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Anesth

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1 2% de femmes enceintes subissent une anesth sie pour chirurgie non obst tricale ... Prise de poids affectant tissus mous du cou. Modifications physiologiques: cons quences ... – PowerPoint PPT presentation

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Transcript and Presenter's Notes

Title: Anesth


1
Anesthésie de la femme enceinte
  • Anne Salengro
  • DAR Tenon

2
Introduction
  • 1 à 2 de femmes enceintes subissent une
    anesthésie pour chirurgie non obstétricale
  • Possible grossesse méconnue
  • Date des dernières règles
  • /- bHCG

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Introduction (2)
  • Prise en charge double
  • Patiente enceinte modifications
    physiologiques
  • Fœtus SFA par hypoxie
  • fausse couche ou
    accouchement prématuré
  • tératogénicité

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Types de chirurgie
  • Non obstétricale
  • Digestive appendicectomie, cholécystectomie
  • Gynécologiques kyste ovaire, torsion dannexes
  • Traumatismes
  • Neurochirurgie, chirurgie cardiaque
  • Obstétricale
  • Cerclage
  • IVG

5
Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (1)
  • Respiratoires
  • consommation dO2, VR, CRF
  • réserve en O2
  • Hypoxie plus rapide lors de lapnée
  • ventilation minute
  • hypocapnie de base

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Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (2)
  • Intubation
  • Taille des seins
  • Œdème laryngé
  • Prise de poids affectant tissus mous du cou

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Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (2)
  • Intubation
  • Taille des seins
  • Œdème laryngé
  • Prise de poids affectant tissus mous du cou
  • Intubation difficile x 8

8
Modifications physiologiquesconséquences sur
lanesthésie (3)
  • Digestif
  • tonus du sphincter inférieur de lœsophage
  • pression intra gastrique
  • ouverture de l angle de His
  • sécrétion de gastrine placentaire

9
Modifications physiologiquesconséquences sur
lanesthésie (3)
  • Digestif
  • tonus du sphincter inférieur de lœsophage
  • pression intra gastrique
  • ouverture de l angle de His
  • sécrétion de gastrine placentaire
  • Estomac plein

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Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (4)
  • Circulatoires
  • résistances vasculaires systémiques
    hypoTA lors 1re partie de
    grossesse
  • débit cardiaque par volume
    d éjection systolique et fréquence
    cardiaque

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Modifications physiologiquesconséquences sur
l anesthésie (5)
  • Circulation utérine
  • débit sanguin utérin 10 du débit cardiaque à
    terme
  • non autorégulée
  • sensible aux drogues vasoactives et à la PaCO2
  • syndrome de compression aorto cave débit
    sanguin utérin SFA

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Modifications physiologiquesconséquences sur
lanesthésie (6)
  • Hypercoagulabilité
  • Diminution de lactivité fibrinolytique
    plasmatique
  • Gène au retour veineux par lutérus gravide
  • Risque thromboembolique

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Risque foetal
  • Hypoxie liée à
  • hypoTA maternelle
  • hypocapnie maternelle
  • hypoxie maternelle
  • hypertonie utérine

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Risque foetal
  • Naissance prématurée
  • rôle de lanesthésie ?
  • indication de la chirurgie (sepsis)
  • localisation de la chirurgie ? Mazze,
    Am J Obstet Gynecol. Nov 1989

15
Risque foetal
  • Mazze
  • 5405 suédoises enceintes opérées de chirurgie non
    obstétricale entre 1973 et 1981 (rétrospectif)
  • augmentation denfants de bas poids de naissance
    par RCIU et prématurité (6.6 vs 3 )
  • augmentation de la mortalité néonatale précoce (6
    vs 3)
  • non liée à l AG
  • aucune chirurgie particulièrement incriminée
  • pas d anomalie congénitale liée à linhalation
    de N20 notamment lors du 1er trimestre

16
Risque foetal
  • Tératogénicité
  • effet tératogène chez l animal
  • protoxyde d azote (Mazze)
  • benzodiazépines (Koren N Engl J Med 1998 )
  • Halogénés
  • Propofol pas détude sur la tératogénicité
  • Aucune étude clinique chez l humain n a
    démontré d effet tératogène

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En pratique prémédication
  • chirurgie pdt grossesse source d angoisse pour
    la patiente
  • benzodiazépine, hydroxysine
  • anti-acide cimétidine 200mg citrate de Na0,3M
    (TagametR effervescent) avant l induction, à
    partir de 12 SA

18
En pratique induction
  • Installation en DD, avec inclinaison en DLG de
    15
  • Pré oxygénation pendant 3 à 5 min
  • 4 inspirations profondes moins efficace
  • à réserver à l urgence extrême
  • Nimmagadda Anesth Analg 2001

19
En pratique induction
  • Pento
  • nécessité de doses moindres ( 5 mg/kg) en début
    de grossesse
  • ( 18 liée à l hypoalbuminémie?)
  • Propofol
  • pas dAMM
  • nombreuses études concernant la césarienne
    absence de retentissement fœtal particulier
  • pas détude sur la tératogénicité au 1er
    trimestre

20
En pratique induction
  • Succinylcholine 1,5mg/kg
  • Manœuvre de Sellick
  • IOT avec sonde de calibre moindre ( 6,5 ou 7 )
  • Matériel d intubation difficile à proximité
  • Aspiration à portée de main

21
En pratique entretien
  • Morphiniques
  • sufentanil, remifentanil
  • Halogénés
  • MAC de l isoflurane, enflurane et
    halothane en début de grossesse
  • effet tocolytique

22
En pratique entretien
  • Curares
  • monitorage
  • acétylcholine stimule le tonus utérin décurarisa
    tion titrée (monitorage)

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En pratique post op
  • Analgésie
  • Paracetamol
  • AINS CI au 3trimestre (canal artériel, HTAP, I
    Rénale)
  • Morphine
  • Néfopam études cliniques insuffisantes
  • Tramadol études cliniques insuffisantes
  • Anesthésiques locaux
  • Prophylaxie thromboembolique (HBPM)

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Anesthésie Loco-Régionale
  • A privilégier
  • sensibilité aux anesthésiques locaux
  • blocs centraux
  • remplissage vasculaire avec cristalloïdes
  • prévention du syndrome aorto cave DLG de
    15
  • drogues vasoactives (éphédrine,
    phényléphrine) Anna Lee, Anesth Analg
    2002

25
Ephédrine versus Phényléphrine
26
Surveillance foetale
  • A partir de 24 SA
  • Si chirurgie mineure RCF préop et postop
  • Si chirurgie majeure, enregistrement RCF perop
  • Si impossible, échographie transvaginale
  • Prise en charge multidisciplinaire
  • analyse du tracé
  • traitement de la MAP

27
Coeliochirurgie
  • Longtemps considérée comme CI car
  • pression intra abdo débit cardiaque
    débit sanguin utérin
  • pression artérielle par des résistances
    vasculaires
  • acidose respiratoire liée au CO2 chez l animal
  • difficultés techniques liées à l utérus gravide

28
Coeliochirurgie
  • Steinbrook, Anesth Analg 2001

29
Coeliochirurgie
  • Reedy, Am J Obstet Gynecol 1997
  • comparaison de 2181 laparoscopies vs 1522
    laparotomies entre 4 et 20SA (de 1973 à 1993)
  • pas de différence entre les 2 groupes concernant
    les poids de naissance, les RCIU, la prématurité
    ( augmentés / population générale)
  • pas d augmentation des malformations

30
Coeliochirurgie
  • Avantages
  • petites incisions mobilisation précoce
    diminution du risque thromboembolique
  • reprise du transit plus rapide
  • diminution des adhésions post op et des
    occlusions
  • durée moindre d hospitalisation

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Coeliochirurgie conclusion
  • Meilleure période 2è trimestre (lt30SA)
  • Pression d insufflation lt 15mmHg
  • Ventilation maternelle adaptée
  • Surveillance fœtale par échographie transvaginale
  • Conversion rapide si difficulté per op
  • Praticien entraîné

32
Chirurgie obstétricale
  • Cerclage
  • Début 2è trimestre estomac plein
  • ALR (rachi)
  • IVG tardive ( 14 SA)
  • estomac plein ?
  • Pas de prise en charge foetale

33
GEU
  • Coelioscopie
  • Pas de prise en charge fœtale
  • Rompue urgence vitale
  • estomac plein
  • hémodynamique instable ( Etomidate)
  • troubles de coagulation ( CIVD)
  • CTS prévenu
  • Non rompue
  • estomac plein car douleur
  • Prévention allo immunisation anti D

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Interruption thérapeutique de grossesse
  • Consultation danesthésie 48h avant en un lieu
    différent des cs dobstétrique
  • ITG pour cause maternelle ( cardiopathie
    grave, Hellp syndrome précoce) cause foetale
  • Proposer analgésie
  • Présenter péridurale ( si absence de CI)
  • Proposer sédation pour le foeticide
  • Proposer sédation ou anesthésie générale pour
    lexpulsion
  • Informer des risques de lAG

35
Interruption thérapeutique de grossesse
  • gt 14SA expulsion en salle de travail
  • Péridurale en place avant tout geste foetal ( si
    nécessaire) ou avant début du travail
  • Ne pas hésiter à injecter des benzodiazépines
    (surveiller sédation et FR)
  • Si CI à APD, proposer PCA sufentanil
  • Si AG à lexpulsion, IOT en séquence rapide

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Conclusion (1)
  • Plusieurs problèmes
  • Estomac plein
  • Intubation difficile
  • Hypoxie plus fréquente
  • Hypotension délétère
  • Risque daccouchement prématuré
  • Mais
  • Pas de risque tératogène concernant les drogues
    anesthésiques employées ponctuellement

37
Conclusion (2)
  • PréO2 pdt gt 3min ( si possible)
  • IOT en séquence rapide
  • Maintien de lhémodynamique
  • Eviter lhypoventilation
  • Préférer lALR
  • Prise en charge multidisciplinaire

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Cas clinique
  • Patiente de 30 ans, enceinte de 37SA
  • Abcès de la marge anale
  • A jeun depuis la veille
  • CAT ?

39
  • Prise en charge multidisciplinaire obstétricien
    sur place, monitorage des CU et du RCF en per op.
  • Estomac plein
  • Rachianesthésie
  • Bupivacaïne (10mg)
  • Sufentanil (5µg)
  • Morphine (100µg)
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