-SaO2
2. Lhypoxémie

• Pronostique
• hypoxie
• Conséquences
• polypnée
• distension

11
Rôle probable de lanémie
2. Lhypoxémie

• logique physiopathologique
• CaO2 4/3 x Hb x SaO2 0,003 x PaO2
• la transfusion (9,8 à 12,3 g/dl)
• diminue la ventilation/min (10 à 8,2 l/min)
• diminue le travail
• Schonhofer, Crit Care Med 1998
• aide au sevrage de la VM
• Schonhofer B, Anaesthesia 1998
• fréquent (10)
• valeur pronostique
• 27 vivants à 3 ans si Ht 35
• Chambellan, Chest 2005

12
Modalités de l oxygénothérapie (1)
2. Lhypoxémie

• sondes nasales 0,5 à 2 l.min-1
• masques venturi FiO2 de 24 à 31

Initial oxygen management in patients with an
exacerbation of chronic obstructive... Durrington
et al. QJM.2005 98 499-504.
13
Modalités de l oxygénothérapie (2)
2. Lhypoxémie

• Venturi (VM) puis sonde (NPs) (n8)
• sonde (NPs) puis Venturi (VM) (n10)

Agusti, Eur Respir J, 1999, 14, 934s

• contrôle médiocre de la SpO2

14

• Définitions et généralités
• Lhypoxémie
• Lhypercapnie (induite par loxygène)
• Lhypertension artérielle pulmonaire
• La distension - physiopathologie
• La distension - traitement
• En pratique

15
Peu dhypercapnie si oxygénothérapie contrôlée
3. Lhypercanie induite par loxygène
PaCO2
PaO2
pH
Agusti, Eur Respir J, 1999
16
Hypercapnie franche avec FiO2 100
3. Lhypercanie induite par loxygène

• AA O2
• PaO2 45 91 mmHg
• PaCO2 58 71 mmHg (23 mmHg)
• pH 7,34 7,26

• VE (FR et VT) diminue rapidement (18)
• puis se rapproche de VE sans O2 (936) à 15
  min
• mais la PaCO2 reste élevée

Aubier, Murciano, Milic-Emili, Touaty, Daghfous,
Pariente, Derenne, Effects of O2 administration
on ventilation and blood gases in patients with
COPD during ARF Am Rev Respir Dis, 1980
17
Contrôle de la ventilation et BPCO
3. Lhypercanie induite par loxygène

• Diminution du drive  hypoxique 
• comme chez le sujet sain !
• La réponse au CO2 persiste Tardif, Eur Respir J,
  1993
• la ventilation par minute retourne aux valeurs
  initiales
•  Most recommend that oxygen therapy be limited
  to prevent a reduction in ventilation caused by
  removal of the hypoxic drive to breathe 
•  High dose oxygen given to patients with COPD
  who have type II ARF can reduce the hypoxic drive
  to breathe 

Gomersall, Oxygen therapy for hypercapnic
patients with COPD and ARF A randomized,
controlled pilot study CCM 2002
Bateman NT, Leach RM Acute oxygen therapy. BMJ
1998
18
Modification du rapport VD/VT
3. Lhypercanie induite par loxygène
PaCO2 a k
VA
0,2 à 0,4 0,6 à 0,7 normaux BPCO
Pas de modification de la ventilation par minute
Modification des rapports ventilation/perfusion
19
PaCO2 dépend étroitement de Vd/Vt
3. Lhypercanie induite par loxygène
20
Leffet Haldane
3. Lhypercanie induite par loxygène
Respiration J.S. Haldane New Haven Yale
University Press 1920
21
Essentiellement loxygène
4. Lhypertension artérielle pulmonaire

• Loxygène diminue lHTAP
• NO inhalé ?
• diminution de la PAP
• débit cardiaque et FEV VD peu modifiés
• rapport PaO2/FiO2 peu modifié

VA
QS
QT
Yoshida, Am J Respir Crit Care Med 1999
.
Baigorri, Crit Care Med 1999
Blanch, Intens Care Med 1997
22

• Définitions et généralités
• Lhypoxémie
• Lhypercapnie (induite par loxygène)
• Lhypertension artérielle pulmonaire
• La distension - physiopathologie
• La distension - traitement
• En pratique

23
5. La distension - physiopathologie
expiration
débit
CPT
volume
VR
inspiration
24
conséquences de lobstruction bronchique
5. La distension - physiopathologie
expiration
débit
CRF
volume
inspiration
25
conséquences de lobstruction bronchique
5. La distension - physiopathologie
expiration
débit
volume
inspiration
26

5. La distension - physiopathologie
conséquences de lobstruction bronchique
expiration
débit
volume
inspiration
27
dune anomalie expiratoire à une charge
inspiratoire (1)
un seuil inspiratoire
5. La distension
28
dune anomalie expiratoire à une charge
inspiratoire (2)
5. La distension
une charge télé-inspiratoire
29
dune anomalie expiratoire à une hypercapnie
5. La distension
source dhypercapnie
30
diminution de la compensation inspiratoire
5. La distension
source dhypercapnie
Similowski T, Contractile properties of the
human diaphragm during chronic hyperinflation. N
Engl J Med 1991
31
rôle pivot en déséquilibrant  charge et
 capacité 
5. La distension
faillite ventilatoire
32

• Définitions et généralités
• Lhypoxémie
• Lhypercapnie (induite par loxygène)
• Lhypertension artérielle pulmonaire
• La distension - physiopathologie
• La distension - traitement
• En pratique

33
Déterminants
6. La distension - traitement
34
Les bronchodilatateurs diminuent la distension
6. La distension - traitement
même si  non réversible  ! Étudier la CI !
Tantucci C Effect of salbutamol on dynamic
hyperinflation in COPD Eur Respir J 1998
35
réduire la distension améliore la compliance
6. La distension - traitement
36

6. La distension et bronchodilatateurs

Les bronchodilatateurs diminuent la distension
et donc

• amélioration de la dyspnée
• Ramirez-Venagas et al, Chest. 1997
• diminution du travail respiratoire
• Mancebo et al. Am Rev Respir Dis 1991
• amélioration de la performance diaphragmatique
• Hatipoglu et al., Am J Respir Crit Care Dis, 1999
• amélioration de lendurance à leffort
• 0Donnell et al. Am J Respir Crit Care Dis, 1999
• diminution des asynchronies patient-ventilateur
• diminution de linsevrabilité
• Cest très probable

37
Réduire la distension par des bronchodilatateurs
7. En pratique (1)

• Prescription très large
• Pas seulement en cas de notion dasthme associé
  ou de sibilants (mesure de la CI )
• Entre les séances de VNI
• Même (surtout) si patients intubés
• Pas de supériorité
• dun bronchodilatateur (ß2 mimétiques
  anticholinergiques)
• dun système d administration (aérosol,
  aérosol-doseur, héliox)

38
Préserver le capital musculaire
7. En pratique (2)

• PEP et AI
• Bronchodilatateurs (encore et toujours)
• Oxygénothérapie contrôlée
• Repos
• diminution de la charge métabolique
• diminution de la distension
• Corticothérapie
• non systématique !
• peu détudes, biais importants, critères peu
  pertinents
• faible durée, faible posologie

Recommandations de la SPLF Rev Mal Respir, 2003
39
A 42-year-old intravenous drug user was
transferred to the ward for noninvasive
respiratory support after discharge from the
intensive care unit, where she had been treated
for fungal pneumonia and septicemia. She had
alcoholic cirrhosis, chronic active hepatitis B,
and hepatitis C. She had a test negative for the
human immunodeficiency virus. She received oxygen
and nebulized albuterol (salbutamol) and
ipratropium bromide through a face mask that was
attached to a noninvasive bilevel
positive-airway-pressure (BiPAP) ventilator. She
was recovering well when her right pupil became
fixed and dilated. Examination of the cranial
nerves showed no other abnormalities. A computed
tomographic scan of her head, performed to search
for an intracranial cause of partial palsy of the
right third cranial nerve, was normal. The BiPAP
face mask was found to fit imperfectly and leak
slightly to the right. The anisocoria resolved
within 24 hours after the patient stopped
receiving ipratropium. If the conjunctiva is
exposed to ipratropium (an anticholinergic agent)
by means of metered-dose inhalers or nebulizers,
mydriasis as well as acute glaucoma may occur.
The New England Journal of Medicine , march 2006