Anesth

1
Anesthésie pour estomac plein

• Benoît Plaud
• Caen

2
Une nuit, en France

• A 22h, patient pris en charge au bloc des
  urgences pour réduction de luxation dépaule
• Evaluation
• Pas dATCD médicaux, pas dallergie connue, pas
  de traitement en cours
• Dernier repas à midi, non fumeur
• 70 kg, 1,69 m
• Patient algique (EVA10)
• PA 136/79mmHg, FC 68bpm, SpO2 99, FR
  20/mn
• Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité
• Pas de critère dintubation difficile
• ASA 1

3
Protocole danesthésie

• Scope PNI - SpO2
• Pré oxygénation
• 200 mg propofol
• Perte de conscience et apnée
• Réduction de la luxation
• Reprise de la VS toux
• Vomissement
• Désaturation à 70

4
Suites opératoires

• A 23h30, extubation
• SpO2 gt 95 sous O2 10L/min
• toux productive et douleur oropharyngée
• Sortie de SSPI à 2h30
• Le patient dit avoir bu du jus dorange dans la
  soirée
• Le lendemain
• toux irritative persistante, t 37,3C, sevrage
  O2

5
Morale du CC

• Acte chirurgical douloureux dans contexte
  durgence
• induction à séquence rapide
• Sellick - thiopental - sux - IOT systématique
• Suivez les recommandations

6
Lestomac plein conférence de
consensus  indications de la curarisation en
anesthésie. 

• Le référentiel Sfar-Has "la curarisation
  est-elle indiquée pour faciliter lintubation
  trachéale chez les patients à lestomac plein ?"
• Induction en séquence rapide hypnotique
  suxaméthonium (C)
• Aucune étude na montré la supériorité dun autre
  hypnotique par rapport au thiopental.
• Aucune étude ne permet de recommander
  lintubation sans curare dans cette situation.

Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Réanim
200019337-472
7

• Quels sont les patients à risquedestomac plein
  ?
• Ou
• Quelles sont les situations cliniques où
  linduction en séquence rapide est requise ?

8
En théorie

• Risque destomac plein
• volume gastrique résiduel gt 0,4 mL/kg
• pH du liquide gastrique lt 2,5
• Flou clinique

NG A. Anesth Analg 200193494-513
9
En pratique erreur de jugement dans 40 des cas
dinhalation
133 inhalations 10 principaux facteurs n () 133 inhalations 10 principaux facteurs n () 133 inhalations 10 principaux facteurs n () 133 inhalations 10 principaux facteurs n ()
Urgence 31 (23) Trendelenburg 8 (6)
Anesthésie trop légère 18 (14) V masque prolongée 8 (6)
Pathologies abdominales 17 (13) RGO 7 (5)
Obésité 15 (11) Hernie hiatale 6 (5)
Morphiniques avant linduction 13 (10) Autres 31
Troubles de conscience 10 (8)
Kluger et coll. Anaesthesia 19995419-26
10
Mais aussi

• Diabétique (gastroparésie)
• Stress / ? douloureux intense
• Grossesse (14 SA)
• Pathologie œsophagienne (K, diverticule)
• et. anneau gastrique

Kocian et coll. Anesth Analg 20051001856-7
11
Circonstance de survenue
133 inhalations
Nombre de cas
Kluger et coll. Anaesthesia 19995419-26
12
Abord VAS au moment de linhalation

• Masque facial
• 91/133
• Masque laryngé
• 27/133
• IOT en place
• 8/133
• Non précisé
• 7/133
• Kluger et coll. Anaesthesia 19995419-26
• CI du masque laryngé (même le proseal?)
• Asai et coll. Br J Anaesth 200493497-500

13
Inhalation ce nest pas que lurgence
Classe ASA Programmée Urgence Valeur de P
I 1 / 9 229 1 / 2 949 0,319
II 1 / 7 494 1 / 1 679 0,043
III 1 / 2 397 1 / 552 lt 0,001
IV et V 1 / 1 401 1 / 343 0,066
Total 1 / 3 886 1 / 895 lt 0,001
Warner et coll. Anesthesiology 19937856-62
14
Enquête "mortalité" Sfar Inserm linduction
en séquence rapide

• Labsence de séquence dinduction rapide est
  fréquente dans les cas analysés.
• En matière dinduction la technique dAG chez les
  personnes suspectes docclusion est inappropriée
• Intubation sans curare
• Doses élevées dagents anesthésiques
• Intubation avec un curare non dépolarisant
• Conséquences
• Inhalation
• Collapsus

Lienhart et coll. Anesthesiology 2006105
(décembre)
15
Inhalation bronchique et mortalité

• Inhalation ? décès
• Warner et coll. Anesthesiology 19937856-62
• 3/66 ? 5
• Kluger et coll. Anaesthesia 19995419-26
• 5/133 ? 4

16
La séquence dinduction rapide
Thiopental
Laryngoscopie
Intubation
Suxi
Ballonnet gonflé
Perte de conscience
3 capnogrammes
Pré O2 (3 min) FeO2 gt 85
T0
T0 30 sec
T0 90 sec
T0 150 sec
10 N
30 N
Manœuvre de Sellick
17
Avant linduction vacuité gastrique

• Plus lestomac est vide, plus le volume du
  liquide inhalé sera faible.
• Technique
• Vidange gastrique sonde à double lumière
• Accélérateur transit métoclopramide (non),
  érythromycine (?)
• Ne pas oublier neutralisation
• Citrate sodium 0,3 molaire (15 ml)
• Cimétidine (200 mg) citrate de sodium
• délai daction 10 minutes
• durée daction 2-3 heures

18
Induction anesthésique

• Préalable
• évaluation clinique, critères dintubation
  difficile
• bilan biologique et réanimation initiale
• anti-acide
• vacuité gastrique
• Privilégier ALR
• chirurgie orthopédique périphérique
• OPH
• césarienne
• AG pour le reste

19
Induction en séquence rapide standardisée la
pré oxygénation
Thiopental
Laryngoscopie
Intubation
Succi
Ballonnet gonflé
Perte de conscience
3 capnogrammes
Pré O2 (3 min) FeO2 gt 85
T0
T0 30 sec
T0 90 sec
T0 150 sec
10 N
30 N
Manœuvre de Sellick
20
Induction en séquence rapide standardisée la
manœuvre de Sellick
Thiopental
Laryngoscopie
Intubation
Succi
Ballonnet gonflé
Perte de conscience
3 capnogrammes
Pré O2 (3 min) FeO2 gt 85
T0
T0 30 sec
T0 90 sec
T0 150 sec
10 N
30 N
Manœuvre de Sellick
21
Induction en séquence rapide standardisée
Hypnotique (morphinique ?)
Thiopental
Laryngoscopie
Intubation
Succi
Ballonnet gonflé
Perte de conscience
3 capnogrammes
Pré O2 (3 min) FeO2 gt 85
T0
T0 30 sec
T0 90 sec
T0 150 sec
10 N
30 N
Manœuvre de Sellick
22
Induction en séquence rapide standardisée
suxaméthonium
Thiopental
Laryngoscopie
Intubation
Succi
Ballonnet gonflé
Perte de conscience
3 capnogrammes
Pré O2 (3 min) FeO2 gt 85
T0
T0 30 sec
T0 90 sec
T0 150 sec
10 N
30 N
Manœuvre de Sellick
23
Induction en séquence rapide standardisée
intubation
Thiopental
Laryngoscopie
Intubation
Succi
Ballonnet gonflé
Perte de conscience
3 capnogrammes
Pré O2 (3 min) FeO2 gt 85
T0
T0 30 sec
T0 90 sec
T0 150 sec
10 N
30 N
Manœuvre de Sellick
24
Pré oxygénation stock dO2 et épuisement des
réserves en O2
FiO2 0,21 FiO2 1,0
Réserves (mL) 1425 3699
VO2 300 mL/min 3 09 8 08
VO2 150 mL/min 6 16 16 16
Phase 1
25
La pré oxygénation
Total
CRF
Sang
Tissu
Campbell et coll. Br J Anaesth 1994723-4
Phase 1
26
Pré oxygénation en pratique

• Ventilation spontanée 3 min, FiO2 1,0
• Hamilton et coll. Anesthesiology 195516861-7
• Circuit machine (pas accessoire), étanche
• Monitorage
• FteCO2 (étanchéité)
• FteO2 (gt90)
• Vt

Phase 1
Bourgain et coll. Ann Fr Anesth Réanim
20032241s-52s
27
Pré oxygénation technique
Délai de désaturation (s) Délai de désaturation (s)
SaO2 mini () 4 CV VS (3 min)
Gambee et coll. Anesth Analg 1987 90 408 ? 108 534 ? 60
Baraka et coll. Anesthesiology 1999 95 167 ? 23 224 ? 46
Valentine et coll. Anesth Analg 1990 90 212 ? 92 406 ? 75
Mc Carthy et coll. Anaesthesia 1991 93 222 ? 96 324 ? 102
Le délai de désaturation (en apnée) est toujours
plus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV
Phase 1
28
Pré oxygénation adjuvants

• Proclive versus décubitus dorsal
• Avec ou sans PEP
• VS avec ou sans AI
• En cours dévaluation mais des 1ers résultats
  semblent bénéfiques

Phase 1
29
La Manœuvre de Sellick

• But
• prévenir linhalation du contenu gastrique lors
  de linduction en augmentant la pression du
  sphincter supérieur de lœsophage
• Limite
• Pas détude clinique solide démontrant son
  efficacité

Phase 2
30
La Manœuvre de Sellick

• Où
• En avant cartilage cricoïde
• En regard corps vertébral de C6
• Comment
• Main dominante
• Pouce et majeur fixent le cartilage sur la ligne
  médiane
• Index exerce une pression perpendiculaire à laxe
  du rachis
• 2ème main sous le rachis (?)
• Quand
• Début avant linduction
• Fin après lintubation en place et ballonnet
  gonflé
• Combien

Phase 2
31
La Manœuvre de Sellick quelle pression
appliquée ?

• Objectif
• PIG ? 25 mmHg (fasciculations, travail
  obstétrical)
• Avant la perte de conscience
• PC 10 Newtons
• gt 20 newtons
• Douleur, réflexe de toux, régurgitation
• Dès la perte de conscience
• PC 30 Newtons
• gt 40 newtons
• obstruction VAS, ? difficulté dintubation,
  fracture cartilage cricoïde
• Cest quoi 10 et 30 newtons ?

32
Manœuvre de Sellick Simulateur

• Seringue de 50 mL obturée, remplie dair
• Disponible dans chaque salle dopération
• 10 N repère 40 mL
• 30 N repère 33 mL

Phase 2
Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 200014443-7
33
La Manœuvre de Sellick

• La manœuvre de Sellick (pression cricoïdienne)
  naugmente pas le taux déchec dintubation.
• Etude double insu, tirage au sort

Turgeon et coll. Anesthesiology 2005102315-9
Phase 2
34
La Manœuvre de Sellick

• Contre-indications
• Traumatisme laryngé
• Traumatisme rachis cervical
• Vomissements actifs
• Corps étranger VAS
• Trachéostomie
• Diverticule pharyngé

Phase 2
35
La Manœuvre de Sellick

• Que faire de la PC en cas de difficulté non
  prévue dintubation ?
• Principe maintenir la PC tant que le patient
  nest pas intubé
• Mobilisation du larynx
• Ventilation au masque si désaturation
• La PC réduit le risque dinsufflation gastrique
• Par contre si ventilation difficile au masque
  relâcher alors la P.C.

? ce qui prime cest loxygénation
Phase 2
36
Quel agent dinduction ?

• Délai dinstallation court (lt 45 s)
• Étomidate, kétamine, propofol, thiopental
• Benzodiazépine NON
• Si hémodynamique instable
• Étomidate (0,3 mg/kg)
• Kétamine (2 3 mg/kg)

Phase 3
37
Morphinique avant lintubation ?

• Contre
• Effet émétisant, ? fréquence des vomissements
• ? de la durée dapnée
• Kluger et coll. Anaesthesia 19995419-26
• Pour
• ? de la réponse hémodynamique à lintubation
• Eclampsie
• HTIC
• ? de la qualité des conditions dintubation
• Spaar et coll. Acta Anaesthesiol Scand
  1997411300-7
• Spaar et coll. Br J Anaest 199677339-42

Phase 3
38
Durée dapnée
m ET
McNeil et coll. Br J Anaesth 200085623-5
Phase 3
39
Quel curare ?

• Un délai daction court (lt 60 s)
• Dexcellentes ou de bonnes conditions
  dintubation dans 100 des cas
• Une durée daction brève (reprise VS)
• suxaméthonium

Phase 4
40
CI absolues au suxaméthonium

• Antécédent personnel ou familial dHM
• Fragilité musculaire myopathie, myotonie
  (rhabdomyolyse)
• Hyperkaliémie ou situations à risque
  dhyperkaliémie (dérégulation haute)
• Brûlures étendues
• Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( gt 48 h )
• Allergie documentée au suxaméthonium
• Déficit en pseudocholinestérases

Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 200221247-8
Phase 4
41
Les alternatives au suxaméthonium

• ? la dose initiale de curare non dépolarisant
• La dose damorce ou "priming dose" 
• Le rocuronium
• Lintubation sans curare
• Sans objet dans ce contexte

Phase 4
42
1. ? La dose de CND
Rocuronium Rocuronium Sux.
Dose (mg/kg) 0,9 1,2 1,0
Durée daction (min) 53 21 73 32 9 2
Extrêmes (min) 25 - 88 38 - 150 5 - 14
Durée d'action récupération de 25 de la force musculaire initiale Durée d'action récupération de 25 de la force musculaire initiale Durée d'action récupération de 25 de la force musculaire initiale Durée d'action récupération de 25 de la force musculaire initiale
Magorian et coll. Anesthesiology 199379913-8
Phase 4
43
2. Le rocuronium

• Conditions dintubation comparables si rocuronium
  1 mg/kg
• Mais
• Durée daction clinique gt 50 min
• dintubation difficile ? dans lurgence
• Pas dAMM sauf CI absolue au suxaméthonium

Phase 4
44
 Dont be afraid of suxamethonium 
Phase 4
45
Contrôle VAS

• Elément clé dans la prévention de linhalation
  bronchique
• IOT
• Et si intubation difficile ?
• Prévue
• algorithme SFAR (actualisation 2006)
• fibroscopie vigile
• AL larynx ? réflexes de déglutition
• non prévue
• mandrin long (type Mc Intosh)
• Ventilation au masque facial ou laryngé en PP
  (avec PC)
• ML Fastrack?

 On ne meurt par forcément dune inhalation,
mais assurément dune hypoxémie ! 
Phase 5
46
Extubation

• Au réveil complet
• Après décurarisation (Td4 gt 90)
• retour réflexes de déglutition
• protection des VAS

47
Réveil risque dinhalation
Risque global 67 / 215 488 ou 1 / 3 216
Inhalation (n)
Warner et coll. Anesthesiology 19937856-62
48
Conclusion Résumé
Thiopental
Laryngoscopie
Intubation
Succi
Ballonnet gonflé
Perte de conscience
3 capnogrammes
Pré O2 (3 min) FeO2 gt 85
T0
T0 30 sec
T0 90 sec
T0 150 sec
10 N
30 N
Manœuvre de Sellick