Title: Anesth
1Anesthésie de la femme enceinte
2Introduction
- 1 à 2 de femmes enceintes subissent une
anesthésie pour chirurgie non obstétricale - Possible grossesse méconnue
- Date des dernières règles
- /- bHCG
3Introduction (2)
- Prise en charge double
- Patiente enceinte modifications
physiologiques - Fœtus SFA par hypoxie
- fausse couche ou
accouchement prématuré - tératogénicité
4Types de chirurgie
- Non obstétricale
- Digestive appendicectomie, cholécystectomie
- Gynécologiques kyste ovaire, torsion dannexes
- Traumatismes
- Neurochirurgie, chirurgie cardiaque
- Obstétricale
- Cerclage
- IVG
5Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (1)
- Respiratoires
- consommation dO2, VR, CRF
- réserve en O2
- Hypoxie plus rapide lors de lapnée
- ventilation minute
- hypocapnie de base
6Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (2)
- Intubation
- Taille des seins
- Œdème laryngé
- Prise de poids affectant tissus mous du cou
7Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (2)
- Intubation
- Taille des seins
- Œdème laryngé
- Prise de poids affectant tissus mous du cou
- Intubation difficile x 8
8Modifications physiologiquesconséquences sur
lanesthésie (3)
- Digestif
- tonus du sphincter inférieur de lœsophage
- pression intra gastrique
- ouverture de l angle de His
- sécrétion de gastrine placentaire
9Modifications physiologiquesconséquences sur
lanesthésie (3)
- Digestif
- tonus du sphincter inférieur de lœsophage
- pression intra gastrique
- ouverture de l angle de His
- sécrétion de gastrine placentaire
- Estomac plein
10Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (4)
- Circulatoires
- résistances vasculaires systémiques
hypoTA lors 1re partie de
grossesse - débit cardiaque par volume
d éjection systolique et fréquence
cardiaque
11Modifications physiologiquesconséquences sur
l anesthésie (5)
- Circulation utérine
- débit sanguin utérin 10 du débit cardiaque à
terme - non autorégulée
- sensible aux drogues vasoactives et à la PaCO2
- syndrome de compression aorto cave débit
sanguin utérin SFA
12Modifications physiologiquesconséquences sur
lanesthésie (6)
- Hypercoagulabilité
- Diminution de lactivité fibrinolytique
plasmatique - Gène au retour veineux par lutérus gravide
- Risque thromboembolique
13Risque foetal
- Hypoxie liée à
- hypoTA maternelle
- hypocapnie maternelle
- hypoxie maternelle
- hypertonie utérine
14Risque foetal
- Naissance prématurée
- rôle de lanesthésie ?
- indication de la chirurgie (sepsis)
- localisation de la chirurgie ? Mazze,
Am J Obstet Gynecol. Nov 1989
15Risque foetal
- Mazze
- 5405 suédoises enceintes opérées de chirurgie non
obstétricale entre 1973 et 1981 (rétrospectif) - augmentation denfants de bas poids de naissance
par RCIU et prématurité (6.6 vs 3 ) - augmentation de la mortalité néonatale précoce (6
vs 3) - non liée à l AG
- aucune chirurgie particulièrement incriminée
- pas d anomalie congénitale liée à linhalation
de N20 notamment lors du 1er trimestre
16Risque foetal
- Tératogénicité
- effet tératogène chez l animal
- protoxyde d azote (Mazze)
- benzodiazépines (Koren N Engl J Med 1998 )
- Halogénés
- Propofol pas détude sur la tératogénicité
- Aucune étude clinique chez l humain n a
démontré d effet tératogène
17En pratique prémédication
- chirurgie pdt grossesse source d angoisse pour
la patiente - benzodiazépine, hydroxysine
- anti-acide cimétidine 200mg citrate de Na0,3M
(TagametR effervescent) avant l induction, à
partir de 12 SA
18En pratique induction
- Installation en DD, avec inclinaison en DLG de
15 - Pré oxygénation pendant 3 à 5 min
- 4 inspirations profondes moins efficace
- à réserver à l urgence extrême
- Nimmagadda Anesth Analg 2001
19En pratique induction
- Pento
- nécessité de doses moindres ( 5 mg/kg) en début
de grossesse - ( 18 liée à l hypoalbuminémie?)
- Propofol
- pas dAMM
- nombreuses études concernant la césarienne
absence de retentissement fœtal particulier - pas détude sur la tératogénicité au 1er
trimestre -
20En pratique induction
- Succinylcholine 1,5mg/kg
- Manœuvre de Sellick
- IOT avec sonde de calibre moindre ( 6,5 ou 7 )
- Matériel d intubation difficile à proximité
- Aspiration à portée de main
21En pratique entretien
- Morphiniques
- sufentanil, remifentanil
- Halogénés
- MAC de l isoflurane, enflurane et
halothane en début de grossesse - effet tocolytique
22En pratique entretien
- Curares
- monitorage
- acétylcholine stimule le tonus utérin décurarisa
tion titrée (monitorage)
23En pratique post op
- Analgésie
- Paracetamol
- AINS CI au 3trimestre (canal artériel, HTAP, I
Rénale) - Morphine
- Néfopam études cliniques insuffisantes
- Tramadol études cliniques insuffisantes
- Anesthésiques locaux
- Prophylaxie thromboembolique (HBPM)
24Anesthésie Loco-Régionale
- A privilégier
- sensibilité aux anesthésiques locaux
- blocs centraux
- remplissage vasculaire avec cristalloïdes
- prévention du syndrome aorto cave DLG de
15 - drogues vasoactives (éphédrine,
phényléphrine) Anna Lee, Anesth Analg
2002
25Ephédrine versus Phényléphrine
26Surveillance foetale
- A partir de 24 SA
- Si chirurgie mineure RCF préop et postop
- Si chirurgie majeure, enregistrement RCF perop
- Si impossible, échographie transvaginale
- Prise en charge multidisciplinaire
- analyse du tracé
- traitement de la MAP
27Coeliochirurgie
- Longtemps considérée comme CI car
- pression intra abdo débit cardiaque
débit sanguin utérin - pression artérielle par des résistances
vasculaires - acidose respiratoire liée au CO2 chez l animal
- difficultés techniques liées à l utérus gravide
28Coeliochirurgie
- Steinbrook, Anesth Analg 2001
29Coeliochirurgie
- Reedy, Am J Obstet Gynecol 1997
- comparaison de 2181 laparoscopies vs 1522
laparotomies entre 4 et 20SA (de 1973 à 1993) - pas de différence entre les 2 groupes concernant
les poids de naissance, les RCIU, la prématurité
( augmentés / population générale) - pas d augmentation des malformations
30Coeliochirurgie
- Avantages
- petites incisions mobilisation précoce
diminution du risque thromboembolique - reprise du transit plus rapide
- diminution des adhésions post op et des
occlusions - durée moindre d hospitalisation
31Coeliochirurgie conclusion
- Meilleure période 2è trimestre (lt30SA)
- Pression d insufflation lt 15mmHg
- Ventilation maternelle adaptée
- Surveillance fœtale par échographie transvaginale
- Conversion rapide si difficulté per op
- Praticien entraîné
32Chirurgie obstétricale
- Cerclage
- Début 2è trimestre estomac plein
- ALR (rachi)
- IVG tardive ( 14 SA)
- estomac plein ?
- Pas de prise en charge foetale
33GEU
- Coelioscopie
- Pas de prise en charge fœtale
- Rompue urgence vitale
- estomac plein
- hémodynamique instable ( Etomidate)
- troubles de coagulation ( CIVD)
- CTS prévenu
- Non rompue
- estomac plein car douleur
- Prévention allo immunisation anti D
-
34Interruption thérapeutique de grossesse
- Consultation danesthésie 48h avant en un lieu
différent des cs dobstétrique - ITG pour cause maternelle ( cardiopathie
grave, Hellp syndrome précoce) cause foetale - Proposer analgésie
- Présenter péridurale ( si absence de CI)
- Proposer sédation pour le foeticide
- Proposer sédation ou anesthésie générale pour
lexpulsion - Informer des risques de lAG
35Interruption thérapeutique de grossesse
- gt 14SA expulsion en salle de travail
- Péridurale en place avant tout geste foetal ( si
nécessaire) ou avant début du travail - Ne pas hésiter à injecter des benzodiazépines
(surveiller sédation et FR) - Si CI à APD, proposer PCA sufentanil
- Si AG à lexpulsion, IOT en séquence rapide
36Conclusion (1)
- Plusieurs problèmes
- Estomac plein
- Intubation difficile
- Hypoxie plus fréquente
- Hypotension délétère
- Risque daccouchement prématuré
- Mais
- Pas de risque tératogène concernant les drogues
anesthésiques employées ponctuellement
37Conclusion (2)
- PréO2 pdt gt 3min ( si possible)
- IOT en séquence rapide
- Maintien de lhémodynamique
- Eviter lhypoventilation
- Préférer lALR
- Prise en charge multidisciplinaire
38Cas clinique
- Patiente de 30 ans, enceinte de 37SA
- Abcès de la marge anale
- A jeun depuis la veille
- CAT ?
39- Prise en charge multidisciplinaire obstétricien
sur place, monitorage des CU et du RCF en per op. - Estomac plein
- Rachianesthésie
- Bupivacaïne (10mg)
- Sufentanil (5µg)
- Morphine (100µg)