JL Descotes Service de chirurgie

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JL DescotesService de chirurgie urologiqueCHU
de Grenoble
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Mr Gue.

• 33 ans
• AVP, en scooter renversé par une voiture qui
  vient de la gauche et qu il n a pas vu
• Service d urgence
• Fracture K9, K12 gauche
• Hématurie macroscopique
• Mutation au CHU

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Examen clinique

• Chute tensionnelle 140 ----gt 90
• Paleur, sueurs,
• Anxieux
• Ventre tendu , défense Fosse lombaire G
• Quel Bilan radiologique demandez vous ??

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Bilan en urgence

• 1 TDM abdominale
• 2 Echo abdominale
• 3 Uro TDM
• 4 Body scan
• 5 Artériographie

Consensus niveau 3 Le scanner est lexamen
de Référence si le patient est stable Clichés
sans injection, Temps artériel et cliché à 20 mn
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Uro TDM
Analysez le scanner
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CAT ?

• 1 Laparotomie en urgence
• 2 Artériographie complémentaire
• 3 Surveillance aux soins intensifs
• 4 Mutation en urologie

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Amélioration clinique À J6 RAU sur caillots

• Mise en place SAD
• 1/2 heure après vous êtes rappelé
• Douleurs hypogastriques
• Globe
• CAT ?

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CAT devant caillotage vésical ?

• 1 TDM en urgence
• 2 Echo en urgence
• 3 Laparotomie en urgence
• 4 Cystoscopie au bloc

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6 heures après décaillotage au bloc , Tableau
identique CAT ?
Le taux de succès de lembolisation Varie entre
70 et 80 (4) Lartériographie est très utile
dans les Plaies par arme blanche (2)

• Même tableau clinique
• CAT ??

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Après une nouvelle amélioration clinique, nous
sommes à J12 avec ce contrôle . CAT?

• Biologie
• Amylases
• TGO
• TGP
• Radiologie TDM

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UIV 1 mois plus tard
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Les messages de ce cas clinique

• Mécanismes des traumatismes du rein
• TDM examen de référence 
• Place de la surveillance
• Place de la chirurgie

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(No Transcript)
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Traumatismes du rein

• Introduction
• Traitements conservateurs
• Diminution des indications chirurgicales
• Traumatismes ouverts / fermés
• 10 versus 90

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Vos Objectifs . À la fin du cours

• Connaître la prise en charge initiale aux
  urgences dun traumatisme abdominal
• Stratégie des examens paracliniques dans un
  trauma du rein isolé
• Principaux gestes chirurgicaux effectués

Et bien sûr . Connaître lanatomie et les
mécanismes de ces traumatismes
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I Rappel anatomique
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(No Transcript)
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Vue antérieure
4 segments antérieurs Apical, Supérieur, Moyen,
Inférieur Division Postérieure gtgt Rétropyelique
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Vue postérieure
Vascularisation des 2/ 3 postérieurs du rein 3
branches, Sup, moy et groupe terminal
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Vascularisation terminale des artères multiples
Branche antérieure (bleue) et postérieure du
segment inf (rouge)
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(No Transcript)
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II Rappel des mécanismes des lésions rénales

• Choc direct
• Fracture de côtes
• Fracture de L1
• Mécanismes de décélération
• Etirement
• Hyperextension

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III Gravité des lésions rénales 2 facteurs
1 Atteinte de la voie excrétrice
2 Dévascularisation du parenchyme
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STADES DE CHATELAIN
STADE II
STADE I
STADE IV
STADE III
LESIONS VASCULAIRES
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Classsification américaine , Mc Aninch
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Les ruptures dites  sèches  de l artère
rénale sont exeptionnelles
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IV Quelle prise en charge en urgence ?3 tableaux
cliniques

• Hématurie
• Macro
• Micro
• Traumatisme Isolé
• Poly traumatisme

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Bilan clinique

• Signes de Choc ?
• Ecchymose du flanc?
• Abdomen
• Défense ? Contracture ? Lésions associées
• Thorax Epanchement ?
• TCPC ?

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• PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL /-THORACIQUE

• ETAT HEMODYNAMIQUE

• Satisfaisant

• Préoccupant

• Déchocage
• ou - bloc

• Urgences chirurgicales

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PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE

• Déchocage / U.S. intensifs

Choc Hémorragique Majeur

• Amélioration

Bilan
BLOC
URO
REA
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(No Transcript)
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Quel bilan radiologique ?

• Echo abdominale
• TDM
• Angiographie
• UIV
• UPR

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EXAMENS EN URGENCE

• RADIOLOGIQUES

• Demblée Echo / AUSP / Radio Pulmonaire

• Selon la Clinique

• TDM

• UIV

• (Artério)

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Quand demander un bilan radio / TDM ?

• Traumatisme ouvert
• Chez lenfant
• Traumatisme sévère (décélération)
• Chez ladulte
• Hématurie macro
• Hématurie micro choc (TA lt 90)

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Le scanner examen de référence

• Hématome
• Volume
• Brèches parenchyme
• Fragments dévitalisés (3D)
• Extravasation
• Rein controlatéral
• Cliché dUIV post injection
• Lésions associées

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Scanner versus EchoUIV

• Scanner
• Rapide
• Précis
• Non invasif
• Complet
• Echo doppler
• Radiologue dépendant
• Plus rapide , fait au déchocage
• UIV Moins performante dans lévaluation du
  parenchyme (tomos)
• IRM Allergie à l iode, Insuffisance rénale

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(No Transcript)
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LESIONS PARENCHYMATEUSES
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Scanner en 3 D
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TDM injectée
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Reconstructions Frontales Vascularisation et
segments ischémiés
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TDM Extravasation ou Lésion vasculaire?
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Stade 2
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TDM thorax
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Cliché d UIV , 10 minutes après injection
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Place de lartériographie

• Bilan lésionnel, rarement
• Rein muet en TDM
• Si chirurgie programmée
• En vue d un geste radiologique
• Malade Instable ou  limite 
• Embolisation

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Thromboses artérielles
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Artériographie
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Evaluation de la voie excrétrice

• TDM
• Initiale
• UIV
• UPR
• Mauvais staging initial
• Fièvre persistante
• Néphostomie percutanée

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V CAT ?? Qui opérer indications formelles et
relatives ?

• Formelles
• Hématome expansif
• Hématome pulsatile
• Relatives
• Extravasation
• Fragments exclus
• Lésions artérielles
• Doute sur le staging

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Abord vasculaire en urgence Technique
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Principes chirurgicaux
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Bonne Exposition de la Région Traumatisée
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• Inspection
• Contrôle du pédicule vasculaire
• Contrôle de la voie excrétrice

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Fracture médiorénale
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Néphrectomie polaire
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Néphrectomie partielle
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Filet vicryl
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NEPHRECTOMIE Réparation difficile
Importance des lésions ischémiques
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Si lésions trop importantesNéphrectomie
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Néphrectomie
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Différents drainages des lésions de la voie
excrétrice
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Conclusions

• Attitude de plus en plus conservatrice, et
  attentiste
• Prise en charge urologique précoce
• Synchronisation des examens avec les autres
  équipes
• Suivi à long terme des patients
• Valeur fonctionnelle des reins
• Séquelles (HTA, ??)